医患沟通概述

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1、 二 、 医 患 沟 通是 改 善 和 促 进 医 患 关 系 的 有 效 方法 v 医 疗 行 为 的 启 动 器v 医 患 关 系 的 润 滑 剂v 医 疗 纠 纷 的 灭 火 器 1、 为 患 者 提 供 最 适 宜 的 医 疗 效 劳掌 握 翔 实 的 病 史 资 料作 出 准 确 的 疾 病 诊 断基 于 循 证 医 学 的 诊 疗 建 议医 患 共 同 参 与 的 诊 疗 方 案 制 订诊 疗 过 程 中 患 方 积 极 主 动 的 配 合 1、 为 患 者 提 供 最 适 宜 的 医 疗 效 劳2、 为 双 方 争 取 最 和 谐 的 医 患 关 系增 进 相 互 了 解建 立

2、良 好 的 互 信 关 系减 少 和 消 除 误 会争 取 最 理 想 的 医 疗 结 局 1、 为 患 者 提 供 最 适 宜 的 医 疗 效 劳2、 为 双 方 争 取 最 和 谐 的 医 患 关 系3、 为 医 学 营 造 最 宽 松 的 开 展 环 境利 于 医 学 实 践利 于 医 学 创 新利 于 医 学 研 究利 于 医 学 教 育 v 双 向 互 动 ： 双 方 参 与 、 相 互 影 响v 动 态 沟 通 ： 动 态 过 程 、 信 息 交 流v 不 可 逆 性 ： 泼 水 难 收 。 修 正 信 息 不 能 消 除 已 产 生 的 影 响v 心 态 不 同 ： 往 往 成

3、为 医 患 纠 纷 的 诱 因 和 根 源v 地 位 不 等 ： 专 业 与 非 专 业 、 帮 助 与 被 帮 助v 语 言 优 先 ： 语 言 沟 通 是 信 息 交 流 主 渠 道 ， 是 诊 疗 依 据 ，是 法 律 证 据 不 同 于 日 常 沟 通 ： 7%语 词 、 38%音 调 、55%面 部 表 情 和 身 体 动 作 v 文 字 优 先 ， 音 像 为 辅 。v 谈 话 录 音 的 实 践v 非 语 言 沟 通 ： 不 仅 仅 是 语 言 沟 通 的 润 滑 剂 。v 一 个 病 人 短 信 的 启 示 v 无 处 不 在 ， 无 时 不 有 ：v 好 端 端 的 刚 查

4、完 房 她 为 什 么 就 哭 了 原 来 是医 生 的 几 句 悄 悄 话 非 语 言 沟 通 ：中 医 ： 望 、 闻 、 问 、 切 占 其 三京 剧 ： 唱 、 做 、 念 、 打 有 其 二 有 礼 貌 原 那 么 ： 表 达 真 诚 、 平 等目 的 性 原 那 么 ： 明 确 的 沟 通 主 题 和 预 期 结 果整 体 性 原 那 么 ： 组 织 -器 官 -人 ， 生 物 -心 理 -社 会个 体 化 原 那 么 ： “ 因 患 施 语 的 两 层 意 思 -人 和 病通 俗 性 原 那 么 ： 懂 、 理 解 ， 照 “ 电 视 机 科 学 性 原 那 么 ： 科 学 是

5、根 底 。 剖 宫 产 的 利 弊 ？留 余 地 原 那 么 ： 医 学 的 未 知 ， 疾 病 开 展 的 不 可 预 测 性私 密 性 原 那 么 ： 私 密 的 空 间 ， 信 息 的 保 密重 依 据 原 那 么 ： 说 的 话 有 依 据 ， 说 过 的 话 有 证 据 。 某 消 化 科 医 生 张 某 ， 有 一 次 接 诊 一 位 长 期 肝 硬 化腹 水 的 患 者 ， 听 完 病 史 后 ， 张 充 满 自 信 地 说 ： “你 怎 么不 早 来 找 我 呢 ？ 要 是 早 来 一 个 月 ， 现 在 早 好 了 。 不 过放 心 ， 现 在 也 不 晚 ， 吃 了 我 的

