内科学6肺结核PPT课件

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1、呼 吸 内 科 齐 志 江肺 结 核 概 述定 义 结 核 病 是 结 核 分 支杆 菌 感 染 引 起 的 慢性 传 染 病 ,其 中 肺 结 核的 发 病 率 最 高 . 流 行 病 学 (epidemiology) 全 世 界 1/3人 口 曾 受 到 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 全 世 界 结 核 病 人 约 2000万 ， 每 年 因 结 核 病 死 亡人 数 约 200-300万 /年 由 于 AIDS/HIV流 行 , 多 耐 药 Tb菌 及 患 病 人 数 迅速 增 多 。 WHO1993年 宣 布 :“全 球 结 核 病 处 于 紧 急 状 态 ” 1998年 再 次 提

2、 出 :“遏 制 结 核 病 行 动 刻 不 容 缓 ” 我 国 2000年 流 行 病 调 查 资 料 ：患 病 率 0.367%（ 367/10万 ） 全 国 活 动 Tb500万菌 阳 患 病 率 0.16%(160/10万 ) 全 国 传 染 源 200万涂 阳 0.122%(122/10万 ) 全 国 约 有 150万死 亡 （ 1999年 ） 13万 /年 相 当 于 其 他 传 染 病 死 亡 人 数 总 和 的 2倍Tb菌 耐 药 率 初 始 耐 药 18.6%获 得 性 耐 药 46.5% 初 始 耐 多 药 7.6%获 得 性 耐 多 药 17.1%中 青 年 患 病 多

3、61.6%， 西 部 地 区 患 病 率 高 一 、 病 因 -结 核 杆 菌 结 核 分 支 杆 菌 ： 人 型 、 牛 型 、 鼠 型 、 非 洲 型 痰 涂 片 抗 酸 染 色 （ +） 菌 -约 5%为 其 他 非 典 型分 支 杆 菌 湖 南 调 查 ： 人 型 82.3% 牛 型 13.1% 非 典 型 分 支 杆 菌 4.6% MTB长 14um， 宽 0.20.5um， 无 芽 孢 ， 无 鞭 毛及 荚 膜 ， 经 染 色 后 有 抗 酸 性 ， 无 内 外 毒 素 。 其 特 点 有 ： 1， 多 形 性 ： 典 型 者 呈 细 长 稍 弯 曲 两 端 圆 形 的 杆 菌 ，

4、 其 他 形 态 有 T、 Y、 V、 球 形 、 丝 状 等 。 2， 抗 酸 性 ： MTB可 抵 抗 盐 酸 酒 精 脱 色 作 用 。 3， 生 长 缓 慢 ： 其 增 代 时 间 为 1420h。 生 长 缓 慢 ，培 养 需 2-8周 才 长 出 菌 落 4， 抵 抗 力 强 ： 抗 干 燥 ， 抗 潮 湿 ， 抗 寒 冷 ； 抗 一 般 消 毒 剂 及 杀 菌 剂 ； 抗 吞 噬 细 胞 消 化 ， 易 产 生 耐 药 性 5， 菌 体 结 构 复 杂 ： 主 要 为 类 脂 质 、 蛋 白 质 和 多 糖类 。 其 中 蜡 质 约 占 类 质 脂 总 量 的 50%， 其 作

5、用 于 结核 病 的 组 织 坏 死 、 干 酪 液 化 、 空 洞 发 生 以 及 结 核变 态 反 应 有 关 。 菌 体 蛋 白 是 结 核 菌 素 的 主 要 成 分 ，诱 发 皮 肤 变 态 反 应 ， 多 糖 类 与 血 清 反 应 等 免 疫 应答 有 关 。 6， 有 四 种 不 同 代 谢 群 ： A群 ； 生 长 繁 殖 旺 盛 群 ， 此 群 致 病 力 强 ， 传 染性 强 ， 存 在 于 细 胞 外 。 如 空 洞 中 。B群 ： 细 胞 内 群 ， 存 在 于 巨 噬 细 胞 内 ， 酸 性 环境 ， 氧 含 量 少 。C群 ： 偶 然 繁 殖 群 ， 存 在 于

