肝硬化病人的护理查房-课件

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1、2015年 7月 2 疾 病 介 绍护 理 程 序内容 病 例 导 入健 康 教 育 3 一 种 由 不 同 病 因 引 起 的 慢 性 、 进 行 性 、 弥 漫 性肝 病 。 以 肝 组 织 弥 漫 性 纤 维 化 、 假 小 叶 和 再 生 结 节 形 成 为 特 征 临 床 以 肝 功 能 损 害 和 门 静 脉 高 压 为 主 要 表 现 ， 晚 期 常 出 现 消 化 道 出 血 、 肝 性 脑 病 、 继 发 感 染 等 严 重 并 发 症 。 4营 养 障 碍药 物 中 毒血 吸 虫 病 代 谢 障 碍 循 环 障 碍胆 汁 淤 积慢 性 酒 精 中 毒 病 毒 性 肝 炎肝

2、硬 化 我 国 最 常 见 5 各 种 病 因 反复 作 用 肝 脏 肝 细 胞 变 性 、 坏 死 ， 纤 维支 架 塌 陷 ， 结 缔 组 织 增 生将 肝 小 叶 重 新 分割 形 成 假 小 叶再 生 结 节 形 成肝 硬 化肝 功 能 减 退 门 静 脉 高 压 6代 偿 期2 失 代 偿 期1 肝 硬 化 有 哪 些临 床 表 现 呢 肝 功 能 减 退门 静 脉 高 压 7 （ 一 ） 肝 功 能 代 偿 期 早 期 症 状 较 轻 ， 缺 乏 特 异 性症 状 乏 力 、 纳 差 、 恶 心腹 胀 、 腹 泻 、上 腹 隐 痛体 征 消 瘦肝 、 脾 轻 度 肿 大实 验 室

3、检 查 肝 功 基 本 正 常 8 （ 二 ） 肝 功 失 代 偿 期1.肝 功 能 减 退（ 1） 全 身 症 状 ： 肝 病 面 容（ 2） 消 化 道 症 状 食 欲 减 退 消 瘦 乏 力 肝 病 病 容厌食 黄疸 9 （ 二 ） 肝 功 失 代 偿 期1.肝 功 能 减 退 （ 3） 出 血 、 贫 血 ： 凝 血 因 子 减 少 脾 功 能 亢 进 毛 细 血 管 脆 性 增 加 有 关营 养 不 良 肠 道 吸 收 障 碍 胃 肠 失 血 脾 功 能 亢 进出血贫血 胃 肠 道 紫 癜 10 （ 二 ） 肝 功 失 代 偿 期1.肝 功 能 减 退（ 4） 内 分 泌 紊 乱蜘

4、蛛 痣 肝 掌 男 性 乳 房 发 育色 素 沉 着雌 激 素肾 上 腺 皮 质 功 能醛 固 酮 抗 利 尿 激 素 11 （ 1） 脾 大 、 脾 功 能 亢 进 ：全 血 细 胞 减 少 RBCWBCPC2.门 脉 高 压 症 12 （ 2） 侧 支 循 环 的 建 立 与 开 放食 管 胃 底 静 脉 曲 张 ： 破 裂 出 血腹 壁 静 脉 曲 张 ： 水 母 头 状痔 静 脉 扩 张 13 （ 3） 腹 水 ： 是 最 突 出 的 临 床 表 现腹 水 、 脐 疝 形 成蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水 14 患 者 ， 马 某 某 ， 男 ， 61岁 ， 农 民 。 因 “ 反 复

5、 腹 胀 、 胸 闷 7年 余 再 发 加 重 3天 ” 于 2015年 7月 20日 ， 由 门 诊 拟 诊 为 “ 乙 肝 、 肝 硬 化 腹 水 、 肝 Ca晚 期 ” 入 住我 科 。 病 例 导 入 15健康史 心 理社 会状 况身 体状 况 （ 一 ） 护 理 评 估 实验室检查病 史 ； 用 药 史 16 体 检 ： 入 院 时 ： T： 36.3 P： 100 R： 20 Bp： 120 78mmHg 消 瘦 ， 神 清 精 神 差 ， 舌 红 少 苔 脉 弦 ， 面 色 晦 暗 ， 口 唇 发 绀 ，语 言 低 微 ， 形 体 消 瘦 ， 腹 部 胀 大 ， 可 视 腹 壁