6、 药 ， 一 个 星 期 包 你 腹 水全 消 ， 两 个 星 期 包 你 不 复 发 。 患 者 满 怀 感 谢 和 希 望配 药 回 家 。 结 果 过 了 三 个 星 期 ， 病 症 如 故 ， 患 者 感 觉受 到 欺 骗 ， 在 愤 怒 和 绝 望 中 带 着 菜 刀 来 “复 诊 。问 题 1： 张 医 生 的 语 言 对 患 者 起 了 什 么 作 用 ？ 他 违 反 了什 么 职 业 要 求 ？问 题 2： 医 生 的 语 言 与 其 他 职 业 比 ， 有 哪 些 职 业 特 点 ？ 案 例 放 射 科 技 师 屈 大 夫 的 “ 委 屈 05年 ， 海 淀 区 人 民 法

7、院 对 北 京 某 医院 放 射 科 技 师 屈 大 夫 诉 北 京 某 大 学 武 术学 院 教 师 武 老 师 人 身 损 害 赔 偿 案 作 出 一审 判 决 。 现 年 53岁 的 屈 大 夫 在 为 武 老 师的 前 妻 做 胸 透 检 查 时 ， 由 于 要 求 患 者 脱去 外 衣 做 胸 透 被 疑 心 行 为 不 端 ， 遭 到 段的 暴 打 ， 住 院 49天 。 法 院 审 理 后 复 原 当时 情 景 是 ： “ 把 毛 衣 脱 了 “ 为 什 么 要 脱 衣 服 ?“ 让 你 脱 你 就 脱 ， 哪 有 那 么 多 问 题 ？ ！都 像 你 这 么 多 问 题 ， 我

8、 一 天 都 不 用 工 作了 最 后 ， 海 淀 法 院 一 审 判 决 武 老 师 赔 偿 屈大 夫 医 疗 费 、 误 工 费 等 万 余 元 。 案 例问 题 ：1、 屈 大 夫 存 在 什 么 问 题 ？2、 从 中 应 该 汲 取 什 么 教 训 ？ v 某 女 ， 28岁 ， 因 一 胎 孕 40周 LOA临 产 ， 入 A院 ， 查 骨 盆正 常 大 小 ， 胎 儿 估 计 体 重 4000g， 第 一 产 程 进 展 顺 利 ，第 二 产 程 2小 时 15分 钟 ， 行 产 钳 助 产 分 娩 ， 新 生 儿 脐 带 绕颈 一 圈 ， 出 生 1分 钟 和 5分 钟 Apg

9、ar score 63， 经 抢 救好 转 ， 产 后 6小 时 ， 病 情 恶 化 ， 抢 救 无 效 ， 新 生 儿 死 亡 ，死 亡 原 因 ： 新 生 儿 窒 息 、 新 生 儿 吸 入 性 肺 炎 、 呼 吸 功 能衰 竭 。 医 患 双 方 由 此 发 生 纠 纷 ， 患 方 认 为 医 院 处 理 不 及时 ， 是 造 成 新 生 儿 死 亡 的 主 要 原 因 ， 要 求 赔 偿 20万 元 ，医 院 不 容 许 。 在 医 疗 事 故 鉴 定 会 上 ， 专 家 发 现 患 方 提 交的 数 页 产 程 和 产 时 记 录 单 ， 与 医 方 提 交 的 不 相 同 。 患

10、方声 称 是 在 病 房 的 垃 圾 筒 里 捡 的 ， 并 认 为 医 院 篡 改 了 病 例 。医 方 辩 称 新 生 儿 死 亡 当 日 ， 经 管 医 生 发 现 数 页 病 历 丧 失 ，为 防 止 日 后 举 证 不 能 ， 当 即 让 所 有 相 关 人 员 回 忆 补 记 了缺 失 内 容 ， 内 容 真 实 性 有 保 证 ， 并 声 称 院 方 当 时 就 疑 心病 历 有 被 盗 可 能 。 专 家 仔 细 核 对 后 ， 认 定 两 份 病 历 均 出自 该 院 医 务 人 员 。 v 专 家 仔 细 比 对 后 发 现 ： 产 程 记 录 虽 然 时 间 、 内 容

11、均 不 一致 ， 但 除 一 处 有 实 质 差 异 ， 即 家 属 提 供 的 显 示 第 二 产 程60分 钟 时 有 过 一 次 胎 心 过 缓 记 录 ， 并 持 续 5分 钟 外 ， 无 其它 具 临 床 意 义 的 区 别 。 医 学 会 因 证 据 存 疑 ， 终 止 鉴 定 。v 法 院 认 定 病 历 被 窃 证 据 缺 乏 ， 医 院 存 在 病 历 修 改 嫌 疑 ，被 判 赔 偿 12万 。 医 学 会 因 证 据 存 疑 ， 终 止 鉴 定 。 法 院 认定 病 历 被 窃 证 据 缺 乏 ， 医 院 存 在 病 历 修 改 嫌 疑 ， 被 判 赔偿 12万 。 v