6、包 裹 的 干 酪 坏 死 病灶 内 ， 常 处 于 休 眠 状 态 中 ， 偶 可 回 苏 。D群 ： 完 全 休 眠 群 ， 无 致 病 力 ， 无 传 染 性 ， 任何 药 物 对 其 无 作 用 。 q烈 日 曝 晒 2 h q70%酒 精 2 min q紫 外 线 30 min 煮 沸 5min q5 12%来 苏 水 24h q痰 吐 于 纸 上 烧 掉 是 最 简 便 方 法 灭 菌 方 法 二 、 结 核 病 发 生 、 发 展 三 ， 结 核 病 在 人 群 中 的 传 播 （ 一 ） 传 染 源 ： 痰 菌 阳 性 的 患 者 才 是 传 染 源 。 且 其 传染 性 的

7、大 小 与 痰 内 菌 量 的 多 少 有 关 。 直 接 涂 片 阳 性 者属 大 量 排 菌 。 而 涂 阴 培 阳 者 属 微 量 排 菌 。 （ 二 ） 传 播 途 径 ： 1， 呼 吸 道 感 染 ： 飞 沫 ； 痰 菌 阳 性 患 者 是 主 要 的 传染 源 。 2， 消 化 道 感 染 ： 未 消 毒 的 牛 奶 可 引 起 肠 道 结 核 ； 3， 皮 肤 感 染 ； 4， 生 殖 道 感 染 。 二 、 结 核 病 发 生 、 发 展（ 三 ） 易 感 人 群 ： 婴 幼 儿 、 老 年 人 、 HIV感 染 者 、 免 疫抑 制 患 者 、 慢 性 疾 病 患 者 、 山

8、 区 及 农 村 居 民 等 。（ 四 ） 影 响 传 染 性 的 因 素 ： 取 决 于 患 者 排 出 菌 量 (MTB)的 多 少 、 空 间 含 MTB微 滴 的 密 度 及 通 风 情 况 ， 接 触的 密 切 程 度 和 时 间 长 短 以 及 个 体 免 疫 力 的 状 况 。 二 、 结 核 病 发 生 、 发 展 人 感 染 结 核 杆 菌 后 是 否 会 发 病 ？ 取 入 侵 结 核 菌 的 数 量 、 毒 力 决 于 机 体 免 疫 力 和 变 态 反 应 高 低 二 、 结 核 病 发 生 、 发 展 1. 原 发 感 染 原 发 性 肺 结 核 (primary t

9、uberculosis) 初 次 感 染 发 病 -多 为 小 孩 -缺 乏 免 疫 力 、 变 态 反 应 -反 应 轻 、 短 暂 Tb菌 易 沿 淋 巴 、 血 行 播 散 。 二 、 结 核 病 发 生 、 发 展 2. 结 核 病 免 疫 和 迟 发 性 变 态 反 应 结 核 病 免 疫 主 要 是 细 胞 免 疫 ， 表 现 为 淋 巴 细 胞 致 敏和 细 胞 吞 噬 作 用 增 强 。 结 核 病 免 疫 反 应 与 变 态 反 应 (脂 质 成 分 )致 敏 淋 巴 细 胞 淋 巴 因 子 CD4+ T 淋 巴 细 胞 分 化 为 Th1 激 活 巨 噬 细 胞 巨 噬 细

10、胞 聚 集 吞 噬 杀 灭 细 菌 （ 细 胞 变 大 、 扁 平 成 类上 皮 细 胞 和 郎 罕 氏 细 胞 ） 巨 噬 细 胞 分 泌 IL1、IL6、 TNF 周 围 淋 巴 细 胞 聚 集 结 核 结 节 病 变 局 限 化 (蛋 白 成 分 ) CD8+ T 淋 巴 因 子 组 织 坏 死 细 菌 和 组 织 均 死 亡 病 理 免 疫 状 态 ( 型 变 态反 应 ) 免 疫 反 应 与 变 态 反 应结 核 菌 再 次 侵 入 具 有 变 态 反 应 的 人 可 引 起 ： 强 烈 灶 反 应 渗 出 、 干 酪 坏 死 全 身 反 应 Tb中 毒 症 状 其 他 表 现 多

