幼少女妇科恶性肿瘤-妇产科课件

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1、北 京 协 和 医 院 妇 产 科 杨 佳 欣 幼 少 女 妇 科 恶 性 肿 瘤 幼 少 女 的 妇 科 恶 性 肿 瘤 是 一 种 非 常 罕 见 的 疾 病 ，临 床 上 发 病 没 有 特 异 性 ， 加 之 幼 少 女 常 常 不 会 首 诊妇 科 ， 因 此 幼 少 女 妇 科 肿 瘤 常 常 误 诊强 调 幼 少 女 的 妇 科 检 查 /多 科 协 作卵 巢 恶 性 肿 瘤 以 生 殖 细 胞 类 型 为 主 ， 一 般 有 非 常 特 异的 肿 瘤 标 记 物 ， 治 疗 上 采 用 保 存 生 育 功 能 的 保 守 手术 ， 术 后 给 与 化 疗幼 少 女 下 生 殖

2、道 的 特 殊 肿 瘤 如 阴 道 的 横 纹 肌 肉 瘤 近 年来 治 疗 有 很 大 进 展 ， 治 疗 上 也 是 常 常 采 用 保 存 生 育功 能 的 手 术 治 疗 ， 辅 以 化 疗 幼 少 女 妇 科 恶 性 肿 瘤 临 床 分 期 相 对 早 ， 单 侧 多 见 ， 90 以 上 均 是 单 侧 附件 受 累 ， 临 床 I期 占 56.2 64%, 常 见 的 转 移 部 位 是盆 腹 腔 腹 膜 、 大 网 膜 、 极 少 累 及 子 宫 及 对 侧 卵 巢 卵 巢 在 幼 少 女 时 期 更 像 是 一 个 腹 腔 器 官 而 不 是 盆 腔器 官 ， 因 此 肿 瘤

3、 也 是 会 引 起 很 多 腹 部 的 体 征 而 非 盆腔 体 征 幼 少 女 卵 巢 肿 瘤 ， 因 为 韧 带 的 解 剖 结 构 更 容 易 发 生扭 转 幼 少 女 的 卵 巢 恶 性 肿 瘤 生 长 更 迅 速 ， 更 容 易 因 此 出现 压 迫 、 气 短 、 发 绀 及 腹 腔 积 液 等 病 症 来 源 于 宫 颈 或 阴 道 的 恶 性 肿 瘤 罕 见 ， 组 织 类 型 以 生殖 细 胞 或 肉 瘤 常 见 幼 少 女 妇 科 恶 性 肿 瘤北 京 协 和 医 院 资 料 ：1985年 11月 -2021年 7月初 潮 前 妇 科 恶 性 肿 瘤 患 者 55例占 同

4、 期 妇 科 恶 性 肿 瘤 的 0.8% 55/6330 肿 瘤 部 位 ：卵 巢 肿 瘤 47例 ： GCT中 幼 年 型 4例 。阴 道 肿 瘤 6例 外 阴 肿 瘤 1例盆 腔 胚 胎 型 横 纹 肌 肉 瘤 1例年 龄 ： 10个 月 -14岁 5岁 : 7例 12.7%5-10岁 : 24例 (43.6%10-14岁 :24例 (43.6% 卵 巢 肿 瘤 北 京 协 和 医 院 以 及 Manchester儿 童 肿 瘤 登 记 卵 巢 恶 性 肿 瘤 的 组 织 类 型 n(%)肿 瘤 的 组 织 类 型 北 京 协 和 医 院(年 龄 19岁 ) Manchester儿 童

5、肿 瘤 登 记(年 龄 14岁 )生 殖 细 胞 肿 瘤 70(88.6) 22(84.6)无 性 细 胞 瘤 5 10未 成 熟 畸 胎 瘤 22 5卵 黄 囊 瘤 32 5胚 胎 性 瘤 0 1混 合 性 生 殖 细 胞 瘤 11 1 性 索 间 质 瘤 9(11.4) 4(15.4)颗 粒 细 胞 瘤 3幼 年 型 颗 粒 细 胞 瘤 1 1支 持 间 质 细 胞 瘤 3 2环 管 状 瘤 2 1上 皮 性 癌 0 0合 计 79(100) 26(100) 卵 巢 肿 瘤 （ 共 47例 ） 未 分 期内 胚 窦 瘤 4 4 2未 成 熟 畸 胎 瘤 7 3混 合 性 生 殖 细 胞 肿

