病案分析资料PPT课件

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1、 病 例 分 析 v病例1-呼吸性碱中毒 男性，56岁，因小肠克隆病入院。后于硬膜外麻醉 作肠切除术。术中病人紧张、呼吸加快，出现手足轻 度发麻现象，临床诊断为呼吸性碱中毒。 血液有关项检验结果是：pH7.52、PCO24.0kPa、PO27.6kPa,BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L 尿素及肾的肌酐清除率均在正常范围。 手术毕，经输液及维持能量需要，眼镇痛药，解除病人顾虑，症状逐渐好转，呼吸功能正常，伤口达一期愈合，病人逐渐好转，血液酸平衡指标，几乎都恢复正常。 分析

2、病人因呼吸过快，排出过多的CO2，使血中CO2减少。此时肾的代偿性调节起重要作用。肾小管产生H+减少，H+-Na+交换减弱，HCO3-的回吸收减少而排出增多，肾保留较多的Cl-，以填充较少的HCO3-在阴离子平衡中的位置；氨排泌减少，尿酸度降低，代偿结果使CO2保留于体内，血HCO3-相应减少，使HCO3-/H2CO3-的比值尽量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。尽管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其为失代偿型代谢性碱中毒，血HCO3-降低属继发性的代偿的结果。手术完毕，病人情绪稳定，呼吸功能恢复到正常，有关血气分析指标已完全恢复正常神志清楚，手脚麻木的感觉消失。 v病例2-呼吸性

3、酸中毒 男 性 ， 65岁 ， 因 呼 吸 困 难 处 于 昏 迷 状 态 入院 。 病 人 有 30年 抽 烟 史 ， 有 慢 性 支 气 管 炎 ，近 五 年 病 情 逐 渐 加 剧 ， 实 验 室 检 验 结 果 为 ： 血 生 化 检 查 ， pH7.24、PCO28.6kPa、 PO26.0kPa、 BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、 AG18mmol L、 K+、Na+和 Cl-分 别 为 3.8、 138和 85mmol/L。 血 乳酸 8.5mmol/L。 肾 功 能 正 常 ， 尿 液 偏 碱 性 。 v分析 病 人 因 为 慢 性 支 气 管 炎 ， 近

4、 月 病 情 加 重 ， 呼 吸困 难 ， 表 现 为 通 气 不 足 ， O2进 量 减 少 ， CO2无 法 排出 ， 积 压 于 体 内 ， 即 PCO2升 高 。 肺 部 疾 患 引 起 的血 TCO2及 PCO2升 高 ， 使 血 中 CO2不 断 扩 散 入 肾 小管 细 胞 ， 导 致 CO2 H2O H2CO3 HCO3- H+，使 H+升 高 进 行 H+-Na+交 换 ， 消 除 CO2的 同 时 肾 小管 回 吸 收 的 HCO3-增 加 ， 从 而 导 致 呼 吸 性 酸 中 毒 的血 HCO3-增 加 。 因 为 代 偿 作 用 ， 血 HCO3-高 于 正 常值 ，

5、 使 血 pH超 出 正 常 范 围 。 该 病 人 因 呼 吸 困 难 ，PO2低 ， O2Sat降 低 ， 以 及 因 缺 氧 使 糖 酵 解 加 强 ，血 乳 酸 增 多 ， 因 此 还 可 能 伴 有 代 谢 性 酸 中 毒 。 病例3-代谢性碱中毒 男性，46岁，因满腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析粪常规、血气分析、肾功能检查确诊为急性弥漫性腹膜炎。急诊开腹探查，术中发现弥漫性腹膜炎是阑尾脓肿破裂所致，手术中切除阑尾，并作腹腔引流。术后病人胃肠减压五天后，又出现手麻、神志不清楚、血压下降、呼吸28次/分钟。化验检查血pH7.54、PCO26.44kPa、BE+ 10

6、.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。诊断为低血钾性酸中毒。经补钾、生理盐水及多次补充新鲜血浆，症状明显好转，再次检验：血pH7.44、PCO2为5.7kPa、BE+3.0HCO3-28 mmol/ L 、K+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。 分析 该 病 人 因 较 长 时 间 减 压 ， 胃 肠 液 丢 失 ， 尤其 是 K+的 丢 失 过 多 ， 肾 小 管 分 泌 K+减 少 ， 即K+-Na+交 换 减 弱 ， 而 H+-Na+交 换 占 优 势

7、 ，排 H+过 多 ， 使 血 pH升 高 。 同 时 又 造 成NaHCO3在 血 中 增 加 ， 另 外 ， 该 病 人 也 有HCO3-的 丢 失 ， 而 K+的 丢 失 更 为 严 重 ， 泌K+减 少 而 泌 H+增 加 ， 造 成 低 血 K+碱 中 毒 ，尿 液 呈 酸 性 。 胃 肠 减 压 停 止 ， 由 于 K+的 补 充 ，使 血 K+得 到 补 充 ， 肾 脏 的 K+-Na+交 换 和 K+-Na+交 换 恢 复 到 正 常 ， 从 而 使 病 人 酸 碱 平 衡恢 复 到 正 常 状 态 ， 病 情 逐 渐 好 转 。 v病例4糖尿病 男 性 病 人 56岁 ， 因