11、发 关 节 炎 、 皮 肤 结 节红 斑 、 疱 疹 角 膜 炎机 体 对 结 核 菌 或 其 代 谢 产 物 (结 核 蛋 白 )发 生 型 （ 迟 发 型 ） 变 态 反 应 。 免 疫 反 应 与 变 态 反 应 Koch现 象 （ 机 体 对 结 核 杆 菌 再 感 染 和 初感 染 表 现 出 不 同 反 应 的 现 象 ） Tb菌初感染鼠 1014D局 部 红 肿 、 溃 烂 全 身播 散 死 亡 （ 无 免 疫 力 ） Tb菌再感染鼠 23D局 部 红 肿 、 浅 表 溃 烂 愈合 (无 播 散 ) (具 有 免 疫 力 ) 二 、 结 核 病 发 生 、 发 展 3. 继 发

12、肺 结 核 受 过 Tb菌 感 染 成 年 人 具 有 免 疫 力 、 变 态 反 应 病 灶 反 应 强 烈 (干 酪 、 坏 死 、 空 洞 ) Tb菌 一 般 不 沿 淋 巴 、 血 行 播 散 二 、 结 核 病 发 生 、 发 展 3. 继 发 肺 结 核 受 过 Tb菌 感 染 成 年 人 具 有 免 疫 力 、 变 态 反 应 病 灶 反 应 强 烈 (干 酪 、 坏 死 、 空 洞 ) Tb菌 一 般 不 沿 淋 巴 、 血 行 播 散 病 理 特 征 病 变 免 疫 力 变 态 反 应 菌 量 毒 力 病 理 特 征 渗 出 低 较 强 多 强 浆 液 性 或 浆 液 纤 维

13、 素 性 炎 增 生 较 强 较 弱 少 较 低 结 核 结 节 干 酪 样 坏 死 坏 死 低 强 多 强 干 酪 样 坏 死 三 、 病 理 改 变 1. 渗 出 白 细 胞 浸 润 、 组 织 充 血 、 水 肿 三 、 病 理 改 变 2、 增 生 大 单 核 巨 噬 细 胞吞 噬 Tb菌 类 上皮 细 胞 、 郞 汉 斯细 胞 、 周 围 淋 巴细 胞 聚 集 结 核结 节 三 、 病 理 改 变 三 、 病 理 改 变 3、 干 酪 坏 死 菌 量 多 ， 毒 力 强或 变 态 反 应 过 强 干 酪 坏 死 空 洞 形成 四 、 临 床 表 现 午 后 低 热 、 乏 力 、 纳

14、 差 、 体 重 减 轻 、 盗汗 、 月 经 不 调 、 闭 经 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 （ 1/2 1/3） 、 胸 痛 ，重 者 可 出 现 呼 吸 困 难 起 病 缓 慢 ， （ 轻 者 可 无 症 状 ）结 核 中 毒 症 状呼 吸 道 症 状 咯 血 原 因 炎 性 病 灶 毛 细 血 管 扩 张 ； 小 血 管 损 伤 或 来 自 空 洞 内 的 血 管 病 破 裂 ； 硬 结 钙 化 机 械 损 伤 血 管 ； 结 核 性 支 气 管 扩 张 。 五 、 诊 断 （ 一 ） 诊 断 方 法 （ 二 ） 诊 断 程 序 （ 三 ） 临 床 分 型 及 诊 断 要 点 （

