肾病综合征的诊断和治疗

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1、肾病综合征的诊断和治疗王 悦北 京 大 学 第 三 医 院 肾 内 科 病例一 男性，56岁，职员，既往体健 双下肢水肿2月 BP 150/100mmHg, 结膜略苍白，膝关节 下水肿+ 尿常规; Pro +, 定量3.8g/d, RBC 2-3/HP 血常规; HB 98g/L, RBC 360万/mm3 病例一 血 Glu 7.2mmol/L, TP 56g/L, ALB 27 g/l, TCHO 8.88 mmol/L, TG 2.71 mmol/L, BUN 10.3 mmol/L, Cr 167 umol/L，K 4.2mmol/L, Na 137mmol/L, Cl 102mmol

2、/L， CO2CP 25mmol/L B超：，皮质，皮质 病例特点肾病综合症 糖尿病肾病？其它继发性？原发性？肾功能衰竭 急性/慢性？肾前/实质/后？ 肾小球/小管/间质/血管？贫血 肾性？根底病？ 糖尿病肾病？ 血糖升高，仅1次，糖尿病？ OGTT, HbA1c 均支持糖尿病眼底无渗出或微血管瘤 既往无病史，视力无明显异常 近期突发肾病综合症，肾功能异常 急性肾衰竭？血BUN 10.3 mmol/L, Cr 167 umol/L血钙磷正常 B超 双肾大小正常 尿量、血钾、碱正常无明显肾前性、肾后性因素无中毒、感染、过敏史 进行性肾小球肾炎/小血管炎？ GBM抗体-, ANCA (-) IgG

3、AM 均正常，C3C4正常血ANA 1:160, 贫血，蛋白尿 SLE?老年男性无全身炎症表现 dsDNA (-), smith 抗体-ENA谱 (-) 贫血原因？ 正细胞、正色素 除外营养性 网织红细胞正常，胆红素正常 除外溶血性 血肌酐167ummol/L，Ccr 45ml/min 贫血与肾功能不符，SLE/ANCA不支持 骨髓病变可能大 特点归纳 肾综合征，糖尿病肾病可能不大 慢性肾衰竭，SLE/ANCA可能不大 贫血，肾性可能不大 血液疾病引起肾脏疾病？ 血液病？ 血、尿 2-MG均升高 血/链均正常 尿链升高,/比例倒置 血蛋白电泳正常, 未见M带 骨穿结果红系增生抑制, 浆细胞8%

4、 未 见原始浆细胞 扁骨X片未见异常，血钙正常轻链病？淀粉样变性？ 肾脏病理免疫荧光；2G, IgG()/IgM()/IgA(-)/C3(-) C4(-)/Clq(-)，链+光镜；26G, 系膜区结节样改变, 系膜区、内皮下、肾间质大量HE淡染的均质无细胞性物质沉积，间质小动脉管壁增厚, 管壁内亦见HE淡染的均质沉积。刚果红及高锰酸钾刚果红染色显示系膜区、间质、间质动脉管壁阳性。电镜：肾小球系膜区无分支、紊乱排列的细纤维状结构结论：肾脏淀粉样变性，AL型 诊断 肾病综合征 慢性肾衰竭 肾脏淀粉样变性，AL型 贫血 轻链型多发性骨髓瘤可疑 治疗 一般处理 水化、碱化尿液 MP 方案 肾病综合征

5、概念是最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是大量蛋白尿，超过低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L水肿高脂血症其中两项为诊断所必需。 分类原发性肾病综合征继发性肾病综合征过敏性紫癜HSP系统性红斑狼疮SLE乙型肝炎糖尿病、淀粉样变性肿瘤先天、遗传性肾病综合征 常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCD MsPGNMPGNFSGS MNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 治疗一般治疗对症治疗主要治疗不同病理类型的治疗特点 一般治疗严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息饮食正常量优质蛋白，

6、1.0g/kgd热量3035kcal/ kgd低盐注意预防感染 对症治疗 利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 血浆制品 血液超滤脱水 减少尿蛋白 利尿剂治疗噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪长期应用可造成低钾、低钠血症可降低肾小球滤过率GFR潴钾利尿剂，如氨苯蝶啶、螺内酯长期应用可出现高钾血症肾功能不全者慎用袢利尿剂速尿20120mg/d，丁尿胺1 5mg/d可出现低钾、低钠血症不影响肾小球滤过率 渗透性利尿剂一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆分子量为万Da 250ml 500ml静点，一般不超过每周2

