急性肾衰治疗

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1、急 性 肾 衰 竭（ acute renal failure,ARF） 急 性 肾 衰 竭 是 指 由 各 种 原 因 引 起 的急 性 肾 功 能 损 害 ， 及 由 此 所 致 的 血 中 氮质 代 谢 产 物 积 聚 及 水 电 解 质 ， 酸 碱 平 衡失 调 等 一 系 列 病 理 生 理 改 变 ， 是 临 床 常见 而 严 重 的 病 征 之 一 ， 还 可 能 与 其 它 器官 的 功 能 障 碍 并 存 而 构 成 多 器 官 功 能 不全 综 合 征 （ MODS） 。 少 尿 期 急 性 肾 衰 竭表 现 为 少 尿 或 无 尿 ， 成 人 24小 时 尿 量非 少 尿

2、期 急 性 肾 衰 竭既 无 少 尿 或 无 尿 表 现 ， 有 24小 时 尿 量 超 过800 ml， 但 血 中 肌 酐 ， 尿 素 氮 进 行 性 升 高少 于 400 ml为 少 尿 （ Oliguria） 不 足 100 ml为 无 尿 （ anuria） 病 因 与 分 类 根 据 不 同 病 因 临 床 上 将 急 性 肾 衰 竭分 为 肾 前 性 、 肾 性 和 肾 后 性 。 1.肾 前 性脱 水 、 出 血 、 休 克全 身 性 疾 病 （ 如 肝 肾 综 合 征 、 严 重 脓 毒 血 症 ）心 脏 疾 患 、 肾 血 管 病 变 心 排 出 量 不 足各 种 原 因

3、引 起 血 压 下 降 血 容 量 肾血液灌注不足 少尿、无尿 2.肾 后 性双 侧 输 尿 管 或 弧 立 肾 完 全 性 梗 阻 肾 功 能 少 尿 或 无 尿 3.肾 性 ： 约 3/4肾 缺 血 ： 大 出 血 、 感 染 性 休 克 、 血 清 过 敏 反 应 等肾 中 毒 ： 抗 菌 药 物 、 生 物 毒 素 、 有 机 溶 剂肾 缺 血 、 中 毒 并 存 ： 大 面 积 深 度 烧 伤 、 挤 压 综 合 征 、 感 染 性 休 克约 60%的 急 性 肾 衰 竭 与 创 伤 和 手 术 相 关 。 发 病 机 制循 环 血 量 减 少 肾 血 流 量 减 少 入 球 动 脉

4、 阻 力 增 高再 灌 注 损 伤 肾 缺 血肾 小 球 滤 过 率降 低 肾 中 毒肾 小 管 损 伤肾 小 管 堵 塞ARF 1.肾 缺 血肾 血 流 量 肾 灌 注 压 力 肾 小 球 滤 过 率 (GFR) 当 平 均 动 脉 压 下 降 至 90 mmHg(12 kPa)GFR下 降 ， 当 下 降 至 60 mmHg(8 kPa)， GFR下降 一 半 。 2.肾 小 管 上 皮 细 胞 变 性 坏 死 肾 毒 素 物 质 或 肾 持 续 缺 血 可 使 肾 小 管 变 性 坏死 ， 导 致 肾 小 管 内 液 返 漏 和 肾 小 管 堵 塞 ， 是 ARF持 续 存 在 的 主

5、要 因 素 。肾 细 胞 损 伤 后 代 谢 障 碍 性 钙 内 流 胞 浆 内 钙 离 子 氧 化 氮 合 成 酶 钙 依 赖 性 细 胞 溶 解 蛋 白 酶 磷 酸 解 脂 酶 A 2(PLA2) 激 活 肾 小 管 低 氧 性 损 伤细 胞 坏 死氧 自 由 基 肾 小 管直 接损 害 3.肾 小 管 机 械 性 堵 塞脱 落 粘 膜细 胞 碎 片Tamm-Horstall蛋 白挤 压 伤溶 血 肾 小 管 堵 塞血 红 蛋 白 、 肌 红 蛋 白 肾 小 管 堵 塞 4.缺 血 再 灌 注 损 伤 肾 缺 血 再 灌 注 将 加 重 器 官 的 损 害血 管 内 中 性 粒 细 胞 隔