12、问 题 ：v 1、 从 该 事 件 中 暴 露 出 院 方 可 能 存 在 哪 些 问题 ？v 2、 应 该 如 何 改 进 ？ 1、 内 容 技 巧 ：需 要 获 取 哪 些 有 用 的 信 息 ；需 要 交 换 患 者 哪 些 信 息 ；需 要 达 成 什 么 样 的 共 识2、 过 程 技 巧 ：如 何 在 有 限 的 时 间 内 获 取 翔 实 有 用 的 信 息如 何 反 响 和 交 换 信 息如 何 达 成 共 识表 达 在 三 方 面 ： 态 度 性 技 巧 、 语 言 性 技 巧 、 行 为 性 技 巧3、 结 果 技 巧 ： 认 知 病 症 WWQQAA 何 时 When 何

13、 处 Where 性 质 Quality 程 度 Quantity 加 重 或 缓 解 因 素 Aggravating and Alleviating factor 伴 随 病 症 Associated manifestation 体 征包 块 ： 部 位 大 小 形 状 质 地 触 痛 边 界 活 动 体 征皮 损 ： 分 布 排 列 大 小 形 状 数 目 颜 色 边 界 外 表 ： 光 、 糙 、 干 、 湿 、 屑 、 痂 与 皮 面 关 系 术 前 谈 话 根 本 信 息 病 情 概 括 目 前 诊 断 疾 病 治 疗 方 案 个 体 化 可 供 选 择 方 案 推 荐 方 案 近

14、期 和 远 期 预 后 手 术 风 险 术 前 、 术 中 、 术 后 和 兜底 条 款 风 险 预 防 措 施 询 问 和 解 答 知 情 选 择 v 文 某 ， 16岁 ， 被 诊 为 白 血 病 ,病 情 开 展 很 快 。 2004年 4月16日 ， 在 南 京 某 三 甲 医 院 接 受 了 骨 髓 移 植 手 术 。 术 后 文病 情 尚 稳 定 。 但 到 5月 28日 ， 她 出 现 咽 喉 溃 疡 、 尿 路 感 染等 病 症 ， 之 后 3天 内 白 细 胞 、 血 小 板 及 血 红 蛋 白 出 现 明 显下 降 。 医 院 根 据 文 娟 的 病 情 ， 随 即 决 定

15、 再 次 为 她 进 行 骨髓 移 植 手 术 ， 术 前 患 者 父 母 签 署 了 知 情 同 意 书 。 但 是 术后 不 久 文 某 就 出 现 了 严 重 的 感 染 并 发 症 ， 最 终 于 7月 4日死 亡 。 v 文 娟 的 父 母 认 为 医 院 未 能 充 分 告 知 手 术 风 险 ， 同 时 诊 疗行 为 也 存 在 过 错 ， 导 致 了 女 儿 的 死 亡 。 他 们 于 今 年 1月 27日 ， 将 医 院 告 上 南 京 市 鼓 楼 区 法 院 ， 请 求 法 院 判 令 医 院赔 偿 医 疗 费 、 陪 护 费 、 死 亡 赔 偿 金 、 精 神 损 害 抚

16、 慰 金 等共 计 60余 万 元 。 v 医 院 那 么 认 为 对 患 者 的 治 疗 不 存 在 过 错 ， 第 二 次 移 植 手术 前 已 经 向 患 者 亲 属 告 知 了 手 术 风 险 ， 患 者 的 死 亡 是 其自 身 疾 病 导 致 的 ， 要 求 法 院 驳 回 原 告 的 诉 讼 请 求 。 v 法 院 观 点 ：v 1、 医 院 对 于 文 某 的 诊 断 明 确 ， 采 取 的 治 疗 措 施 符 合 诊 疗 标 准 。 v 2、 在 文 某 出 现 感 染 病 症 后 ， 被 告 也 屡 次 调 整 用 药 对 症 治 疗 ， 应 当认 为 被 告 采 取 了

