（优质课件）直肠癌手术方式简介

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1、直 肠 癌 手 术 方 式 简 介 1 概 述 在 直 肠 癌 的 综 合 治 疗 中 ， 外 科 手 术 治疗 是 最 主 要 的 手 段 .直 肠 癌 的 手 术 治 疗 ，经 历 了 漫 长 的 历 史 发 展 ， 中 外 历 代 外 科专 家 并 为 它 付 出 了 艰 辛 的 劳 动 和 智 慧 。 2 手 术 方 式 的 改 变 保 留 肛 门 括 约 肌 功 能 的 手 术 保 留 植 物 神 经 的 手 术局 部 切 除 根 治 性 切 除 扩 大 根 治 术 会 阴 肛 门 重 建 术 局 部 切 除 术 3 手 术 理 念 的 改 变根 治 切 除 +挽 救 生 命 根 治

2、 +保 存 功 能 +提 高 生 活 质 量过 去 现 在 4 1 、 直 肠 癌 局 部 切 除 （ T1 N0 M0 ） （ 1 ） 侵 犯 肠 周 径 3 0 ； （ 2 ） 肿 瘤 大 小 3 cm； （ 3 ） 切 缘 阴 性 （ 距 离 肿 瘤 3 mm） ； （ 4 ） 活 动 ， 不 固 定 ； （ 5 ） 距 肛 缘 8 cm以 内 ； （ 6 ） 仅 适 用 于 T1 肿 瘤 ； （ 7 ） 内 镜 下 切 除 的 息 肉 ， 伴 癌 浸 润 ， 或 病 理 学 不确 定 ； （ 8 ） 无 血 管 淋 巴 管 浸 润 （ LVI） 或 神 经 浸 润 ； （ 9 ） 高

3、-中 分 化 ； （ 1 0 ） 治 疗 前 影 像 学 检 查 无 淋 巴 结 肿 大 的 证 据 。 5 （ 1 ） 、 经 骶 部 途 径 的 直 肠 癌 切 除 术 最 早 由 Kocher于 1 8 7 5 年 所 倡 导 ， 1 0 年 后 由Kraske将 这 一 手 术 在 欧 洲 推 广 适 用 于 ： 距 肛 6 -1 0 cm 缺 点 ： 视 野 差 、 复 发 率 高 、 吻 合 口 瘘 发 生率 高 1 9 8 0 年 MiLes手 术 问 世 后 ， 逐 步 被 取 代 6 7 （ 2 ） 、 经 肛 门 途 径 直 肠 癌 切 除 术 为 临 床 最 常 用 的

4、手 术 方 式 优 点 ： 操 作 简 单 、 创 伤 小 ， 术 后 恢 复 快 8 （ 3 ） 、 经 肛 门 括 约 肌 径 路 手 术（ Mason） 手 术 适 用 于 ： 肛 管 上 部 ， 病 灶 较 大 ， 经 肛 门 切除 有 一 定 困 难 的 患 者 。 缺 点 ： 手 术 需 切 点 肛 门 括 约 肌 ， 有 伤 口 感染 、 裂 开 、 肛 门 失 禁 等 危 险 9 （ 4 ） 、 经 肛 门 内 镜 显 微 手 术TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery 可 用 于 全 直 肠 肿 物 切 除 ， 最 远 距 肛 2 4 cm

5、 优 点 ： 保 留 括 约 肌 功 能 、 缩 短 住 院 时 间 、减 少 手 术 创 伤 、 减 少 手 术 出 血 、 手 术 视 野好 缺 点 ： 需 要 特 殊 设 备 、 以 及 病 员 相 对 较 少等 原 因 ， 限 制 了 其 推 广 1 0 1 1 1 2 1 3 2 直 肠 癌 (T2 -4 ,N0 -2 ,M0 )l低 位 前 切 除 术 (LAR),也 称 为 Dixon手 术l经 腹 直 肠 癌 切 除 、 近 端 造 口 、 远 端 封 闭 术(Hartmaim手 术 )l腹 会 阴 联 合 直 肠 癌 切 除 术 (Miles)l全 直 肠 系 膜 切 除 术

6、 (TME)l括 约 肌 间 切 除 术 (ISR)l肛 提 肌 外 腹 会 阴 联 合 直 肠 癌 切 除 术 (ELAPE) 1 4 （ 1 ） 、 腹 会 阴 联 合 直 肠 癌 切 除 术(APR、 Miles术 ) 传 统 适 用 于 肿 瘤 下 缘 聚 肛 缘 6 cm以 内 优 点 ： 符 合 肿 瘤 根 治 原 则 切 除 原 发 病 灶 和并 在 所 在 的 器 官 以 及 所 属 的 淋 巴 结 或 可 能转 移 的 部 位 局 限 ： 永 久 性 人 工 肛 门 、 肿 瘤 周 围 的 组 织切 除 不 完 全 致 环 周 切 缘 CRM阳 性 率 升 高 1 5 1 6

7、 （ 2 ） 、 经 腹 直 肠 癌 切 除 、 近 端 造 口 、远 端 封 闭 术 (Hartmaim手 术 ) 主 要 适 用 于 ： 急 性 肠 梗 阻 肠 道 无 法 准 备 不能 行 Dixon手 术 ,或 全 身 或 局 部 情 况 较 差 不 可耐 受 APR手 术 主 要 问 题 ： 需 II期 肠 道 重 建 ， 并 且 重 建 时 间不 能 规 范 。 1 7 1 8 Miles术 的 缺 点腹 部 组 ： 需 要 紧 贴 肛 管 游离 进 而 与 盆 腔 手 术 平 面 会师会 阴 组 ： 需 要 紧 贴 肛 管 将肛 提 肌 离 断 标 本 上 形 成 一 个 狭 窄