6、 离氮 化 物 质 和 其 它 有 害 物 质 的 释 放氧 自 由 基 的 释 放 肾 实 质 损 害肾 小 管 上 皮 细 胞 内 膜 发 生 脂 质过 氧 化 细 胞 功 能 障 碍 、 死 亡再 灌 注 损 伤 血 管 功 能 异 常5.非 少 尿 型 急 性 肾 衰 竭 急 性 肾 衰 竭 在 病 理 上 有 肾 小 管 坏 死 和 修 复两 个 阶 段 。 临 床 上 表 现 为 少 尿 或 无 尿 和 多 尿 两个 不 同 时 期 。(一 )少 尿 和 无 尿 期1.水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调三 高 三 低 二 中 毒临 床 表 现 三高 高 钾 血 症 ： 是

7、急 性 肾 衰 竭 死 亡 的 常 见 原 因 。 血 钾 升 高 时 往 往 并 无 明 显 临 床 表 现 。 最 初 心 电 图 变 化 QT间 期 缩 短 T波 高 尖 ； 当 血 钾 升 高 至 6.5 mmol/L以 上 ， 出 现 QRS间 期 延 长 ， PR间 期 增 宽 ， P波 降 低 ， 心 肌 纤 颤 ， 心 跳 骤 停 。高 镁 血 症 ： 神 经 肌 肉 传 导 障 碍 ， 低 血 压 ， 呼 吸 抑 制 、 麻 木 、 肌 力 或 弱 、 昏 迷 ， 心 脏 停 博 ， 心 电 图 P R间 期 延 长 ， QRS增 宽 ， T波 增 高 。高 磷 血 症 ：

8、常 与 低 钙 血 症 伴 存 三低 低 钙 血 症 ： 肌 抽 搐 ， 加 重 高 血 钾 对 心 肌 的 毒 性 作 用低 钠 血 症 ： 丢 失 多 、 摄 入 少 ； “ 钠 泵 ” 效 应 下 降 ； 钠 再 吸 收 低 氯 血 症 ： 呕 吐 ， 丢 失 过 多 水 中 毒 ： 内 生 水摄 入 水 高 血 压 、 心 衰 、 肺 、 脑 水 肿恶 心 、 呕 吐头 晕 、 心 悸 、 呼 吸 困 难嗜 睡 、 昏 迷 酸 中 毒 ： 酸 性 代 谢 产 物 排 出 碱 盐 和 钠 盐 丢 失无 氧 代 谢 钾 呼 吸 深 而 快 、 酮 味 、胸 闷 、 气 急 、 嗜 睡 、

9、昏 迷血 压 心 律 失 常 、 心 脏 停 搏 2.代 谢 废 物 积 聚 蛋 白 代 谢 产 物 （ 含 氮 物 质 ） 不 能 经 肾排 泄 ， 积 聚 于 血 中 ， 称 氮 质 血 症 。 3.出 血 倾 向 由 于 血 小 板 质 量 下 降 ， 多 种 凝 血 因 子减 少 、 毛 细 血 管 脆 性 增 加 ， 有 出 血 倾 向 。 (二 )多 尿 期 24小 时 尿 量 增 加 至 400 ml以 上 ， 即 进 入 多尿 期 。 尿 量 不 断 增 加 ， 可 达 3000 ml以 上 。 一般 历 时 14天 。（ 1） 由 于 肾 小 管 再 生 上 皮 的 再 吸

10、收 和 浓 缩 功 能 尚 未 健 全（ 2） 少 尿 或 无 尿 造 成 体 内 积 聚 大 量 尿 素 ， 起 渗 透 利 尿 作 用（ 3） 电 解 质 和 水 潴 留 过 多机理 低 血 钾 低 血 钙 低 血 镁 脱 水感 染并发症 形 式 ： 突 然 增 加 逐 步 增 加 缓 慢 增 加表 现 ： 体 质 虚 弱 营 养 失 调 消 瘦 、 乏 力 非 少 尿 型 急 性 肾 衰 竭 ： 无 少 尿 或 无 尿 ， 每 日 尿 量 常 超 过 800 ml。 但 血 肌 酐 呈 进 行 性 升 高 ， 与 少 尿 型相 比 其 升 高 幅 度 低 。 水 电 解 质 和 酸 碱

