儿童-青少年-老年的抑郁的治疗

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1、儿 童 青 少 年 女 性 老 年 期 儿 童 青 少 年 抑 郁 障 碍 青 少 年 抑 郁 症 发 病 率 近 年 有 升 高 趋 势 。 少 年 中 有 社 交 焦 虑 障 碍 和 抑 郁 症 状 的人 在 青 年 阶 段 发 展 为 抑 郁 障 碍 的 危 险 增 加 。 儿 童 和 青 少 年 抑 郁 障 碍 对 患 者 生 理 和心 理 发 育 不 利 。 多 数 青 少 年 抑 郁 症 患 者 在 今 后 仍 会 复发 ， 一 些 青 少 年 的 抑 郁 障 碍 可 持 续 到 成 年 。 临 床 特 征 ： 儿 童 和 青 少 年 抑 郁 症 表 现 与 成人 基 本 相 同

2、。 可 能 不 会 像 成 人 一 样 描 述 自 己的 悲 伤 或 抑 郁 情 绪 。 有 时 通 过 厌 烦 、 孤 僻 甚 至 愤 怒表 现 来 表 达 悲 伤 。 往 往 通 过 行 为 来 表 达 抑 郁 心 情 。 儿 童 和 青 少 年 抑 郁 障 碍 在不 同 发 育 阶 段 表 达 抑 郁 的 行为 或 方 式 不 同 。 学 龄 前 期 ， 违 拗 行 为 、 攻 击行 为 或 退 缩 行 为 、 与 其 他 儿 童交 往 困 难 、 睡 眠 和 饮 食 问 题 。 ； 小 学 期 ， 不 愿 上 学 、 学 习 成绩 差 、 躯 体 疾 病 如 头 痛 和 胃 疼 、与

3、伙 伴 和 成 人 关 系 不 良 、 做 白日 梦 、 躯 体 攻 击 行 为 。 青 少 年 期 ， 进 食 障 碍 (尤 见于 女 孩 )、 躯 体 攻 击 (尤 见 于 男孩 )、 自 杀 念 头 、 酒 精 药 物的 使 用 、 反 社 会 行 为 如 偷 窃 撒谎 、 一 些 类 似 于 成 人 的 抑 郁 症状 处 理 原 则 ： 以 抗 抑 郁 药 物 与 心 理 治 疗 并 重 为 原 则 ，单 纯 靠 药 物 或 心 理 治 疗 都 不 恰 当 。 当 药 物 治 疗 缓 解 抑 郁 症 状 后 ， 再 配 合 心理 治 疗 ， 会 使 患 者 认 识 本 病 ， 改 变

4、认 知 ，完 善 人 格 ， 增 强 应 对 困 难 和 挫 折 的 能 力 与自 信 。 认 知 行 为 疗 法 可 减 轻 抑 郁 严 重 度 ， 加 速症 状 改 善 ， 降 低 自 杀 率 和 减 少 功 能 损 害 。 支 持 疗 法 、 家 庭 治 疗 也 有 一 定 疗 效 。 目 前 还 没 有 一 种 抗 抑 郁 药 对 儿童 和 青 少 年 绝 对 安 全 SSRIs或 SNRIs药 物 可 以 单 独 使 用 TCAs疗 效 肯 定 ， 但 不 良 反 应 较 大 如 果 单 独 用 药 效 果 不 明 显 ， 可 使 用锂 盐 、 丁 螺 环 酮 等 增 效 药 物 。

5、 因 人 而 异 ， 减 少 不 良 反 应 。 女 性抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍 患 者 有 明 显 性 别 差异 ， 女 性 与 男 性 之 比 为 2： 1。 临 床 表 现 : 与 男 性 是 不 同 。 抑 郁 障 碍 女 性 往 往伴 有 焦 虑 、 烦 躁 、 激 动 等 症 状 。 女 性非 典 型 抑 郁 症 多 见 (表 现 多 眠 ， 体 重 增加 ， 食 欲 和 性 欲 亢 进 ， 对 药 物 反 应 不典 型 )。 月 经 期 与 抑 郁 障 碍 月 经 期 可 出 现 易 激 惹 或 其 他 心 理和 行 为 的 改 变 经 前 期 常 出 现 烦 躁 ， 易