6、静 脉 曲 张 ， 腹部 移 动 性 浊 音 叩 诊 （ +） ， 肝 肋 下 未 及 ， 脾 肋 下 可 及 1cm，质 软 ， 边 缘 圆 滑 。 双 下 肢 轻 度 水 肿 ， 全 身 皮 肤 黏 膜 及 巩 膜轻 微 黄 染 。 两 肺 呼 吸 音 粗 ， 双 肺 可 闻 及 散 在 湿 罗 音 ， 肠 鸣音 减 弱 。 腹 胀 ， 胁 痛 ， 纳 差 ， 失 眠 ， 大 便 软 ， 2-3日 1次 ， 无 异 味 ，小 便 量 少 色 黄 ， 最 近 体 重 稍 有 减 轻 。 病 例 导 入 17 病 例 导 入现 病 史 ： 患 者 自 诉 七 年 前 曾 因 “ 老 烂 腿 ”

7、 在 外 院 诊 治 ， 并 诊 断 为 “ 双 下肢 静 脉 曲 张 ” ， 在 诊 治 期 间 发 现 肝 功 能 异 常 ， 进 一 步 检 查 发 现 患 有 “ 乙 肝 、肝 硬 化 、 肝 Ca” ， 并 做 进 一 步 治 疗 及 化 疗 （ 具 体 不 详 ） ， 治 疗 效 果 不 佳 后出 院 ， 来 至 本 院 服 用 中 药 治 疗 。 先 后 七 年 间 多 次 在 本 院 治 疗 ， 多 好 转 （ 具体 不 详 ） 。既 往 史 ： 平 素 体 弱 。 乙 型 肝 炎 、 肝 Ca、 肝 硬 化 病 史 7年 余 ， 双 下 肢 静 脉 曲张 病 史 7年 余 。

8、过 敏 史 ： 无 食 物 及 药 物 过 敏 史 。心 理 和 社 会 支 持 情 况 ： 患 者 神 清 ， 精 神 低 迷 ， 社 会 支 持 情 况 一 般 ， 担心 治 疗 效 果 。 自 理 能 力 评 分 ： 85分 压 疮 评 分 ： 5分 跌 倒 评 分 ： 15分 18 病 例 导 入实 验 室 检 查 ：2015-07-20查 ：生 化 全 套 示 ： 总 胆 红 素 53.1umol/L， 直 接 胆 红 素 24.9umol/L， 间 接 胆 红 素28.2umol/L， 白 蛋 白 26.4g/L， 球 蛋 白 44.8g/L， 谷 草 转 氨 酶 53.9U/L，

9、 甘油 三 酯 0.31mmol/L， 乙 肝 表 面 抗 原 （ +） ；血 常 规 示 ： 白 细 胞 3.04*10 9/L,中 性 粒 细 胞 1.93*109/L,红 细 胞 2.68*1012/L尿 常 规 示 ： 尿 蛋 白 （ +-） ， 尿 隐 血 +3， 尿 胆 原 +3；腹 部 彩 超 示 ： 1.肝 脏 弥 漫 性 病 变 （ 肝 硬 化 ） 2.门 静 脉 高 压 伴 门 静 脉 内 较 高 回 声 区 （ 栓 塞 ） 3.胆 结 石 4.脾 肿 大 5.腹 水 大 量头 颅 CT示 ： 脑 退 变全 胸 片 示 ： 两 肺 纹 理 增 粗心 电 图 示 ： 正 常

10、窦 性 心 律 ， 心 室 率 102次 /分 ， 低 电 压 ， T波 改 变 。 19 中 医 辨 证 20 （ 二 ） 护 理 诊 断1、 营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 。 与 肝 功 能 减 退 引 起 的 食 欲 减 退 、 消 化 和 吸 收 障 碍 有 关 。2、 体 液 过 多 :与 门 静 脉 高 压 、 肝 功 能 减 退 引 起 的 钠水 潴 留 有 关 。3、 潜 在 并 发 症 ： 上 消 化 道 出 血 、 肝 性 脑 病 21 （ 三 ） 护 理 目 标1.病 人 能 描 述 营 养 不 良 的 原 因 ， 遵 循 饮 食 计 划 ，保 证 各