6、 瘤 3 3 1无 性 细 胞 瘤 5 1 1胚 胎 性 癌 1 1绒 毛 膜 上 皮 癌 1 1颗 粒 细 胞 瘤 4 1 1支 持 间 质 细 胞 肿 瘤 1小 细 胞 癌 1 1 卵 巢 恶 性 肿 瘤 卵 巢 恶 性 肿 瘤肿 瘤 血 清 标 志 物 肿 瘤CA125 上 皮 性 癌 （ 特 别 是 浆 液 性 ） Fetoprotein (AFP) 内 胚 窦 瘤 、 胚 胎 癌 、 混 合 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 、未 成 熟 畸 胎 瘤 （ 少 见 ） 、 多 胚 瘤 （ 少 见 ）Human chorionic gonadotropin (hCG) 绒 癌 、 胚 胎 癌

7、、 混 合 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 、多 胚 瘤 、 无 性 细 胞 瘤 （ 少 见 ）Carcinoembryonic antigen (CEA) 浆 液 性 肿 瘤 、 黏 液 性 肿 瘤Lactate dehydrogenase (LDH) 无 性 细 胞 瘤 、 混 合 性 生 殖 细 胞 肿 瘤Estradiol (E2) 卵 巢 泡 膜 细 胞 瘤 、 成 人 颗 粒 细 胞 瘤Testosterone (T) 卵 巢 纯 支 持 细 胞 瘤 、 卵 巢 纯 间 质 细 胞 瘤 F9 embryoglycan 胚 胎 癌 、 卵 黄 囊 瘤 、 绒 癌 、 未 成 熟 畸 胎

8、瘤inhibin 卵 巢 颗 粒 细 胞 、 泡 膜 细 胞 瘤Mllerian inhibiting substance (MIS) 卵 巢 颗 粒 细 胞 、 泡 膜 细 胞 瘤 卵 巢 恶 性 肿 瘤分 期 定 义StageI 肿 瘤 局 限 于 卵 巢 （ 一 侧 或 双 侧 ） ， 腹 水 细 胞 学 阴 性 ，手 术 后 肿 瘤 血 清 标 记 物 按 其 半 衰 期 规 律 下 降 （ APF 5天 ，HCG 16小 时 ）StageII 有 镜 下 的 肿 瘤 残 留 或 淋 巴 结 阳 性 但 小 于 2cm， 腹 水 细 胞 学阴 性 ， 肿 瘤 标 记 物 阳 性 或 阴

9、 性 StageIII 淋 巴 结 阳 性 并 大 于 2cm， 有 大 块 的 肿 瘤 残 留 ， 或 仅 仅 只 作了 活 检 ， 有 腹 腔 其 他 脏 器 的 受 累 （ 如 大 网 膜 ， 肠 道 ， 膀胱 ） ， 腹 水 细 胞 学 阳 性 ， 肿 瘤 标 记 物 阳 性 或 阴 性StageIV 有 远 处 的 转 移 ， 包 括 肝 脏 的 转 移 卵 巢 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 手 术 范 围 的 选 择 ？ 化 疗 的 重 要 性 正 规 、 足 量 、 及 时 如 何 处 理 复 发 的 病 例 ？ 卵 巢 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 我 们 应 该 作 一

10、个 什 麽 范 围 的 手 术 ？ 保 存 生 育 功 能 的 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 仅 仅 切 除 患 侧 附 件 和 肿 瘤 ？ 卵 巢 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 对 侧 卵 巢 的 楔 切 活 检 ？ 手 术 楔 切 活 检 会 降 低 生 育 能 力 ，不 育 的 发 生 可 到 达 10 20 ， 如 果 对 侧 卵 巢 正 常 ， 不应 该 对 外 观 正 常 的 卵 巢 活 检 。 1998年 ACOG建 议 ： 不 再 对 外 观 正 常 的 对 侧 卵 巢 活 检 无 性 细 胞 瘤 或 含 有 无 性 细 胞 瘤 成 分 的 混 合 生 殖 细 胞 肿瘤 怎 麽