8、 的 腰部 ,即 外 科 腰这 里 正 好 是 不 能 保 留 肛 门 的 直 肠 癌 的 好 发 部 位直 肠 系 膜 逐 渐 消 失 于 肛 管 与 肛 提 肌 交 界 处 1 9 2 0 （ 3 ） 、 肛 提 肌 外 腹 会 阴 联 合 直 肠 癌 切(ELAPE) 2 0 0 7 年 瑞 典 学 者 Holm提 出 低 位 直 肠 癌 柱 状切 除 术 ， 即 现 在 的 ELAPE术 式 方 式 ： 盆 腔 操 作 止 于 直 肠 系 膜 处 ， 而 从 会阴 部 全 部 切 除 肛 提 肌 ， 使 标 本 成 为 没 有 狭窄 要 不 的 圆 柱 形 。 2 1 2 2 会 阴

9、部 手 术 ： 俯 卧 位 2 3 优 点 手 术 视 野 更 宽 阔 操 作 更 规 范 有 效 避 免 外 科 腰 的 出 现 ,使 CRM阳 性 率 和 术中 穿 孔 率 明 显 降 低 2 4 缺 点 ： 常 需 盆 底 重 建 臀 大 肌 皮 瓣 盆 底 重 建 生 物 补 片 来 实 现 盆 底 重 建 盆 腔 腹 膜 与 子 宫 后 壁 或 膀 胱 后 壁 的 缝 合 来加 强 盆 底 2 5 单 侧皮 瓣设 计 双 侧皮 瓣设 计臀 大 肌 皮 瓣 盆 底 重 建 2 6 生 物 补 片 来 实 现 盆 底 重 建 2 7 (4 )、 直 肠 癌 前 切 除 术 （ Dixon

10、） 定 义 ： 经 腹 切 除 肠 管 再 建 消 化 道 分 类 ： 吻 合 部 位 于 腹 膜 反 折 近 端 为 高 位 ，反 之 为 低 位 适 用 于 ： 肿 瘤 下 缘 聚 肛 缘 6 cm， 但 随 着 吻 合器 的 发 展 ， 最 低 可 达 2 -3 cm 最 大 优 点 ： 保 肛 2 8 2 9 3 0 3 1 （ 5 ） 、 全 直 肠 系 膜 切 除 术 (TME)无 论 是Dixon术 式 、Hartmann术 式 还 是Miles术 式 ,都 没 有 准确 地 指 出手 术 的 切除 范 围 医 生 手 术时 ,就 直肠 侧 方 、远 端 系 膜及 直 肠 周围

11、需 要 切除 的 界 限不 甚 明 确 术 后 患 者的 肿 瘤 复发 率 较 高 ,生 存 率 较低 ,严 重影 响 着 手术 效 果8 0 年 代 Heald等 提 出 全 直 肠 系 膜 切 除 的 观 点9 0 年 代 逐 步 推 广 3 2 适 用 于 ： 未 浸 润 脏 层 筋 膜 、 无 远 处 转 移 、TNM分 期 为 T1 -T3 期 的 直 肠 中 下 段 癌 ,特 别 对低 位 前 切 除 者 适 合 。 TNM的 意 义 不 大 ： 对 于 已 经 侵 犯 了 周 围的 器 官 、 骶 尾 骨 或 盆 筋 膜 壁 层 的 肿 瘤 ； 肿 瘤 位 于 直 乙 状 结 肠

12、 交 界 处 或 者 直 肠 上 段 ,由 于 有 腹 膜 覆 盖 ,TME便 变 得 没 有 必 要 。 3 3 3 4 3 5 （ 6 ） 、 括 约 肌 间 切 除 术 （ ISR） 肛 门 外 括 约 肌 环 不 易 被 直 肠 癌 直 接 侵 犯 ,侵犯 了 肛 门 外 括 约 肌 的 直 肠 癌 ,一 般 属 于 较 晚期 的 肿 瘤 内 外 括 约 肌 之 间 有 可 以 被 钝 性 或 锐 性 分 离的 天 然 解 剖 间 隙 在 肛 门 括 约 肌 水 平 切 断 直 肠 不 会 明 显 影 响肛 门 的 功 能 ,甚 至 可 以 低 到 齿 状 线 水 平 。理 论 基 础

13、 3 6 3 7 适 用 于 ： 肛 门 外 括 约 肌 未 受 侵 犯 的 低 位 直肠 病 变 、 癌 下 缘 距 齿 状 线 2 cm或 距 肛 缘 4 cm以 内 的 直 肠 癌 优 点 ： ISR使 得 超 低 位 直 肠 癌 的 患 者 得 以 保留 肛 门 功 能 ,提 高 了 患 者 的 生 存 质 量 主 要 并 发 症 ： 吻 合 口 狭 窄 、 瘘 分 类 ： 内 括 约 肌 全 切 除 术 ， 内 括 约 肌部 分 切 除 术 ， 保 留 部 分 齿 状 线 的 内 括 约肌 部 分 切 除 术 3 8 3 9 结 直 肠 癌 淋 巴 结 清 扫 4 0 手 术 操 作 方 式 开 腹 腹 腔 镜 手 辅 助 腹 腔 镜 机 器 人 手 术 4 1 4 2 4 3 高 清 腹 腔 镜 3 D镜 头1 只 持镜 臂 Endowrist仿 真 机 械 臂 Intuitive控 制 技 术2 3 只工 作 臂 4 4 4 5