7、次随后加用袢利尿剂可增强利尿效果少尿患者慎用可与肾小管TH蛋白形成管形，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病，导致急性肾衰竭 血浆制品治疗血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿血浆200ml 或白蛋白10g/次可以和渗透性利尿剂交叉使用接着用速尿40 120mg可获得更好疗效仅于顽固性水肿，其它利尿措施无效时应用 使用血浆制品本卷须知输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用心力衰竭影响激素疗效损害肾功能 减少尿蛋白持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管-间质损伤促进肾小球硬化常用减少尿蛋白的药物：ACEI降低

8、血压降低肾小球内压影响肾小球基底膜对大分子的通透性可降低肾小球滤过率特别是血容量缺乏、 应用利尿剂和非甾体消炎药时 主要治疗抑制免疫与炎症反响糖皮质激素激素细胞毒药物环磷酰胺氮芥环孢素霉酚酸酯来氟米特片 爱诺华 FK506 (普乐可复, 他克莫司) 糖皮质激素抑制炎症反响抑制免疫反响抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加肾脏血液灌改善GBM通透性 糖皮质激素剂型半效期抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h 0.8 1.0 25mg氢可的考8-12h 1.0 1.0 20mg泼尼松12-36h 3.5 0.8 5mg泼尼松龙12-36h 4 0.8 5mg甲泼尼龙12-36h 54mg阿塞松12-36

9、h 54mg地塞米松36-54h 300.75mg 小分子药物作 用 机 制环磷酰胺体内被活化成磷酰胺氮芥抑制DNA的合成，干扰RNA的功能硫唑嘌呤6-MP体内转换成硫鸟嘌呤核苷酸，抑制嘌呤和DNA合成环孢素A结合环孢亲和素，抑制神经钙调节蛋白磷酸化和T细胞活化他克莫司FK506，抑制神经钙调节蛋白磷酸化和T细胞活化西罗莫司结合FKGP12，抑制雷帕霉素靶点和IL-2介导的T细胞活化酶酚酯酸阻止单磷酸鸟苷酸和嘌呤合成，抑制T细胞/B细胞增值来氟米特 阻止嘧啶合成，抑制T细胞和B细胞增殖 蛋白质药物作 用 机 制利妥昔单抗结合CD-20受体，干扰B细胞功能，溶解/耗竭B细胞巴利昔单抗结合CD-2

10、5受体，抑制IL-2介导的T细胞活化阿仑单抗结合CD-52受体，溶解/耗竭T/B/NK/M/M细胞多克隆抗胸腺球蛋白破坏T细胞膜蛋白，导致T细胞溶解和耗竭抗CD-3单抗结合CD-3受体，干扰T细胞功能，溶解/耗竭T细胞 免疫治疗方案和适应症 尿蛋白 血肌酐 250umol/L 无激素禁忌症 肾小球肾炎根底治疗单独激素治疗 病 理 为 系 膜 增 生 ， 或 局 灶 增 生 ， 或 局 灶 增 生 硬 化 ， 或 毛 细 血 管 内 增 生 者 ， 激 素 强 化 治 疗 4周 无效 或 激 素 强 化 治 疗 有 效 但 8周 后 依 赖 者 病 理 表 现 为 新 月 体 肾 炎 、 或 不

11、 够 新 月 体 肾 炎 诊断 标 准 ， 但 呈 现 细 胞 型 、 细 胞 纤 维 型 体 、 纤 维 型渐 进 表 现 病 理 表 现 局 灶 硬 化 或 球 性 硬 化 50%， 血 Cr 250umol/L。激素联合环磷酰胺或其他免疫抑制剂 新 月 体 肾 炎 ， 细 胞 新 月 体 或 细 胞 纤 维 新 月 体 为 主 病 理 出 现 小 血 管 壁 或 毛 细 血 管 攀 纤 维 素 样 坏 死 伴 肾 功 能 急 剧 恶 化激素联合环磷酰胺冲击 治疗方案单用激素激素联合环磷酰胺激素联合酶酚酯酸激素联合来氟米特激素联合环孢素A激素联合他克莫司激素联合酶酚酯酸和他克莫司 强的松治

12、疗方法 起始足量-强化阶段 1.0mg/kgd (40-60mg/d)8-12w 慢减-稳固阶段强化后, 减10% /2w, 20mg/d后更慢 长期-维持阶段最小有效剂量(5.0-7.5mg/d)6m 合并有糖尿病或糖耐量异常患者 初始0.5mg/kg/d6m，减10%/2w 至5.0-7.5mg/d3-6m，共计对局部严重水肿患者 初始静输甲基强的松龙40mg/d 水肿减轻改服强的松强的松治疗方法 激素治疗反响 激素敏感型用药8周内临床缓解 激素依赖型激素减药到一定程度即复发 激素抵抗型激素治疗无效8w，16w？ 长期超生理剂量脂肪代谢：肥胖，柯兴氏征蛋白质代谢; 负氮平衡、蛋白营养不良糖