8、 严 重 胸 痛 入 院 。 既 往无 心 脏 病 史 。 入 院 时 的 ECG示 急 性 心 肌 梗 塞 ，入 院 时 （ A） 和 入 院 后 （ B） 一 天 的 实 验 室 生化 结 果 如 下 ：v1.实验室生化结果 v (1)血浆 A B Na 139 136 mmol/L (132144) K 3.8 3.7 mmol/L (3.24.8) CI 100 98 mmol/L （98108）Creat0.07 0.08 mmol/L （0.060.12）Glu - 11.9 mmol/L（3.56.5） CK 205 968 mOsm/L（140） LD 329 1008 mmo

9、l/L（250） v 2.分析评价 （1）初步诊断：急性心肌梗塞伴肾张性高糖血症。（2）进一步分析：该病人无肥胖、无药物治疗、无糖尿病家庭和过去患糖尿病的历史。一个月后的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果如下： 时间（min） 0 30 90 120 血浆糖（mmol/L）6.2 10.7 12.7 14.0 3.最后诊断：糖尿病（成熟发生）。有文献报道高糖血症通常可发生在心肌梗塞时紧张过程中，这类病人通常（约60%）为糖尿病。 v病例5肝脏疾病 35岁 男 性 病 人 最 近 十 天 感 到 厌 食 、 疲 倦和 右 上 腹 轻 微 的 弥 漫 性 疼 痛 。 入 院 五 天 前 发现 尿

10、色 加 深 ， 之 后 两 天 发 现 皮 肤 变 黄 。 过 去曾 用 消 炎 痛 控 制 脊 柱 疼 痛 ， 最 近 改 用 保 泰 松 。无 肝 炎 接 触 史 ， 无 静 脉 治 疗 史 ， 不 吸 烟 。 查体 发 现 皮 肤 黄 染 ， 肝 肋 下 3cm有 触 痛 。 v（1）血浆 TP 71g/L（6282） Alb 39g/L（3050） ALP 585U/L（30120） ALT 539U/L（35） Bili 72mol/L（20） -GT 125U/L（45）v（2）尿液：Bili阳性；尿胆原阳性 v 2.分析评价 （1）初步诊断：该病人的ALP和ALT都明显增高，表明

11、有肝细胞的损害和胆汁淤积。可能为传染性肝炎，药物诱导的肝脏疾病和阻塞性胆道疾病。 （2）进一步分析：进一步实验检查包括乙肝表面抗原、乙肝核心抗体、线粒体抗体、平滑肌抗体和凝血酶原时间，结果均无临床诊断意义。结合常规肝功试验血浆白蛋白浓度正常，提示肝脏功能无严重障碍。已知保泰松能引起肝细胞破坏和胆汁淤积。病人停用集泰松后两周，病情好转，除ALP仍然升高外，其它生化结果转为正常。 3.最后诊断：药物性肝炎。但仍不能排除甲肝、丙肝和其它传染性肝炎。进一步的病原学检查及再服保泰松后监测可确诊。 v病例6代酸+呼碱 某 尿 闭 患 者 ， 入 院 后 放 置 了 导 尿 管 ， 2天后 发 现 患 者

12、有 低 血 压 、 高 热 ， 尿 中 有 大 量 的WBC和 细 菌 ， 检 测 血 气 指 标 ： PH7.32 HCO3- 10mmol/L PO280 mmHg PCO220 mmHg 试 判 断 该 患 者 属 何 种 酸 碱 平 衡 紊 乱 ? v病案分析 该 患 者 以 上 血 气 指 标 均 下 降 ， 根 据 一 看 PH、 二 看病 史 ， 该 病 例 符 合 败 血 症 性 休 克 发 生 的 乳 酸 酸 中 毒 ， 故HCO3-下 降 为 原 发 性 的 ， PH也 下 降 ， 方 向 相 同 ， 这 似乎 是 失 代 偿 性 的 代 酸 ， 但 进 一 步 看 继 发

13、 性 变 化 的 幅 度 ，根 据 代 偿 预 计 公 式 ： PCO2= HCO3-1.22=(24-10) 1.22=16.82预 计 的 PCO2=40-16.82=23.22 而 PCO 2实 际 值 为 20 mmHg， 比 预 计 值 低 ， 这 说 明 除了 代 酸 以 外 还 有 呼 碱 。 v病例7呼酸+代酸+代碱 某 肺 心 病 患 者 呼 吸 衰 竭 合 并 肺 心 脑 病 ， 用利 尿 剂 、 激 素 治 疗 后 ： PH7.43 HCO3- 38mmol/L PCO261 mmHg Na+ 137 mmol/L K+ 3.5 mmol/LCl-74 mmol/L ,