6、激 惹 ， 易 与他 人 或 家 人 发 生 矛 盾 ， 对 紧 张 的 工 作感 到 力 不 从 心 。 经 前 期 女 性 还 有 许 多 躯 体 不 适 ， 如头 痛 、 失 眠 、 注 意 力 不 集 中 、 疲 乏 、无 力 、 感 觉 异 常 等 。 严 重 者 症 状 符 合抑 郁 症 标 准 。 治 疗 : 支 持 性 心 理 治 疗 (如 生 活 方式 和 应 激 的 处 理 )、 认 知 行 为治 疗 、 抑 制 排 卵 (口 服 避 孕 药虽 然 可 能 加 重 某 些 患 者 的 病 情 ，但 也 可 能 有 所 帮 助 )。 严 重 者 可 用 抗 抑 郁 剂 治 疗

7、 。 妊 娠 期 与 抑 郁 障 碍 妊 娠 期 卵 巢 最 明 显 的 变 化 是 黄 体功 能 继 续 存 在 ， 与 此 同 时 卵 巢 分 泌的 黄 体 酮 增 加 ， 妊 娠 女 性 雌 激 素 浓度 明 显 升 高 。 随 着 激 素 水 平 的 变 化 ，妊 娠 3个 月 后 ， 抑 郁 障 碍 危 险 开 始 增加 。 处 理 : 症 状 较 轻 ， 可 选 用 支 持 性 心 理 治 疗等 一 般 性 措 施 。 中 至 重 度 ， 则 可 考 虑 使 用 抗 抑 郁 剂 ，但 在 妊 娠 早 期 应 避 免 使 用 药 物 治 疗 。 如 果 必 须 使 用 药 物 治 疗

8、 ， 可 选 用 一些 对 孕 妇 较 为 安 全 的 药 物 ， 如TCAs(氯 咪 帕 明 除 外 )或 SSRI类 药 物 。 因 锂 盐 可 能 导 致 胎 儿 畸 形 ， 尤 其 是心 脏 畸 形 ， 应 尽 量 避 免 在 孕 期 使 用 。 分 娩 与 抑 郁 障 碍 分 娩 后 的 第 一 周 ， 50 75 出 现 轻 度 抑郁 症 状 ， 10 15的 产 妇 罹 患 产 后 抑 郁障 碍 。 产 后 一 个 月 的 抑 郁障 碍 发 病 率 3倍 于 非 分娩 的 女 性 。 临 床 特 征 ： 产 后 抑 郁 障 碍 症 状 、 病 程 、 病 期和 结 局 与 其 他

9、 抑 郁 障 碍 相 似 。 抑 郁 症 的 母 亲 往 往 不 能 有 效 地 照顾 婴 儿 ， 患 者 往 往 会 由 此 感 到 自 责自 罪 。 严 重 抑 郁 障 碍 母 亲 可 能 有 伤害 自 己 或 婴 儿 的 危 险 。 婚 姻 问 题 、 不 良 的 生 活 事 件 、 缺少 家 庭 支 持 等 均 为 产 后 抑 郁 症 发 生的 危 险 因 素 。 以 往 患 抑 郁 障 碍 史 或 有 阳 性 家 族史 是 重 要 的 危 险 因 素 。 甲 状 腺 功 能 紊 乱 与 产 后 抑 郁 障 碍有 关 。 治 疗 ： 轻 度 至 中 度 抑 郁 症 状 可 采 用 支

10、持 性 心 理治 疗 。 持 续 超 过 2周 ， 且 症 状 越 来 越 重 ， 应 考虑 产 后 抑 郁 症 的 诊 断 ， 并 采 用 药 物 治 疗 或药 物 合 并 心 理 治 疗 。 SSRIs治 疗 产 后 抑 郁症 有 效 ， 但 哺 乳 女 性 慎 用 。 ECT可 用 于 重 性 、 精 神 病 性 抑 郁 障 碍 。 患 严 重 抑 郁 障 碍 并 有 伤 害 婴 儿 及 自 身 危险 的 女 性 ， 需 要 家 庭 支 持 ， 必 要 时 入 院 治疗 。 流 产 后 抑 郁 障 碍 ： 人 工 流 产 或 自 发 性 流 产 后 也 可 发 生抑 郁 障 碍 ， 流