13、代谢：类固醇糖尿病,一般停激素后可恢复, 少数需降糖药及胰岛素治疗水/电解质/酸碱平衡:水钠潴留、高血压尿失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏激素副作用 长期超生理剂量神经/精神：兴奋、欣快、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作肌肉骨骼：肌无力、骨质疏松、病理骨折消化系统：食欲亢进、消化性溃疡感染其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。激素副作用 肾上腺皮质功能不全和撤停综合征长 期 大 量每 日 分 次 负 反 馈 下 丘 脑 垂体 肾 上 腺（ HPA） 抑 制 肾 上 腺 皮 质 功能 不 足 ， 肾 上腺 皮 质 萎 缩对 外 界 应 激 能 力 减 弱 ： 手 术

14、、 创 伤 、感 染 、 出 血 等 出 现 肾 上 腺 皮 质 急 性功 能 不 足 ， 称 肾 上 腺 危 象 。肾 上 腺 危 象 ： 恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 、 腹 泻 、 低 血 糖 、 低 血 压 、 休 克或 昏 迷 。 采 用 每 晨 顿 服 或 隔 日 晨 顿 服 用 药 时 ， HPA轴 抑 制 轻 。激素副作用 撤停综合征withdral syndrome)又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，那么可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。主因HPA轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌缺乏所致。激素副作用 环磷酰胺

15、CTX 原理 用法次, iv, qod, 共2-3m次, ivgtt, 1次/3-4w, 共6-8次 0.1, tid, 共2-3m肝 脏羟 化 酶CTX 烷 化代 谢 产 物 免 疫 抑 制 环磷酰胺副作用胃肠道反响 即刻出现，2-3d好转出血性膀胱炎 12-24h出现，72h好转中毒性肝炎 3d开始，2w达峰，3w恢复骨髓抑制 1w开始，2w达峰，3w恢复脱发 2w出现，停药4w好转性腺抑制 长期观察 8/11精液异常 霉酚酸酯MMF 原理：选择性抑制T、B淋巴细胞 适应症：二线药，用于难治性NS, IgAN , LN等，伴有血管炎表现者尤为显著用量：1.5-2.0g/d12w, 1.0g

16、/d12w, 肾功能不全减量至1.0g/d24w，副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等，随时监测血中淋巴细胞，预防肺卡氏胞囊虫感染 来氟米特LEF原理：抑制嘧啶合成，抑制NF-kB适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，LN循证结果报道较多用量：50mg/d3d，20-30mg/d24w副作用：感染，腹泻，贫血，白细胞减少等 环孢素ACsA二线药，用于难治性NS, IgAN, LN等口服4-5mg/kgd, 分 2次, 血浓度100-200 ng/ml, 2-3m后缓慢 减量, 共服半年左右副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生价格昂贵 他克莫司FK506q原理：结合FKP12, 抑

17、制T细胞适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，抗抑制排斥循证结果报道较多，南京军区总医院报道对V型LN有较好效果q用量：0.15-0.30mg/d12-24wq副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等 利妥昔美罗华抗CD-20单抗，抑制B细胞活化和增值主要用于B细胞淋巴瘤，有报道用于LN 效果尚可 常见肾小球肾炎免疫治疗 NS/MCDq单独激素治疗q 起始 强的松1.0mg/kg d 6-8wq 稳固 减10% /2w, 20mg/d后更慢q 维持 强的松5.07.5mg/d6mq 疗效 1w利尿，2w降尿蛋白，4w降约50%q激素联合环磷酰胺治疗q 激素强化治疗4w无效, 或有效但8w后

18、依赖者次, ivgtt, 1次/3-4w, 共6-8次 NS/MCDq激素联合酶酚脂酸q激素联合来氟米特q激素联合环孢素A 单 用 激 素 无 效 或 依 赖激 素 联 合 环 磷 酰 胺 无 效或 青 年 未 生 育 患 者 NS/MNq方案； 激素联合环磷酰胺治疗q指证；尿蛋白q时间；治疗8w开始减量并维持q报道；激素联合MM/LEF/CsA 狼疮肾炎LNq方案； 激素联合CTX/MM/LEF/FK506q指证； 尿蛋白1.0g/d, 常规量治疗，激素减量10%3-4w大量血尿、肾功能急剧恶化、细胞新月体或细胞纤维新月体、血管壁或毛细血管壁纤维素样坏死， 激素联合CTX冲击治疗 提醒血尿 肉眼血尿高血压 恶性高血压肾功能 肌酐250umol/L感染 潜在感染 谢 谢