11、平 衡 失 调 ， 消 化 道出 血 和 神 经 症 状 少 见 ， 感 染 率 较 低 。 临床 表 现 轻 ， 进 程 缓 慢 ， 临 床 上 不 可 忽 视 。 (一 )病 史 及 体 格 检 查病 因有 无 肾 前 因 素有 无 肾 后 因 素诊 断 (二 )尿 量 及 尿 液 检 查 尿 量 尿 液 的 物 理 性 状 尿 比 重 或 尿 渗 透 压 测 定 尿 常 规 检 查 (三 )血 液 检 查1.血 常 规2.血 尿 素 氮 和 肌 酐3.血 清 电 解 质 测 定 (四 )肾 前 性 和 肾 性 ARF的 鉴 别方 法 ： 应 用 液 体 为 5 葡 萄 糖 或 葡 萄 糖

12、 盐 水 250 500 ml， 于 30 60分 钟 内 静 脉 输 入 。1.补 液 试 验 心 肺 功 能 不 全 者 不 宜 应 用 尿 少 、 血 肌 酐 升 高中 心 静 脉 压低输 液 有 反 应继 续 补 液 无 反 应 甘 露 醇 无 反 应 高利 尿 剂 有 反 应 有 反 应 无 反 应正 常继 续 应 用5%甘 露 醇 继 续 应 用 利 尿 剂 按 ARF处补 液 试 验 输 液 ： 30 60分 钟 内 输 入 250 500 ml 5%葡 萄 糖 或 葡 萄 糖 盐 水 有 反 应 ： 尿 量 超 过 40 60 ml/h甘 露 醇 ： 12.5-25 g， 10

13、-15分 种 内 输 入利 尿 剂 ： 呋 塞 米 4 mg/kg静 注 2.血 液 及 尿 液 检 查 指 标肾 前 性 ARF与 肾 性 ARF的 鉴 别项 目 肾 前 性 肾 性 ARF尿 比 重 1.020 1.0101.014尿 渗 透 压 500 400尿 常 规 正 常 肾 衰 管 型尿 钠 （ mmol L） 20 40尿 肌 酐 血 肌 酐 301 201FE Na（ ） 1 1RFI 1 1血 细 胞 比 容 升 高 下 降自 由 水 清 除 率 （ mlh） 20 1 滤 过 钠 排 泄 分 数 = （ Una PCr） （ PCr UCr） 100 肾 衰 指 数 UN

14、a （ PCr UCr） (五 )肾 性 与 肾 后 性 ARF的 鉴 别B超腹 部 平 片 或 与 输 尿 管 插 管磁 共 振 预 防1.注 意 高 危 因 素2.积 极 纠 正 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 失 调 ， 及 时 正 确 的 抗 休 克 治 疗 ， 防 止 有 效 血 容 量 不 足 ， 解 除 肾 血 管 收 缩 ， 避 免 肾 性 ARF发 生 。3.对 严 重 软 组 织 挤 压 伤 及 误 输 异 型 血 ， 在 处 理 原 发 病 同 时 ， 5 硫 酸 氢 钠 250 ml碱 化 尿 液 或 甘 露 醇 防 止 血 红 蛋 白 、 肌 红 蛋 白 阻

15、塞 肾 小 管 。4.在 进 行 影 响 肾 血 流 手 术 前 、 应 扩 充 血 容 量 ， 术 中 及 术 后 应 用 甘 露 醇 或 速 尿 ， 保 护 肾 功 能 。5.出 现 少 尿 时 可 应 用 补 液 试 验 。 治 疗 计 出 入 水 量 ， 防 止 高 血 钾 ， 维 持 营 养和 热 量 供 给 ， 防 止 和 控 制 感 染 。(一 )少 尿 期 治 疗原 则 是 维 持 内 环 境 的 稳 定 。 1.限 制 水 分 和 电 解 质 ， 严 格 记 录 24小 时 出 入 量原 则 ： 量 出 为 入 ， 宁 少 勿 多 每 日 补 液 量 的 依 据 是方 法 ：

