妇产科急诊及急救

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1、 与 妊 娠 有 关 的 疾 病 非 妊 娠 疾 病 正 常 妊 娠 :自 然 流产 ,早 产 异 位 妊 娠 :输 卵 管妊 娠 及 其 他 部 位妊 娠 (卵 巢 妊 娠 .腹 腔 妊 娠 .阔 韧 带妊 娠 .宫 颈 妊 娠 等 ) 妊 娠 晚 期 出 血 :胎 盘 早 剥 ,前 置胎 盘 胎 膜 早 破产 后 出 血 与 妊 娠有 关 的疾 病 非 妊 娠 疾 病 黄 体破 裂 功 能 失调 性 子宫 出 血 自 然流 产 早 期 流 产 (发生 在 妊 娠 12前 的 流 产 ) 晚 期 流 产 (发生 在 妊 娠 12周或 以 后 者 ) 按 妊 娠 时 限 按 发展 的不 同阶

2、段类 不 全 流 产 :部 分 妊 娠 物 排 出 宫 腔 ,还 有 部 分 残 留 于 宫 腔 内 或 嵌 顿于 宫 颈 口 处 ,或 胎 儿 排 出 后 胎 盘 滞 留 宫 腔 或 嵌 顿 于 宫 颈 口 ,影 响子 宫 收 缩 ,导 致 大 量 出 血 ,甚 至 发 生 休 克 .妇 检 宫 颈 口 已 扩 张 ,宫颈 口 堵 塞 有 妊 娠 物 及 持 续 性 血 液 流 出 ,子 宫 小 于 停 经 周 数 难 免 流 产 :指 流 产 不 可 避 免 .阴 道 出 血 增 多 ,阵 发 性 下腹 痛 加 剧 ,或 出 现 阴 道 流 液 (胎 膜 破 裂 ).妇 检 宫 颈 口 已

3、扩 张 ,有 时 可 见 胚 胎 组 织 或 胎 囊 堵 塞 于 宫 颈 内 口 先 兆 流 产 :妊 娠 28周 前 先 出 现 少 量 阴 道 出 血 ,常为 暗 红 色 或 血 性 白 带 ,无 妊 娠 物 排 除 ,随 后 出 现下 腹 痛 或 腰 背 痛 .妇 检 宫 颈 口 未 开 ,胎 膜 未 破 完 全 流 产 :妊 娠 物 已 全 部 排 出 ,阴 道 流 血 逐 渐 停止 ,腹 痛 逐 渐 消 失 .妇 检 宫 口 关 闭 流 产 特殊 情 况 稽 留 流 产 :胚胎 或 胎 儿 已 经死 亡 滞 留 宫 腔内 未 自 然 排 出 复 发 性 流 产 :指 同一 性 伴 侣

4、 连 续 发生 3次 或 3次 以 上的 自 然 流 产 流 产 合 并 感 染 ,一 般 需 入 院 治疗 阴 道 流 血 和 腹 痛 为 主 要 临 床 表 现早 期 流 产 为 先 阴 道 出 血 ,后 出 现 腹痛 .晚 期 流 产 为 先 腹 痛 ,后 出 血 临 床 表 现 处 理 难 免 流 产 及 不 全 流 产 ,一旦 确 诊 ,应 尽 快 使 胚 胎 及胎 盘 组 织 完 全 排 除 ,必 要时 行 刮 宫 术 .阴 道 出 血 多者 ,静 点 催 产 素 .稽 留 流 产 ,如 果 为 晚 期 流 产 时 间 过 长会 合 并 凝 血 功 能 障 碍 ,导致 DIC,需

5、收 入 院 治 疗 妊 娠满 28周 至不 足37周间 分娩 者 早产 自 发 性 早 产 治 疗 性 早 产 未 足 月 胎 膜 早 破 早产 (PPROM) 早 产 原 因1.自 发 性 早 产 的 高 危 因 素 ： 早 产 史 、妊 娠 间 隔 短 于 18个 月 或 大 于 5年 、早 孕 期 有 先 兆 流 产 史 ， 宫 内 感 染 、细 菌 性 阴 道 病 、 牙 周 病 、 不 良 的 生活 习 惯 （ 每 日 吸 烟 10支 ， 酗 酒 ） 、贫 困 和 低 教 育 人 群 、 孕 期 高 强 度 体力 劳 动 、 子 宫 过 度 膨 胀 （ 羊 水 过 多 ，双 胎 等