11、 办 ？ 有 争 议 ？ 总 之 ， 如 果 要 进 行 对 侧 的 活 检 应 仔 细 切 开 ， 尽 量 减少 损 伤 ， 防 止 用 电 刀 卵 巢 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 卵 巢 外 肿 瘤 切 除 的 范 围 及 原 那 么 ：防 止 手 术 损 伤防 止 不 必 要 的 手 术 并 发 症 卵 巢 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 全 面 分 期 手 术 对 初 治 的 患 者 不 改 变 其 无 瘤 生 存期 及 长 期 生 存 率 PUMCH， 2005年 ， 128例 初 治 的 卵 巢 恶 性生 殖 细 胞 肿 瘤 分 析 手 术 目 的 ： 尽 可 能 切 除 干

12、净 肿 瘤 ， 使 得 化 疗 能如 期 、 足 量 进 行 ， 到 达 最 好 的 疗 效 对 于 外 院 初 次 手 术 已 经 进 行 患 侧 附 件 的 切 除 及大 块 的 肿 瘤 切 除 就 不 再 进 行 进 一 步 的 手 术 ， 可以 尽 早 开 始 正 规 的 化 疗 卵 巢 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 是 否 可 以 对 于 所 有 的 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 仅 仅 作 一 侧 附 件 的 切除 和 转 移 的 肿 瘤 切 除 ？ 没 有 分 期 IA期 ？ Billmire2004 1、 腹 水 或 腹 腔 冲 洗 液 的 留 取 送 检 细 胞 学 。

13、2、 切 除 有 病 变 的 一 侧 卵 巢 ， 如 果 卵 管 没 有 受 累 可 以 保 存 。 3、 腹 膜 各 个 部 位 的 探 查 ， 对 于 有 结 节 的 或 增 厚 的 腹 膜 活 检 。 4、 腹 膜 后 淋 巴 结 的 探 查 ， 对 于 有 肿 大 或 质 硬 的 淋 巴 结 活 检 。 5、 探 查 大 网 膜 ， 对 于 可 疑 的 部 位 或 有 粘 连 的 部 位 切 除 送 病理 。 6、 对 侧 卵 巢 探 查 ， 如 肉 眼 可 见 的 异 常 可 以 不 进 行 活 检 。 急 诊 手 术 的 肿 瘤 剔 除 ？ 尤 其 是 成 熟 畸 胎 瘤 合 并

14、有 未 成 熟 成 分 1、 尽 量 防 止 术 中 的 无 病 理 2、 适 宜 的 手 术 范 围 必 要 时 患 侧 附 件 要 选 择 切 除 化 疗 的 重 要 性 正 规 、 足 量 、 及 时 化 疗 的 重 要 性 正 规 、 足 量 、 及 时作 者 例数 分 期 DDP (mg/m2) VP16 (mg/m2) BLM (mg/m2） 疗程 EFS OS% 血 象% 肺% 肾脏 听力Rogers 2004年 57 II-II 20(d1-5) 100(d1 5) 15(d12) 4 87.5-95.1 93.8-95.1 23 0 0 0 Cushing2004年 74 I

15、II-IV 20(d1-5) 100(d1 5) 15(d12) 4 80.5 86 36 4 0 0 化 疗 的 重 要 性 正 规 、 足 量 、 及 时药 物 剂 量 途 径 d1 d2 d3 d4 d5DDP 总 量 100mg/m2 iv + + + + +VP-16 每 天 100mg/m2 iv + + + + +BLE 20mg/m 2 （ 每 周 注 射 1次 ） im +每 疗 程 5天 ， 21天 一 个 周 期可 改 为 3天 ， DDP总 量 不 变 ， VP-16少 用 2天 100mg/m2BLM终 身 剂 量 250 mg/m2 ， 每 疗 程 前 检 查 肺