16、 显 性 失 水 非 显 性 失 水 内 失 水 以 每 日 体 重 减 少 0.5 kg为 佳 。 严 禁 钾 的 摄 入 ， 注 意 钙 的 补 充 。 2.维 持 营 养 供 给 热 量目 的 ： 减 少 蛋 白 质 分 解 代 谢 ， 减 缓 尿 素 氮 和 肌 酐 的 升 高 ， 减 轻 代 谢 性 酸 中 毒 和 高 血 钾 。方 法 ： 高 热 量 （ 碳 水 化 合 物 ） ， 适 当 蛋 白 质 ， 维 生 素 严 格 控 制 钾 的 摄 入 供 给 足 够 热 量 控 制 感 染 ， 消 除 坏 死 组 织 纠 正 酸 中 毒 不 输 库 存 血3.预 防 和 治 疗 高

17、血 钾 高 血 钾 是 少 尿 期 死 亡 的 主 要 原 因 药 物 ： 当 高 钾 超 过 5.5 mmol L应 采 取a.10 葡 萄 糖 酸 钙 20 ml或 加 葡 萄 糖 溶 液 b.或 以 5 碳 酸 氢 钠 100 mlc.或 25 g葡 萄 糖 及 6 U胰 岛 素当 血 钾 超 过 6.5 mmol L或 心 电 图 有 高 钾图 形 时 ， 有 透 析 指 征离 子 交 换 树 脂 的 应 用 4.纠 正 酸 中 毒 在 血 浆 HCO3-低 于 15 mmol L时 才 应用 碳 酸 氢 盐 治 疗 。 血 液 滤 过 。5.严 格 控 制 感 染 6.血 液 净 化

18、 血 肌 酐 超 过 442 mol L， 血 钾 超 过6.5mmol L， 严 重 代 谢 性 酸 中 毒 ， 尿 毒 症症 状 加 重 ， 出 现 水 中 毒 症 状 和 体 征 。 常 用 的 方 法 ： （ 1） 血 液 透 析 （ hemodialysis） 通 过 血 泵 将 血 液 输 送 至 透 析 器 。 透 析器 内 的 半 透 膜 将 血 液 与 透 析 液 分 隔 ， 根 据血 液 与 透 析 液 间 浓 度 梯 度 以 及 溶 质 通 过 膜的 扩 散 渗 透 原 理 进 行 溶 液 与 溶 质 的 交 换 ，以 达 到 去 除 水 分 和 某 些 代 谢 产 物

19、的 目 的 。 优 点 缺 点 （ 2） 腹 膜 透 析 （ peritoneal dialysis） 腹 膜 透 析 就 是 通 过 腹 腔 内 置 管 和 注 入透 析 液 ， 以 腹 膜 作 为 透 析 膜 ， 清 除 体 内 积聚 之 水 分 、 电 解 质 和 代 谢 废 物 。 优 点 ： 缺 点 ： （ 3） CAVH或 CAVHD 是 利 用 患 者 自 身 血 压 （ 静 脉 或 动 脉 ）将 血 液 送 入 血 液 滤 过 器 ， 通 过 超 滤 清 除 水分 和 溶 质 。 血 液 及 替 代 液 体 再 回 输 入 体 内 。 优 点 ： 缺 点 ： (二 )多 尿 期 治 疗原 则 ： 保 持 水 电 解 质 平 衡 ， 增 加 蛋 白 质 的补 充 ， 增 强 体 质 ， 预 防 治 疗 感 染 ， 注 意 合并 症 发 生 。 方 法 ： 补 充 液 体 ： 以 前 一 天 尿 量 的 2 3或 1 2。 补 充 电 解 质 ： 根 据 血 中 水 平 及 临 床 体 征 。 补 充 钾 盐 ： 当 尿 量 超 过 3000 ml， 应 补 充 3 5 g。 补 充 胶 体 ： 以 提 高 胶 体 渗 透 压 。 应 用 抗 生 素 ： 预 防 感 染 。