6、） 及 胎 盘 因 素 。 早 产 原 因2.未 足 月 胎 膜 早 破 早 产 (PPROM)： PPROM史 ， 体 重 指 数 （ BMI） 19.8kg/ 、 营 养 不 良 、吸 烟 、 宫 颈 机 能 不 全 、 子 宫畸 形 、 宫 内 感 染 、 细 菌 性 阴道 病 、 子 宫 过 度 膨 胀 、 辅 助生 育 技 术 受 孕 等 。 早 产 原 因3.治 疗 性 早 产 ： 终 止 妊 娠 的 常 见指 征 ： 子 痫 前 期 、 胎 儿 窘 迫 、 胎儿 生 长 受 限 、 羊 水 过 多 或 过 少 、胎 盘 早 剥 、 妊 娠 合 并 症 （ 慢 性 高血 压 、 糖

7、 尿 病 、 心 脏 病 、 肝 病 、急 性 阑 尾 炎 、 肾 脏 疾 病 等 ） 、 前置 胎 盘 、 其 他 不 明 原 因 产 前 出 血 、血 型 不 合 溶 血 以 及 胎 儿 先 天 缺 陷等 。 处 理 判 断 是 先 兆 早 产 还 是 早产 临 产先 兆 早 产 主 要 临 床 表 现 是 子宫 收 缩 ， 最 初 为 不 规 律 宫 缩 ，常 伴 有 少 许 阴 道 流 血 或 血 性分 泌 物 ， 以 后 可 发 展 为 规 律宫 缩 ， PROM较 足 月 临 产 多 。早 产 临 产 ： 出 现 规 律 宫 缩（ 20分 钟 4次 ） ， 伴 有 宫颈 的 进 行

8、 性 改 变 ； 宫 颈 扩张 1cm以 上 ， 宫 颈 展 平 80%。 异 位 妊 娠 95%为 输 卵 管 妊 娠临 床 表 现 ： 典 型 症 状 为 停 经 后 腹 痛及 阴 道 出 血 。 1.多 有 停 经 68周 病 史 ， 仍 有 20%30%患 者无 停 经 史 ， 而 误 把 不 规 则 阴 道 出 血 认 为 是 月经 。2.腹 痛 ， 多 为 一 侧 下 腹 部 隐 痛 或 酸 胀 痛 。当 妊 娠 破 裂 或 流 产 时 ， 突 感 一 侧 下 腹 部 撕 裂样 痛 ， 常 伴 恶 心 、 呕 吐 。 当 血 液 局 限 于 直 肠窝 时 ， 可 出 现 肛 门 坠

9、 胀 感 。 随 着 血 液 由 下 腹部 流 向 全 腹 ， 疼 痛 可 有 下 腹 部 向 全 腹 部 扩 散 ，血 液 刺 激 膈 肌 ， 可 引 起 肩 胛 部 放 射 性 疼 痛 及胸 部 疼 痛 。 3.阴 道 出 血 ， 占 60%80%。4.晕 厥 于 休 克 ： 与 阴 道 出 血 量 不 成 正 比 。5.腹 部 包 块 。 胎 盘 早 剥 定 义 ： 妊 娠 20周 后 或 分娩 期 ， 正 常 位 置 的 胎 盘在 胎 儿 娩 出 前 ， 全 部 或部 分 从 子 宫 壁 剥 离 。 属于 妊 娠 晚 期 严 重 并 发 症 ，起 病 急 ， 发 病 快 ， 若 不及