16、功 能 化 疗 的 重 要 性 正 规 、 足 量 、 及 时药 物 剂 量 途 径 d1 d2 d3 d4 d5DDP 总 量 100mg/m2 iv + + + + +VCR 每 天 1-1.5mg/m2 iv + +BLE 20mg/m2 (每 周 1次 ) im + 每 疗 程 5天 ， 21天 一 个 周 期可 改 为 3天 ， DDP总 量 不 变 ， VP-16少 用 2天 100mg/m2BLM终 身 剂 量 250 mg/m2 ， 每 疗 程 前 检 查 肺 功 能 化 疗 的 重 要 性 正 规 、 足 量 、 及 时 每 三 周 重 复 ， 不 能 拖 延 时 间 按 患

17、 者 的 体 外 表 积 计 算 剂 量 ， 不 能 减 量 术 后 及 早 化 疗 ， 一 般 手 术 后 一 周 石 蜡 病 理结 果 出 来 就 可 以 开 始 进 行 化 疗 化 疗 重 视 初 次 治 疗 适 宜 的 手 术 精 准 的 病 理 诊 断 及 时 /正 规 /足 量 的 化 疗 严 密 的 随 诊 复 发 ？ 如 何 处 理 复 发 的 病 例 我 们 希 望 经 过 我 们 的 努 力 到 达最 好 的 治 愈 ， 减 少 病 人 的 复 发 手 术 化 疗 放 疗 如 何 处 理 复 发 的 病 例 复 发 瘤 的 切 除是 否 保 存 子 宫 和 对 侧 卵 巢大

18、 网 膜 及 淋 巴 结 的 切 除 复 发 瘤 的 切 除 ： 肝 隔 间 肿 瘤 切 除 王 X -未 成 熟 畸 胎 瘤 转 移 复 发 瘤 的 切 除 ： 脾 门 转 移 瘤 切 除 王 X -未 成 熟 畸 胎 瘤 转 移 复 发 瘤 的 切 除 ： 腹 壁 转 移 瘤 切 除 杨 X 内 胚 窦 瘤 转 移 复 发 瘤 的 切 除 ： 腹 壁 转 移 瘤 切 除 杨 X 内 胚 窦 瘤 转 移 复 发 瘤 的 切 除 ： 腹 壁 补 片 整 形 缝 合 杨 X 内 胚 窦 瘤 转 移 如 何 处 理 复 发 的 病 例BLM的 终 身 剂量 使 得 化 疗 有很 大 的 限 制 性

19、 ，肺 的 纤 维 化 不可 逆 ， 肾 脏 的功 能 受 损 等 等 Mitchell 7例 1例 /7例Loehrer 28例 PEB/PVB(PEV或 其 他 ) 11/18例(1例 /10例 )PUMCH 135例 VLB IFO DDP 67例 缓 解 （ 49.6%) 如 何 处 理 复 发 的 病 例 对 无 性 细 胞 瘤 有 效 复 发 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 再 次 减 瘤 术 意 义 重 大 ： 手 术 切 净 肿 瘤 有 助 于 预 后 切 除 淋 巴 结 的 意 义 ： 易 转 移 的 部 位 ， 复 发 的 部 位 ， 耐 药 的 根源 预 后 因 素 ： 5年

20、 存 活 56% 18/32 PUMCH： 44% 7/16 二 线 化 疗 ： 没 有 大 样 本 资 料 、 没 有 特 别 优 越 的 方 案 复 发 后 的 化 疗 方 案 及 结 局Ihara et al., 1984 1 四 裂 霉 素 +5FU 43 m 无 瘤Gershenson et al.1986 1 VAP（ VP16+阿 霉 素 +CTX） 118 m 无 瘤Williams et al. 1994 5 VAC 4.5-9yrs 2 die3 无 瘤Munkarah 1994 7 VB, EMA-CO,AC,VC, PVB, VAC,BEP, VIP 78-202 m

21、1 带 瘤6 无 瘤 Busmanis et al. 1998 1 / 6 m 无 瘤Li et al., 2002 1 PVB 10 yrs 无 瘤Chen CH, 2007 1 PE 13 yrs 无 瘤Rezk et al. 2004 1 TIP 4 yrs 无 瘤 复 发 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 近 五 年 ： PUMCH 16例 复 发 的 生 殖 细 胞 肿 瘤 病 理 类 型 6 例 内 胚 窦 瘤 1 例 无 性 细 胞 瘤 5 例 未 成 熟 畸 胎 瘤 4 例 混 合 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 复 发 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 初 次 手 术 情 况 ： 11例 保