11、产 后 住 院 的 女 性 中 ， 几乎 一 半 出 现 精 神 障 碍 ， 其 中 主 要 是 抑郁 障 碍 。 表 现 为 明 显 的 失 落 感 、 内 疚 感 、 自责 等 。 先 前 患 过 抑 郁 障 碍 的 人 ， 流 产 后 再次 发 生 抑 郁 障 碍 的 危 险 性 更 高 ， 比 预期 发 病 率 高 2.59倍 。 绝 经 期 与 抑 郁 障 碍 ： 绝 经 期 间 抑 郁 障 碍 的 患 病 率 并 不增 加 。 但 在 有 紧 张 性 生 活 事 件 、 缺少 社 会 支 持 、 既 往 有 抑 郁 障 碍 史 及社 会 经 济 地 位 低 下 的 情 况 ， 则

12、绝 经期 女 性 患 抑 郁 障 碍 的 危 险 会 有 所 增加 。 绝 经 期 抑 郁 障 碍 常 伴 有 明显 的 易 激 惹 症 状 ， 轻 者 可 采用 心 理 治 疗 ， 严 重 者 可 选 择药 物 治 疗 ， 临 床 上 常 选 用 具有 镇 静 作 用 的 抗 抑 郁 剂 ， 如赛 乐 特 、 氟 伏 沙 明 、 米 氮 平 、曲 唑 酮 等 。 对 女 性 抑 郁 障 碍 的 处 理 原 则 : 抗 抑 郁 药 对 女 性 抑 郁 障 碍 同 样有 效 ， 但 对 于 特 定 人 群 而 言 ，应 注 意 药 物 的 选 择 。 从 优 生 的 角 度 考 虑 ， 抑 郁

13、障 碍 患 者在 孕 前 、 孕 期 和 哺 乳 期 均 应 停 药 ， 以避 免 药 物 对 精 子 、 卵 子 、 胎 儿 和 新 生儿 发 育 带 来 不 利 影 响 。 事 实 上 ， 不 少 抑 郁 障 碍 患 者 不 宜 停药 ， 停 药 后 抑 郁 障 碍 复 发 或 原 有 症 状加 重 ， 必 须 恢 复 药 物 治 疗 ， 因 此 常 带来 许 多 矛 盾 。 避 免 药 物 对 胎 儿 的 作 用 虽 然 抗 抑 郁 药 的 致 畸 作 用 尚 缺 乏确 凿 证 据 ， 但 原 则 上 不 给 孕 妇 服 用抗 抑 郁 药 ， 怀 孕 的 头 3个 月 更 应 该 不用

14、药 ， 因 为 胎 儿 早 期 的 发 育 易 受 到环 境 中 不 利 因 素 的 干 扰 。 如 果 必 须用 药 ， 要 注 意 选 用 对 胎 儿 毒 副 作 用最 小 的 药 物 。 坚 持 以 孕 、 产 妇 的 安 全 为 前 提 对 于 患 有 抑 郁 障 碍 的 女 性 而 言 ， 如果 患 者 在 孕 期 抑 郁 症 状 明 显 恶 化 (可能 由 于 停 药 或 妊 娠 反 应 所 致 )， 并 明显 危 害 孕 妇 的 心 身 健 康 ， 甚 至 出 现自 杀 的 危 险 ， 那 么 无 论 处 于 孕 期 的哪 个 阶 段 ， 都 应 及 时 恢 复 系 统 的 治疗

15、 。 药 物 的 选 择 和 用 量 要 兼 顾胎 儿 或 婴 儿 的 安 全 一 般 药 物 多 经 肝 脏 降 解 (代谢 )后 排 出 体 外 ， 而 胎 儿 或 婴儿 肝 脏 的 发 育 很 不 完 全 ， 所以 不 仅 对 肝 脏 有 毒 的 药 物 不能 使 用 ， 而 且 主 要 需 经 肝 脏代 谢 的 药 物 也 应 慎 用 或 不 用 。 哺 乳 期 服 药 者 可 改 用 人 工 喂养 法 养 育 婴 儿 不 要 认 为 乳 汁中 的 药 物 浓 度 比 血 中 的 低 很 多 ，就 可 以 不 考 虑 药 物 对 婴 儿 的 影响 。 现 代 儿 童 人 工 喂 养 条

16、 件 很好 ， 用 人 工 喂 养 ， 既 不 会 影 响孩 子 的 发 育 ， 也 可 让 母 亲 放 心服 药 。 老 年 期抑 郁 障 碍 抑 郁 障 碍 是 老 年 最 常 见 的 精 神 障碍 ,国 内 资 料 表 明 ， 老 年 情 感 性 精神 病 患 病 率 为 0 34 ， 这 一 数 字显 著 低 于 国 外 数 字 。 国 外 资 料 表 明 ， 老 年 人 群 自 杀死 亡 的 比 例 比 自 杀 企 图 多 。 进 一 步研 究 发 现 老 年 人 的 自 杀 和 自 杀 企 图有 50 70 继 发 于 抑 郁 症 ， 孤 独和 歧 视 、 生 离 死 别 和 躯