15、四 ） 肺 结 核 诊 断 记 录 方 法 （ 一 ） 诊 断 方 法 病 史 和 临 床 表 现 :结 核 中 毒 症 状 、 诊 断 治疗 经 过 、 肺 结 核 接 触 史 影 像 学 检 查 :可 早 期 发 现 病 灶 ,可 了 解 病变 部 位 、 范 围 、 性 质 、 发 展 情 况 及 疗 效判 断 。 痰 菌 检 查 :诊 断 结 核 最 可 靠 依 据 。 阳 性 可确 诊 ,提 示 开 放 性 结 核 ,具 有 传 染 性 。 （ 一 ） 诊 断 方 法 结 核 菌 素 试 验 ： 试 验 人 体 对 结 核 的 型变 态 反 应 其 他 实 验 室 检 查 ： Blo

16、od-R、 ESR、 Tb-IgG、 IgM 纤 维 支 气 管 镜 ： 主 要 用 于 支 气 管 结 核 和淋 巴 结 支 气 管 瘘 的 诊 断 。 肺 活 检 、 刷 检 、灌 洗 诊 断 方 法 - X线 特 点 浸 润 病 灶 云 雾 状 、淡 薄 、 边缘 模 糊 阴影 诊 断 方 法 - X线 特 点 干 酪 病 灶 密 度 较 高 、浓 密 不 一 诊 断 方 法 - X线 特 点 空 洞 病 灶 出 现透 光 区 诊 断 方 法 - X线 特 点 纤 维 钙 化 、 硬 结病 灶 斑 点 条 索 状 、结 节 状 、密 度 高 、边 缘 清 楚 诊 断 方 法 - X线 特

17、 点 病 变 常 在 上 肺 部 ，多 种 不 同 性 质 病 变混 合 存 在 ， 时 间 长 诊 断 方 法 - -痰 菌 检 查 反 复 多 次 检 查 （ 3次 ） 涂 片 抗 酸 染 色 ： 普 通 涂 片 100000条 /ml 集 菌 ： 10000条 /ml 培 养 ： 生 长 慢 ， 4-6周 动 物 接 种 ： 豚 鼠 PCR-Tb-DNA 诊 断 方 法 - -结 核 菌 素 试 验 OT（ old tuberculin） 结 核 菌 代 谢产 物 粗 提 取 剂 ， 主 要 含 结 核 蛋 白 PPD（ Purified Protein Derivative）提 纯 的

18、 结 核 蛋 白 衍 生 物 常 用 浓 度 ： OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 1951年 WHO推 荐 Lot NO49608结 核 菌 素 纯 蛋白 衍 生 物 （ PPD） 为 国 际 标 准 ， 称 PPD-S。 1995年 哥 本 哈 根 Statens 血 清 研 究 院 将 稳 定 剂吐 温 （ Tween） 80加 到 结 核 菌 素 。 称 为 PPD-RT23， 用 流 行 病 学 调 查 。诊 断 方 法 - -结 核 菌 素 试 验 l 标 准 剂 量 和 标 准 技 术 因 为 存 在 敏 感 性 和 特 异 性 的 互 相 依 赖 关系 ， 最

19、好 的 平 衡 剂 量 为 5单 位 PPD-S， 2单 位PPDRT23 相 当 于 5单 位 PPD-S 。 标 准 技 术 为 皮 内 注 射 法 ， 在 前 臂 掌 侧 或背 侧 面 注 射 量 为 0.1ml（ 含 5单 位 ） ， 72小 时测 量 硬 结 直 径 。 结 核 菌 素 试 验 判 断 标 准 ： 48-72h看 皮 肤 硬 结 直 径 （ 横径 +纵 径 /2） 5mm（ ） 5 9mm弱 阳 性 （ +） 10-19mm阳 性 （ +） 20+mm或 皮 肤 水 泡 、 淋 巴 管 炎 强 阳 性 （ +） 结 核 菌 素 试 验临 床 意 义 ： 5IU阳 性