22、 存 生 育 功 能 的 手 术 ， 仅 切 除 患 侧附 件 包 括 2例 进 行 了 分 期 术 者 3例 行 全 子 宫 双 附 件 切 除 手 术 2例 已生 育 2例 初 次 手 术 即 进 行 了 未 保 存 生 育 功 能的 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 ， 切 除 全 子 宫 双 附 件 大 网 阑 尾 ， 但 未 探 查 盆 腔 淋 巴 结 复 发 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 化 疗 方 案 ： PEB PVC PVB VAC 5-Fu+CTX PE 间 隔 时 间 ： 48周 。 平 阳 霉 素 的 用 量 ： 45300mg之 间 6例 未 使 用 平 阳 霉 素 ， 2例

23、 具 体 剂 量 及 化 疗 周 期 不 详 复 发 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 手 术 切 净 程 度 10例 切 净 ， 3例 根 本 切 净 ， 1例 大 部 切 除 化 疗 PEB方 案 化 疗 至 终 身 剂 量 后 DDP VCR VP16、 VAC、 TIP 治 疗 效 果 6/16 平 阳 霉 素 100mg以 下 者 4例 治 愈 100mg以 上 者 2例 复 发 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 PVE DDP VCR VP16 多 用 于 BLM已 达 终 身 剂 量 或 者 肺 功 能 已 不 能 再 耐 受 BLM者 DDP 20 mg/m2 d1-5 VCR 1.5-2

24、 mg/m2 d1-5 VP16 100 mg/m2 d1-5 TIP Gynecol Oncol. 2005 Mar;96(3):883-7 Taxol+ifosfamide+cisplatin DIP Docetaxel 120 mg d1, Ifosfamide 2 g x 5 days Cisplatin 200 mg for 1 day) 最 初 用 于 转 移 性 尿 路 移 行 细胞 癌 ： 14例 ， 72%获 得 PR Jpn J Clin Oncol. 2021,38(2):143-5. 复 发 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 二 线 化 疗 可 以 选 择 用 于 PEB耐

25、药 /或 BLM已 用 足 终 身 剂量 的 患 者 Taxel/docetaxel与 PEB无 交 叉 耐 药 性 IP被 广 泛 用 于 非 上 皮 类 恶 性 肿 瘤 肉 瘤 等 副 反 响 主 要 为 骨 髓 抑 制 。 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 手 术 在 卵 巢 恶 性 生 殖 细 胞 肿 瘤 治 疗 中 的 价 值是 明 确 诊 断 、 确 定 分 期 和 减 少 肿 瘤 负 荷 ， 对任 何 期 别 的 MGCT均 可 以 保 存 生 育 功 能 PVB、 PEB是 目 前 最 好 的 治 疗 MGCT的 化 疗方 案 ， 化 疗 应 该 及 时 正 规 足 量 ， 疗

26、程 数 应 依据 病 情 应 该 到 达 的 治 疗 目 标 是 治 愈 幼 少 女 阴 道 、 宫 颈 恶 性 肿 瘤 手 术 更 趋 于 保 守 化 疗 更 重 要 幼 少 女 阴 道 、 宫 颈 恶 性 肿 瘤 阴 道 肿 瘤 最 常 见 的 组 织 学 类 型 是 内 胚 窦 瘤 ： 3例 透 明 细 胞 2例 横 纹 肌 肉 瘤 2例 炎 性 肌 纤 维 母 细 胞 瘤 1例 外 阴 肿 瘤 为 阴 蒂 Merkel细 胞 癌 幼 少 女 阴 道 、 宫 颈 恶 性 肿 瘤 阴 道 内 胚 窦 瘤 - 陆 xx (10个 月 ) 期 别 定 义 描 述 肿 瘤 局 限 ， 手 术 切