11、种 营 养 物 质 的 摄 入 。2.能 叙 述 腹 水 和 水 肿 的 主 要 原 因 ， 腹 水 和 水 肿有 所 减 轻 ， 身 体 舒 适 感 增 加 。3.监 测 各 项 指 征 ， 病 人 无 并 发 症 的 发 生 。 22 （ 四 ） 护 理 措 施1.营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 （ 1)饮 食 护 理 ： 原 则 ： 高 热 量 、 高 蛋 白 质 、 高 维 生 素 、 清 淡 易 消 化 能 量 来 源 ： 以 碳 水 化 合 物 为 主 ， 戒 除 烟 酒 ， 避 免 刺 激 性 食 物 蛋 白 质 ： 优 质 蛋 白 质 （ 豆 制 品 、 鸡 蛋

12、 、 牛 奶 、 鱼 、 鸡 、 瘦 肉 ） 血 氨 升 高 时 限 制 或 禁 食 蛋 白 质 ， 选 择 植 物 蛋 白 维 生 素 ： 多 食 蔬 菜 、 水 果 ， 如 ： 西 红 柿 、 柑 橘 等 富 含 VitC 限 制 水 钠 ： 水 ： 1000ml/天 钠 每 天 500800mg 氯 化 钠 1.22.0g 少 食 用 高 钠 食 品 ： 咸 肉 、 酱 油 、 酱 菜 、 含 钠 味 精 、 罐 头 食 品 多 食 用 低 钠 食 品 ： 粮 谷 类 、 瓜 茄 类 、 水 果 等 可 添 加 柠 檬 汁 、 食 醋 等 改 善 食 品 调 味 ， 增 加 食 欲 。

13、23 咸 肉罐 头酱 油 含钠味精 24 避 免 损 伤 曲 张 静 脉 ： 应 食 菜 泥 、 肉 末 等 软 食 。 禁 忌 ： 硬 屑 、 鱼 刺 、 甲 壳 、 粗 糟 糠 皮 、 油 炸 食 品 。 进 食 方 式 ： 少 食 多 餐 、 细 嚼 慢 咽 、 食 团 光 滑 。 药 物 ： 片 剂 磨 成 粉 状 ， 水 冲 服 。 避 免 引 起 腹 压 突 然 升 高 的 动 作 ， 如 用 力 排 便（ 2） 营 养 支 持 ： 2015-07-23 静 脉 滴 注 人 体 白 蛋 白 10g 2015-07-26 静 脉 滴 注 人 体 白 蛋 白 10g（ 3） 营 养 状

14、 况 监 测 ： 经 常 评 估 病 人 的 饮 食 和 营 养 状 况 ，包 括 每 天 的 食 品 和 进 食 量 ， 体 重 和 实 验 室 检 查 有 关 指 标的 变 化 。 25 2.体 液 过 多（ 1） 体 位 ： 多 卧 床 休 息 ， 抬 高 下 肢 减 轻 水 肿 。 大 量 腹 水 可 取 半 卧 位 ， 减 轻 呼 吸 困 难 和 心 悸 。（ 2） 避 免 腹 内 压 骤 增 ： 如 激 烈 咳 嗽 、 打 喷 嚏 、 用 力 排 便 。（ 3） 限 制 水 钠 摄 入（ 4） 用 药 护 理 ： 使 用 利 尿 剂 时 ， 特 别 注 意 维 持 水 电 解 质

15、和 酸 碱 平 衡 利 尿 速 度 不 宜 过 快 ， 以 每 天 体 重 减 轻 不 超 过 0.5kg为 宜 。 分 别 于 07-22、 07-26、 07-28 静 脉 推 注 50%GS20ml+速 尿 40mg （ 5） 病 情 观 察 ： 观 察 腹 水 和 水 肿 的 消 长 ， 测 腹 围 、 体 重 、 生 命 体 征 观 察 有 无 并 发 症 的 发 生 26 3.用 药 护 理 静 脉 滴 注 ： 头 孢 替 安 4.0g+0.9%NS200ml qd抗 炎 抗 感 染 ； 清 开 灵 30ml+5%GS200ml qd清 热解 毒 ； 还 原 型 谷 光 甘 肽 1