14、试 判断 该 患 者 属 何 种 酸 碱 平 衡 紊 乱 ?并 写 出 理 由 。 分析： 、根据病史，患者肯定有呼酸； 、AG=28，代酸； 、潜在的HCO3-=实测值+AG=54 mmol/L 预计HCO3-=24+PCO2 *0.43 =32.43mmol/L 潜在的预计的，合并代碱 诊断：呼酸+代酸+代碱 v v思考题：病例一：酸碱平衡紊乱的判断v 1、某DM患者： PH7.32 HCO3- 15mmol/L PCO231 mmHg 预测PCO2=1.5* HCO3-+82=30.52 诊断：代酸v 2、肺炎、休克患者： PH7.26 HCO3- 16mmol/L PCO237 mmH

15、g 预测PCO2=1.5* HCO3-+82=322 诊断：呼酸+代酸v 3、肾炎、高热患者： PH7.39 HCO3- 14mmol/L PCO224 mmHg 预测PCO2=1.5* HCO3-+82=292 诊断：代酸+呼碱 v 4、某肺心病患者： PH7.34 HCO3- 31mmol/L PCO260 mmHg 预测HCO3-=24+PCO2 *0.43=29-35 诊断：呼酸v 5、某肺心病患者补碱后： PH7.40 HCO3- 40mmol/L PCO267 mmHg 预测HCO3-=24+PCO2 *0.43=34.83 诊断：呼酸+代碱v 6、某肺心病患者： PH7.20 H

16、CO3- 20mmol/L PCO250 mmHg 预测HCO3-=24+PCO2 *0.43=25-31 诊断：呼酸+代酸 病 例 二 某 患 者 ， 男 ， 64岁 ， 职 业 ， 干 部 ， 因 突 发心 区 剧 烈 疼 痛 ， 大 汗 淋 漓 ， 即 来 诊 室 就 诊 ，经 查 尿 10项 ： 正 常 。 血 常 规 ： WBC：15 109/L， HB122g/L， 余 正 常 ， 心 电 图 无 Q波 。 临 床 诊 断 疑 为 心 肌 梗 死 。 试 问 还 需 要 作哪 些 实 验 室 检 查 ， 以 便 确 诊 。 分析 病 人 因 突 发 心 区 剧 烈 疼 痛 立 即

17、来 诊 室 就 诊 ，属 发 病 早 期 ， 应 该 首 先 考 虑 心 脏 早 期 标 志 物的 检 测 ： Mb、 CK、 CK-MB、 cTnT和 cTnI。 病 例 三 患 者 男 性 ， 72岁 ， 因 腹 胀 5年 ，加 重 并 伴 双 下 肢 水 肿 3个 月 而 入 院 ，患 者 5年 前 起 无 明 显 诱 因 出 现 腹 胀 ，伴 乏 力 ， 纳 差 ， 消 瘦 ， 无 恶 心 ， 无腹 痛 ， 呕 吐 ， 黑 便 。 既 往 有 糖 尿 病史 ， 无 结 核 ， 肝 炎 及 丝 虫 病 ， 否 认外 伤 及 手 术 史 。 体 查 ： T36.7 ， P92次 /分 ，

18、R19次 /分 ，BP15/10kPa（ 1Apk=7.5mmHg） 。 神清 ， 慢 性 病 容 ， 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 ，有 肝 掌 ， 未 见 蜘 蛛 痣 。 右 下 肺 呼 吸 音低 ， 未 闻 及 干 、 湿 罗 音 ， 心 律 齐 无 杂音 ， 腹 部 高 隆 ， 腹 围 111cm， 肝 触 诊 不满 意 ， 腹 水 征 阳 性 ， 肠 鸣 音 正 常 ， 双下 肢 凹 陷 性 水 肿 ， 腱 反 射 正 常 。 v实 验 室 检 查 ： RBC： 3.58 1012/L，HB130g/L,中 性 0.68， 淋 0.23， 血 小 板126 109/L， 尿 常 规

19、 正 常 ， 腹 水 常 规 ， 乳糜 性 ， 白 色 不 透 明 ， 放 置 12小 时 后 不 分 层 ，不 凝 固 。 请 根 据 上 述 病 情 介 绍 从 验 医 学 角 度 考虑 ， 你 认 为 该 患 者 双 下 肢 水 肿 系 何 种 原 因所 致 ， 进 一 步 可 作 哪 些 相 关 实 验 室 检 查 ？（ 不 要 求 作 明 确 诊 断 ， 但 应 说 明 检 查 得 必要 性 及 与 本 病 的 关 联 ） 1、 肝 炎 免 疫 学 检 验 ： HBV2、 肝 纤 维 化 标 志 物 检 验 ： MAO、 型 前 胶 原 (P P） 、 -脯 氨 酸 羟 化 酶 等 。3、 肝 脏 肿 瘤 标 志 物 检 验 ： AFP+AFU+铁 蛋 白 4、 肝 功 能 检 验 ： TP、 ALB、 TBIL、 DBIL、 ALT、AKP、 GGT5、 寄 生 虫 学 检 验 ： （ 1） 丝 虫 病 检 查 ： 微 丝 蚴 （ 2） 血 吸 虫 检 查 ： 虫 卵 、 尾 蚴 膜试 验 6、 腹 水 常 规 找 癌 细 胞