20、, 成 年 人 表 示 曾 受 结 核 菌 感 染 , 不一 定 患 病 ,(我 国 成 年 人 70+%阳 性 ) 3岁 儿 童 , 提 示 有 活 动 性 结 核 高 稀 释 度 (1IU)强 阳 性 (+), 代 表 有 活 动结 核 5IU( ), 一 周 后 重 复 (增 强 )试 验 仍 ( )或100IU( )大 多 可 除 外 结 核 感 染 。 结 核 菌 素 试 验临 床 意 义 ： 下 列 情 况 可 出 现 结 核 菌 素 试 验 阴 性 ： 受 结 核 菌 感 染 小 于 四 周 重 症 结 核 病 或 严 重 营 养 不 良 使 用 免 疫 抑 制 剂 （ 激 素

21、时 ） 免 疫 缺 陷 （ 淋 巴 廇 白 血 病 ， HIV、 结 核 病 等 ） 诊 断 方 法 -实 验 室 检 查 血 象 ： 一 般 正 常 ， 淋 巴 分 类 ， 型WBC可 或 血 沉 ： 上 升 提 示 活 动 性 ， 正 常 者 不 能 排除 活 动 性 结 核 抗 体 检 测 （ Tb-IgG、 IgM） 五 、 诊 断 （ 一 ） 诊 断 方 法 （ 二 ） 诊 断 程 序 （ 三 ） 临 床 分 型 及 诊 断 要 点 （ 四 ） 肺 结 核 诊 断 记 录 方 法 （ 二 ） 诊 断 程 序（ 1） 可 疑 症 状 者 筛 选 ： 痰 菌 及 x线 检（ 2） x线

22、异 常 阴 影 ： 系 统 检 查 ， 确 定 是 否 为 肺 结 核 （ 3） 确 定 有 无 活 动 性 结 核 ： x线 是 否 有 炎性 成 分 ， 有 无 症 状 （ 4） 是 否 排 菌 ： 查 痰 五 、 诊 断（ 一 ） 诊 断 方 法 （ 二 ） 诊 断 程 序 （ 三 ） 临 床 分 型 及 诊 断 要 点 （ 四 ） 肺 结 核 诊 断 记 录 方 法 （ 三 ） 临 床 分 型 及 诊 断 要 点1998年 中 华 结 核 病 分 会 ， 结 核 病 分 型 ： 1： 原 发 型 肺 结 核 2： 血 行 播 散 型 肺 结 核 3： 继 发 型 肺 结 核 4： 结

23、核 性 胸 膜 炎 5： 肺 外 结 核 1.原 发 型 肺 结 核 （ Primary tuberculosis）原 发 综 合 征 ： 多 见 于 儿 童， 多 有 接 触 史 ， PPD实 验 强阳 性 ， X线 表 现 为 哑 铃 型 阴影支 气 管 淋 巴 结 结 核 ： 2. 血 行 播 散 型 肺 结 核 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 亚 急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis) 多 见 于 儿 童 、 青 少 年 ， 多 同 时 伴 有原 发 性 肺 结 核 ， 也 见 于 成

24、 人 起 病 急 ， 高 热 ， 约 一 半 患 者 合 并 结核 性 脑 膜 炎 ， 极 少 有 呼 吸 困 难 全 身 浅 表 淋 巴 结 肿 大 ， 肝 脾 肿 大 ，淡 红 色 粟 粒 疹 ， 脑 膜 刺 激 征 ， 1/3患者 脉 络 膜 结 节 X线 ： 大 小 、 密 度 及 分 布 三 均 匀 粟粒 状 结 节 阴 影 ， 直 径 约 2mm 亚 急 性 及 慢 性 者 X线 呈 上 中 肺 野 大小 、 密 度 及 分 布 三 不 等 表 现 ， 新 鲜 渗 出 与 陈 旧 硬 结 和 钙 化 灶 共 存 3.继 发 型 肺 结 核 （ Post primary tuberc