16、.8g+5%GS200ml qd护 肝 降 酶 口 服 药 物 ： 利 尿 消 肿 ： 速 尿 2#bid； 安 体 舒 通 2#bid抗 病 毒 护 肝 ； 拉 米 夫 定 100mg qd， 水飞 蓟 宾 3# tid 中 药 一 日 一 剂 ： 益 气 养 阴 ， 破 瘀 除 结 ， 清 热 解 毒 ， 利 水 消 肿 拟 方 如 下 ： 单 位 ： g 西 洋 参 30 熟 地 黄 10 当 归 30 白 芍 10 川 穹 10 莪 术 30 鳖 甲 30 郁 金 10 葛 根 30 全 蝎 18 蜈 蚣 6 白 花 蛇 舌 草 30 半 枝 莲 30 重 楼 10 黄 芪 60 防

17、己 10 泽 泻 30 猪 苓20 车 前 子 30 枳 壳 20 27 4.皮 肤 护 理 保 持 清 洁 卫 生 ， 防 止 褥 疮 。 （ 常 有 皮 肤 搔 痒 、 长 期 卧 床等 ） 沐 浴 时 水 温 不 宜 过 高 ， 不 用 刺 激 性 强 的 沐 浴 液 和 皂 类 。 沐 浴 后 可 使 用 性 质 柔 和 的 润 肤 品 。 不 抓 挠 皮 肤 ， 以 防 感 染 。 止 痒 ： 维 生 素 C 28 （ 五 ） 护 理 评 价1.病 人 能 自 己 选 择 符 合 饮 食 治 疗 计 划 的 食 物 ， 保 证 每 天 所需 热 量 、 蛋 白 质 、 维 生 素 等

18、 营 养 成 分 的 摄 入 。2.能 陈 述 减 轻 水 钠 潴 留 的 有 关 措 施 ， 正 确 测 量 和 记 录 出 入量 和 腹 围 和 体 重 ， 腹 水 和 皮 下 水 肿 及 其 引 起 的 身 体 不 适 有所 减 轻 。3.病 人 未 发 生 潜 在 并 发 症 。 29 2015-07-29： 复 查 血总 胆 红 素 55.2umol/L直 接 胆 红 素 27.9umol/L间 接 胆 红 素 27.3umol/L白 蛋 白 28.1g/L， 球 蛋 白 46.7g/L谷 草 转 氨 酶 34.0U/L， 甘 油 三 酯 0.31mmol/L乙 肝 表 面 抗 原

19、（ +） 30 其 他 护 理 诊 断1.活 动 无 耐 力 ： 与 肝 功 能 减 退 、 大 量 腹 水 有 关2.有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 ： 与 营 养 不 良 、 水 肿 、 皮 肤 干燥 、 瘙 痒 、 长 期 卧 床 有 关3.有 感 染 的 危 险 ： 与 机 体 抵 抗 力 低 下 、 门 腔 静 脉 侧 支 循 环开 放 等 因 素 有 关4.焦 虑 ： 与 担 心 疾 病 预 后 、 经 济 负 担 有 关 31 1、 疾 病 知 识 指 导 心 理 调 适 ： 树 立 信 心 ， 保 持 愉 快 心 情 饮 食 调 理 ： 遵 循 饮 食 治 疗 原

20、则 和 计 划 ， 忌 酒 烟 预 防 感 染 ： 注 意 保 暖 和 个 人 卫 生2、 休 息 与 活 动 睡 眠 应 充 足 ， 生 活 起 居 有 规 律 视 病 情 适 当 活 动 ， 以 不 加 重 疲 劳 感 和 其 他 症 状 为 度 。 32 3、 用 药 指 导 避 免 服 用 加 重 肝 功 能 损 害 的 药 物 介 绍 药 物 的 名 称 、 剂 量 、 给 药 时 间 和 方 法 ， 教 会 其 观 察 药 物 的疗 效 和 不 良 反 应 如 ： 服 用 利 尿 剂 者 ， 应 记 录 尿 量 ， 出 现 软 弱 无 力 、 心 悸 等 症 状时 ， 提 示 低 钠 、 低 钾 血 症 ， 应 及 时 就 医 。4、 观 察 病 情 ： 让 病 人 家 属 了 解 各 种 并 发 症 的 主 要 诱 发 因 素 及 其 基 本 表 现 ， 发现 时 ， 及 时 就 医 ， 定 时 复 诊 和 检 查 肝 功 能 。 如 ： 出 现 性 格 、 行 为 改 变 等 可 能 为 肝 性 脑 病 的 前 驱 症 状 时 ， 应及 时 就 诊 。 33 疼惜自己 从肝脏开始