10、时 处 理 ， 可 危 及 母 儿生 命 。 临 床 表 现 ： 典 型症 状 为 妊 娠 中 期突 发 持 续 性 腹 痛 ，伴 或 不 伴 阴 道 流血 ， 严 重 时 出 现休 克 、 DIC。 胎 盘 早 剥 分 度 多 见 于 分 娩期 ， 胎 盘 剥离 面 小 ， 常无 腹 痛 或 阴道 出 血 ， 产后 检 查 胎 盘发 现 度 胎 盘 剥 离 面 积 1/3左 右 ，常 有 突 发 的 持 续 性 腹 痛 、腰 痛 或 腰 背 痛 ， 疼 痛 的程 度 与 胎 盘 后 积 血 多 少成 正 比 。 无 阴 道 出 血 或出 血 量 不 多 ， 贫 血 程 度与 阴 道 出 血

11、不 成 正 比 。检 查 ： 腹 部 大 于 妊 娠 周数 ， 宫 底 增 高 ， 胎 盘 附着 处 压 痛 明 显 。 胎 盘 剥 离 面 超 过胎 盘 面 积 1/2，伴 休 克 症 状 ， 检查 子 宫 硬 如 板 状 ，宫 缩 间 歇 期 不 能松 弛 ， 胎 位 不 清 ，胎 心 消 失 度 度 及 时 终 止 妊娠 。处 理 ： 胎 盘 早 剥 严 重 危 及 母 儿 生命 ， 母 儿 的 预 后 取 决 于 处 理 是 否及 时 与 恰 当 。纠 正 休 克 ，建 立 静 脉通 路 ， 迅速 补 充 血容 量 。 前 置 胎 盘定 义 ： 妊 娠 28周 后 ， 若胎 盘 附 着

12、 于 子 宫 下 段 ，下 缘 达 到 或 覆 盖 宫 颈 内口 ， 位 置 低 于 胎 先 露 部 。 临 床 表 现症 状 ： 典 型 症 状 为 妊 娠 晚 期 无 痛 性 阴 道 流 血 。 完 全性 前 置 胎 盘 初 次 出 血 时 间 多 在 28周 左 右 ， 边 缘 性 前置 胎 盘 初 次 出 血 多 在 妊 娠 晚 期 或 临 产 后 ， 出 血 量 少 ，部 分 性 前 置 胎 盘 初 次 出 血 介 于 二 者 之 间 ， 可 反 复 出血 数 次 。 前 置 胎 盘 出 血 前 一 般 无 诱 因 ， 初 次 出 血 量一 般 不 多 ， 但 也 有 初 次 出 血

13、 即 发 生 致 命 性 大 出 血 而导 致 休 克 的 。 指 既 往 有 剖 宫 产 史 ， 此 次 妊 娠 为 前 置 胎 盘 ， 且 胎 盘 附 着 于原 子 宫 瘢 痕 部 位 ,常 伴 胎 盘 植 入 .发 生 胎 盘 植 入 的 危 险 为 50%， 是 无 疤 痕 子 宫 胎 盘 植 入 的 倍 植 入 发 生 率 ： 一 次 ， ， 二 次 ， ， 三 次 ： 过 去 此 病 的 死亡 率 高 达 80%,近 年 来 ,随 着 剖 宫 产 技 术 和 产 科 危 重 症 抢 救技 术 及 介 入 栓 塞 技 术 的 提 高 ， 其 死 亡 率 虽 然 已 得 到 控 制 ，

14、但 是 还 徘 徊 在 如 果 阴 道 流 血 多 ， 怀 疑 凶 险性 前 置 胎 盘 ， 当 地 无 医 疗 条 件 处 理 ， 应 立 即 建 立 静 脉 通 道 ，输 血 输 液 ， 止 血 ， 抑 制 宫 缩 ， 由 有 经 验 的 医 师 护 送 ， 迅 速转 诊 到 上 级 医 疗 机 构 。凶 险 性 前 置 胎 盘 产 后 出 血 根 据 临 床 表 现 ， 估 计 出 血 量 ，明 确 原 因 ， 及 早 处 理 。 急 诊 病 人 用 休 克 指 数 计 算 ： 脉 率 /收 缩 压(mmHg)， SI=0.5为 正 常 ， SI=1， 轻 度 休克 ， 1.01.5， 失 血 量 为 全 身 血 容 量 的 20%30%； 1.52.0全 身 血 容 量 的 30%50%，若 为 2.0以 上 ， 约 为 50%以 上 ， 重 度 休 克 。