25、ulosis ） 以 浸 润 病 灶 、 干 酪 肺 炎 、 纤 维 空 洞 、 纤维 硬 结 钙 化 为 主 病 变 。 包 括 浸 润 型 肺 结 核 、 空 洞 性 肺 结 核 、 结核 球 、 干 酪 性 肺 炎 、 慢 性 纤 维 空 洞 性 肺结 核 右 上 肺 浸 润 性 肺 结 核多 发 生 于 肺 尖 和 锁 骨 下渗 出 性 病 变 易 吸 收纤 维 干 酪 增 殖 病 变 吸 收很 慢 右上肺空洞性肺结核 多 由 干 酪 渗 出 病 变 溶 解 形成 洞 壁 不 明 显 、 多 个 空 腔的 虫 蚀 样 空 洞 张 力 性 空 洞 干 酪 溶 解 性 空 洞 支 气 管

26、播 散 ， 发 热 ， 咳 嗽咳 痰 ， 咯 血 净 化 空 洞 开 放 菌 阴 综 合 症 右 中 肺 结 核 球 多 由 干 酪 样 病 变 吸 收和 周 边 纤 维 膜 包 裹 或干 酪 空 洞 阻 塞 性 愈 合而 形 成 结 核 球 内 有 钙 化 灶 或液 化 坏 死 形 成 空 洞 80%以 上 有 卫 星 灶 直 径 2-4cm之 间 ， 多小 于 3cm 右上肺干酪性肺炎 发 生 于 免 疫 力 低 下 ， 大量 结 核 菌 感 染 患 者 或 淋巴 管 支 气 管 瘘 ， 大 量 干酪 样 物 质 经 支 气 管 入 肺 X线 呈 大 叶 性 密 度 均 匀磨 玻 璃 状

27、影 ， 逐 渐 出 现溶 解 区 呈 虫 蚀 样 空 洞 ，可 出 现 播 散 灶 小 叶 性 干 酪 样 肺 炎 多 发生 于 双 肺 中 下 部 慢性纤维空洞性肺结核 病 程 长 、 反 复 进 展 恶化 ， 呈 耐 药 性 双 侧 或 单 侧 出 现 纤 维厚 壁 空 洞 和 广 泛 纤 维增 生 ， 肺 抬 太 高 ， 肺纹 理 呈 垂 柳 样 ， 纵 膈移 位 ， 常 见 胸 膜 粘 连及 代 偿 性 肺 气 肿 4. 结 核 性 胸 膜 炎（ Tuberculous Pleurisy ）包 括 干 性 、 渗 出 性 、 结 核 性 脓 胸 ； 5. 肺 外 结 核 以 感 染 器

28、 官 命 名 （ 肠 、 肝 、肾 、 骨 、 脑 膜结 核 等 ） 肠结核 另 ： 菌 阴 肺 结 核1. 典 型 结 核 症 状 x线 表 现 2. 抗 结 核 治 疗 有 效 3. 临 床 排 除 其 它 非 结 核 疾 病 4. PPD强 （ ） 、 Tb 抗 体 （ ）5. PCR和 探 针 检 测 （ ）诊 断 标 准 菌 阴 肺 结 核6. 肺 外 组 织 病 理 证 实 Tb 7. BAL液 检 出 抗 酸 菌 8. 支 气 管 或 肺 组 织 病 检 （ ） 具 备 1-6中 三 项 ， 或 7-8中 一 项 可 确 诊诊 断 标 准 五 、 诊 断（ 一 ） 诊 断 方 法

29、 （ 二 ） 诊 断 程 序 （ 三 ） 临 床 分 型 及 诊 断 要 点 （ 四 ） 肺 结 核 诊 断 记 录 方 法 （ 四 ） 肺 结 核 诊 断 记 录 方 法 病 变 部 位 、 范 围 :以 二 、 四 前 肋 内端 下 缘 作 水 平 线 ，将 肺 分 为 上 、 中 、下 肺 野 。 （ 四 ） 肺 结 核 诊 断 记 录 方 法痰 菌 结 果 化 疗 史 涂 （ +） （ ） ， 集 （ +） （ ） ， 培 （ +） （ ） ， 未 查 ， 无 痰 初 治 ： 尚 未 开 始 抗 结 核 治疗 ， 标 准 化 治 疗 未 满 疗 程或 不 规 则 化 疗 时 间 1月