27、 除 干 净 ， 未 有 周 围 的 受 累 A 肿 瘤 大 体 切 除 干 净 ， 仅 有 镜 下 的 残 留 肿 瘤 ， 未 有 周 围淋 巴 结 的 受 累 B 局 部 的 肿 瘤 有 周 围 淋 巴 结 的 受 累 ， 但 手 术 切 除 干 净 ，没 有 残 留 病 灶 C 局 部 的 肿 瘤 有 周 围 淋 巴 结 的 受 累 ， 大 部 分 肿 瘤 切 除 但有 镜 下 残 留 ， 或 是 有 区 域 的 远 处 淋 巴 结 受 累 肿 瘤 没 有 完 全 切 除 ， 或 仅 仅 做 了 活 检 ， 有 大 块 的 肿 瘤残 留 诊 断 当 时 就 有 远 处 转 移 的 证 据

28、横 纹 肌 肉 瘤 rhabdomyosarcoma 横 纹 肌 肉 瘤 rhabdomyosarcoma 活 检 证 实 横 纹 肌 肉 瘤 化 疗 方 案 VAI (长 春 新 碱 +放 线 菌 素 D+异环 磷 酰 胺 ) 2 最 大 剂 量 2mg ， 每 周 1次 ， 头 6周 用 2 最 大 剂 量 2mg ， 用 1天 ， 每 3周 重 复 Ifosfamide 3 g/m2/d 需 要 Mesna解 救 和 水 化 用 3天 ， 每 3周重 复 Michael CG, Annie R, Nathalie B, etal. Treatment of nonmetastatic r

29、habdomyosarcoma in childhood and adolescence results of the third stutdy of the Intergroup Society of Pediatric Oncology -SIOP malignant mesenchymal tumor 89. J of Clinical Oncol 2005, 23(12):2618-28 横 纹 肌 肉 瘤 化 疗 方 案 VCE (长 春 新 碱 +卡 铂 +鬼 臼 素 ) 2 最 大 剂 量 2mg Carboplatin 600mg/m2 VP16 150mg/m2 每 程 1天

30、 每 3周 重 复 Michael CG, Annie R, Nathalie B, etal. Treatment of nonmetastatic rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence results of the third stutdy of the Intergroup Society of Pediatric Oncology -SIOP malignant mesenchymal tumor 89. J of Clinical Oncol. 2005, 23(12):2618-28 横 纹 肌 肉 瘤 随 诊 : SIOP-M

31、MT89的 研 究 结 果 英 国 0-18岁 各 部 位 的 横 纹 肌 肉 瘤 共 503例 (1989-1995年 ) 5年 总 体 存 活 OS 57% EFS(event free survival) 71 非 膀 胱 非 前 列 腺 部 位 的 泌 尿 生 殖 道 RMS预后 最 好 ： 共 92例 ， 5年 总 体 存 活 OS94%， 5年 EFS(event free survival) 82 炎 性 肌 纤 维 母 细 胞 瘤 妇 科 检 查 的 重 要 性 全 面 的 妇 科 查 体 包 括外 阴 的 检 查阴 道 宫 颈 的 检 查直 肠 盆 腔 检 查 等 妇 科 检

32、 查 的 重 要 性 麻 醉 下 妇 科 检 查 EUA 必 要 时 内 镜 的 应 用 化 疗 体 外 表 积 -化 疗 剂 量 ？ 年 龄 12个 月 的 婴 儿 ， 化 疗 剂 量 按 体 重 计 算 ： 顺 铂 0.7mg/kg/dose Etoposide (3mg/kg/dose) Bleomycin (0.5mg.kg/dose) 副 反 响 的 预 防 和 评 估 ： 肺 纤 维 化 、 碱 化 尿 液 、 水 化 液 体 骨 髓 抑 制 口 腔 溃 疡 多 科 协 作 ：肺 功 能 的 监 测 和 评 估 多 科 协 作 多 科 协 作：麻 醉 管 理 、 术 中 监 护 要 点 重 视 小 儿 及 青 少 年 的 妇 科 肿 瘤 标 准 治 疗 相 对 常 见 卵 巢 肿 瘤 的 治 疗 要 正 规 罕 见 病 例 如 阴 道 外 阴 的 肿 瘤 更 需 要 协 作 总 结 经 验 谢 谢