17、体 疾 病 是 主要 的 原 因 。 病 因 : 老 年 抑 郁 障 碍 的 可 能 既 与 机 体老 化 (特 别 是 大 脑 的 老 年 性 退 行 性改 变 )有 关 ， 也 与 老 年 频 繁 遭 受 的精 神 挫 折 有 关 。 临 床 特 点 : 老 年 期 抑 郁 障 碍 具 有 如 下 特 点 ： 疑 病 症 状 焦 虑 、 激 越 躯 体 症 状 精 神 运 动 性 迟 滞 妄 想 认 知 损 害 自 杀 倾 向 老 年 抑 郁 障 碍 自 杀 的 危 险 比 其 他年 龄 组 大 得 多 。 有 报 告 55 老 年 患者 在 抑 郁 状 态 下 自 杀 。 自 杀 往 往

18、 发生 在 伴 有 躯 体 疾 病 的 情 况 下 ， 且 成功 率 高 。 导 致 自 杀 的 危 险 因 素 主 要有 孤 独 、 酒 精 中 毒 、 疑 病 症 状 、 激越 、 谵 妄 等 。 老 年 期 抑 郁 障 碍 的 处 理 原 则一 般 治 疗心 理 治 疗药 物 治 疗改 良 电 抽 搐 治 疗 一 般 治 疗 加 强 饮 食 护 理 ， 增 进 营 养 ，对 伴 发 的 躯 体 疾 患 给 予 恰 当 的治 疗 。 心 理 治 疗 : 老 年 患 者 常 有 理 解 力 低 下 ， 语 言交 流 受 到 限 制 ， 非 言 语 交 流 与 支 持 对于 改 善 老 年 抑

19、 郁 障 碍 患 者 的 无 力 感 和自 尊 心 低 下 有 效 。 集 体 心 理 治 疗 对 于消 除 患 者 的 孤 独 感 、 无 助 感 和 无 用 感有 帮 助 。 药 物 治 疗 : 新 一 代 抗 抑 郁 剂 SSRIs、 SNRIs类药 物 现 已 广 泛 用 于 老 年 抑 郁 障 碍 患者 。 SSRIs及 三 环 类 抗 抑 郁 药 对 老 年抑 郁 障 碍 的 疗 效 相 仿 ， 但 老 年 人 对SSRIs的 耐 受 性 远 较 三 环 类 好 。 SSRIs最 大 的 优 点 在 于 其 抗 胆 碱 能 及心 血 管 系 统 不 良 反 应 轻 微 ， 老 年

20、患者 易 耐 受 ， 可 长 期 维 持 治 疗 。 老 年 抑 郁 障 碍 患 者 常 伴 有 多 脏 器的 疾 病 ， 对 抗 抑 郁 剂 较 敏 感 ， 且 耐受 性 差 ， 应 从 小 剂 量 开 始 ， 缓 慢 增加 药 物 剂 量 。 老 年 患 者 的 肾 廓 清 率下 降 ， 剂 量 应 低 于 成 人 剂 量 。 三 环 类 抗 抑 郁 剂 药 物 有 明 显 的 抗胆 碱 能 作 用 及 对 心 脏 的 毒 性 作 用 ， 故应 谨 慎 使 用 ， 避 免 产 生 严 重 的 不 良 反应 。 老 年 人 对 药 物 的 吸 收 、 代 谢 、 排 泄等 能 力 等 较 低 下 ， 血 药 物 浓 度 往 往 较高 ， 可 能 发 生 严 重 的 不 良 反 应 。 老 年 人 对 三 环 类 抗 抑 郁 剂 的 敏 感 性明 显 高 于 青 壮 年 人 ， 因 此 老 年 人 的 剂量 应 为 成 人 剂 量 的 l 3 1 2为 宜 。 改 良 电 抽 搐 治 疗 : 对 于 老 年 抑 郁 障 碍 中 的 自杀 倾 向 明 显 者 、 严 重 激 越 者 、拒 食 者 以 及 用 抗 抑 郁 药 无 效 者 ，无 严 重 的 心 、 脑 血 管 疾 患 者 ，可 以 给 予 改 良 电 抽 搐 治 疗 。