30、。 复 治 ： 既 往 不 规 律 抗 结 核1月 以 上 、 疗 程 已 满 又 复阳 、 初 治 失 败 及 慢 性 排 菌患 者 （ 四 ） 肺 结 核 诊 断 记 录 方 法涂 （ +） ： 痰 涂 片 抗 酸 杆 菌 两 次 阳 性 ， 或 一 次阳 性 ， 同 时 胸 部 X线 检 查 符 合 结 核 病 变 表 现 ，或 一 次 痰 涂 片 阳 性 加 上 痰 结 核 菌 培 养 阳 性 ， 即痰 涂 片 阳 性 肺 结 核 病 例 。培 （ +） ： 胸 部 X线 检 查 异 常 ， 三 次 痰 涂 片 检查 阴 性 ， 痰 培 养 阳 性 ， 即 仅 培 阳 肺 结 核 病

31、。 （ 四 ） 肺 结 核 诊 断 记 录 方 法 记 录 举 例 ： 继 发 型 肺 结 核 双 上 涂 （ ） 复 治 化 疗 史 后 可 注 明 并 发 症 ， 并 存 病 、 手 术等 ； 例 ： 继 发 性 肺 结 核 ， 双 上 ， 涂 (+)， 复 治 ，右 上 肺 不 张 ， 糖 尿 病 。 六 、 鉴 别 诊 断 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 肺 炎 肺 脓 肿 肺 癌 发 热 病 （ 伤 寒 、 败 血 症 、 白 血 病 ） 七 、 治 疗 化 学 治 疗 对 症 治 疗 手 术 治 疗 化 疗 治 疗 适 应 症 ： 活 动 性 肺 结 核 原 则 ： 早

32、 期 、 规 律 、 全 程 、 适 量 、 联 合 目 的 （ 作 用 ） ： 杀 菌 、 灭 菌 、 防 止 耐 药 菌 产 生 。 A群 菌 B群 菌 C群 菌 D群 菌快 速 繁 殖 半 静 止 状 态细 胞 内 生 长 偶 尔 繁 殖 休 眠 期结 核 灶 巨 噬 细 胞 外 巨 噬 细 胞 内干 酪 液 化 部 分 空 洞 壁 坏 死 组 织 化 疗 药 物不 同 药 物 对 不 同 代 谢 及 部 位 菌 群 疗 效 ：A群 快 速 繁 殖 量 多 INH、 RFP、 SM有 效 （ INH SM RFP EMB）B群 细 胞 内 半 静 止 PZA易 杀 灭 （ PZA RFP

33、 INH）C群 半 静 止 ， 偶 然 繁 殖 （ 短 暂 间 歇 ） RFP可 杀 灭 （ RFP INH）D群 休 眠 菌 ， 量 少 ， 无 致 病 力 细 胞 逐 渐 吞 噬 杀 死 ， 药 物 无 效 化 疗 药 物 首 选 INH（ 异 烟 肼 H） 、 RFP（ 利福 平 R） 、 SM（ 链 霉 素 S） 、 EMB（ 乙胺 丁 醇 E） 、 PZA（ 吡 嗪 酰 胺 Z） ） 次 选 药 PAS（ 对 氨 水 杨 酸 钠 P） 、Tb1（ 氨 硫 脲 、 KM（ 卡 那 K） 、 1314TH、1321TH（ 乙 、 丙 硫 异 菸 胺 ） 、 CPM（ 卷 须 霉 素 ）

34、、 环 丙 、 氧 氟 、 司 帕 沙 星 化 疗 药 物 杀 菌 剂 ： 血 药 浓 度 达 到 mic10倍 为 杀 菌剂 INH、 RFP对 细 胞 内 外 、 生 长或 近 乎 静 止 Tb菌 均 可 杀 灭 （ 全 杀 菌 剂 ） SM 对 细 胞 外 Tb菌 有 杀 灭 作 用 PZA对 细 胞 内 Tb菌 有 杀 灭 作 用 抑 菌 剂 ： EMB、 PAS等 半 杀 菌 剂 化 疗 药 物毒 副 作 用 神 经 系 统 ： 消 化 道 反 应 ： RFP、 PZA、 PAS 肝 脏 损 害 ： INH、 RFP、 PZA 肾 脏 损 害 ： SM、 KM 给 药 方 法 与 疗

35、 效 顿 服 ： 血 药 高 举 浓 度 比 长 时 间 持 续 低 浓 度 好 ， 主 张 日 用 量 一 次 顿 服 。 间 歇 给 药 化 疗 （ 间 歇 疗 法 ） Tb菌 与 抗 痨 药 接 触 后 生 长 情 况 （ 试 管 内 ） ： 给 药 方 法 与 疗 效 每 周 给 药 2-3次 疗 效 与 每 日 给 药 相 似 。 板 式 组 合 药 与 复 合 固 定 剂 量 组 合 药 ： 简 单 、 方 便 、 剂 量 不 易 错 。 板 式 组 合 药 ： 将 几 种 药 每 日 剂 量 组 合 放 入 一 个 泡 眼 板 上 顿 服 ； 复 合 固 定 剂 量 组 合 药

36、： 将 几 种 合 并 为 一 片 （ 胶囊 ） ， 如 卫 非 特 （ rifater） 、 卫 非 乎 150 （ rofomaj150） 、 卫 非 宁 300。 化 疗 方 法 与 方 案 目 前 我 国 规 划 的 全 程 督 导 化 疗 方 案 化 疗 方 法 与 方 案耐 药 肺 结 核 化 疗 失 败 主 要 原 因 原 始 耐 药 （ 基 因 突 变 产 生 自 然 耐 药 变 异 菌 ） 继 发 耐 药 （ 不 规 则 或 不 合 理 用 药 产 生 ） 耐 多 药 肺 结 核 （ Miltiple drug Resistant Tuberculosis,MDR Tb） ：

37、 治 疗 时 参 照 既 往用 药 史 或 药 敏 选 用 至 少 2-3种 敏 感 药 或 未 用 过药 （ 强 化 期 5种 ， 巩 固 期 3种 ） 全 程 督 导 化 疗 ，痰 （ ） 后 ， 继 续 治 疗 18-24个 月 ， 主 张 住 院隔 离 治 疗 。 对 症 治 疗 激 素 应 用 ： 急 性 严 重 毒 性 症 状 、 大 量 胸 腔 积液 咯 血 处 理 ： 安 静 、 止 血 剂 、 人 工 气 胸 或 气 腹 、支 气 管 动 脉 栓 塞 术 、 外 科 手 术 并 发 症 :感 染 、 Tb播 散 、 休 克 、 窒 息 (最 危 险 并发 症 ) 抢 救 措

38、施 解 除 气 道 阻 塞 体 位 引 流 或 抽 吸 、 插 管 、 气 管 切 开 手 术 治 疗适 应 症 ： 化 疗 无 效 、 多 重 耐 药 、 厚 壁 空 洞 、 大 块 干 酪 灶 、 结 核 性 脓 胸 、 支 气 管 胸 膜 瘘 、 大 咯 血 不 止 。 注 意 事 项存 在 相 关 疾 病 时 ， 治 疗 注 意 事 项 HIV/AIDS 化 疗 时 间 可 适 当 延 长 。 肝 炎 治 疗 时 应 严 密 观 测 肝 功 能 ， 可 考 虑 用 2SHE/10HE方 案 。 糖 尿 病 治 疗 时 必 须 控 制 糖 尿 病 才 能奏 效 。 尘 肺 易 并 发 Tb， 药 物 预 防INH300mg/d 6-12月 。 八 、 防 痨 原 则 、 方 法 主 要 控 制 传 染 源 ， 增 强 机 体 免 疫 力 ， 即 抓 好 化 疗 及 卡 介 苗 接 种 两 项 主 要 措 施 。 预 防 性 化 疗 适 用 于 高 危 人 群 INH 300mg/d 6-8月 ， 或 INH+RFP3月 。