17、积 极 的 治 疗 措 施 。 v 3、 现 有 证 据 可 证 明 医 院 的 治 疗 行 为 本 身 不 存 在 过 错 、 与 文 某 的 死亡 之 间 没 有 因 果 关 系 ， 故 医 院 不 应 对 此 承 担 赔 偿 责 任 。 v 但 是 ， 文 第 一 次 移 植 失 败 后 ， 存 在 两 种 补 救 措 施 ， 而 再 次 进 行 移植 比 继 续 进 行 刺 激 造 血 治 疗 的 风 险 大 ， 此 时 医 院 应 当 向 患 者 方 充 分说 明 两 种 治 疗 方 案 的 利 弊 及 风 险 ， 由 患 者 方 作 出 选 择 ， 但 现 有 证 据不 能 证 明

18、 医 生 尽 到 了 上 述 义 务 。 v 这 势 必 使 患 者 亲 属 对 医 生 决 定 的 再 次 移 植 所 到 达 的 效 果 产 生 较 高 期望 ， 而 治 疗 最 终 未 获 成 功 。 v 法 院 依 据 查 明 的 事 实 ， 依 照 相 关 法 律 ， 判 决 被 告 医 院 一 次 性 向 原 告支 付 精 神 抚 慰 金 20000元 ， 两 原 告 的 其 他 诉 讼 请 求 未 获 支 持 。 v 入 院 沟 通 制v 治 疗 中 沟 通 ：v 72小 时 谈 话 制v 术 前 谈 话 制 包 括 有 创 操 作 谈 话 制 、 术 后 谈 话 制v 病 情

19、变 化 谈 话 制v 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 用 药 谈 话 制v 修 改 诊 断 、 修 改 治 疗 方 案 谈 话 制 度v 输 血 谈 话 制 等v 出 院 沟 通 制 v 随 访 制 度 v 病 史 与 体 检v 目 前 考 虑 的 诊 断 和 目 前 的 病 情 评 估v 疾 病 的 演 变 趋 势 、 可 能 的 预 后v 重 要 检 查 的 目 的 、 结 果 及 其 意 义v 某 些 检 查 治 疗 可 能 引 起 的 严 重 后 果v 可 供 选 择 的 治 疗 方 案 和 推 荐 方 案v 治 疗 预 期 到 达 的 目 的 、 预 见 存 在 的 困 难v 药

20、 物 不 良 反 响v 手 术 方 式 、 手 术 并 发 症 及 防 范 措 施 v 医 疗 费 用 情 况 和 政 策 规 定 要 求 告 知 的 费 用 工 程v 听 取 患 方 意 见 或 建 议v 答 复 患 方 想 要 了 解 的 情 况v 希 望 患 方 配 合 的 地 方 背 景 信 息 主 诉 现 病 史 既 往 史 药 物 和 过 敏 史 个 人 和 社 会 史 月 经 和 生 育 史 系 统 回 忆 体 格 检 查鉴 别 诊 断诊 疗 方 案 进 一 步 检 查 初 步 治 疗 方 案对 患 者 的 解 释 和 方 案 告 知 患 者 的 内 容 商 议 的 行 动 方

21、案 患 者 提 出 问 题采 集 信 息同 时 寻 求 以 下 两 种 框 架疾 病 框 架 生 物 医 学 观 点 患 病 框 架 患 者 观 点 病 症体 征检 查 结 果潜 在 病 理鉴 别 诊 断 想 法 担 忧期 望情 感 和 思 想对 生 活 的 影 响理 解 患 者 的 独 特 患 病 体 验整 合 两 个 框 架 方 案 和 解 释 共 同 的 理 解 和 共 同 参 与 决 策 制 定 将 两 种 框 架经 纬 交 织 v 疾 病 ： 是 用 病 理 生 理 学 术 语 解 释 “ 患 病 的 生 物 医 学 原因 。v 患 病 ： 是 个 体 的 患 者 自 身 独 特 的

22、 “ 病 理 生 理 体 验 。v 患 者 “ 患 病 了 ， 但 不 一 定 有 “ 疾 病 v 患 者 有 “ 疾 病 ， 但 不 一 定 就 “ 患 病 v 同 样 的 “ 疾 病 ， 能 导 致 个 体 完 全 不 同 的 “ 患 病 体 验v 不 同 的 “ 疾 病 ， 能 导 致 个 体 完 全 相 同 的 “ 患 病 体 验 v 疾 病 ： 诊 断 、 治 疗v 患 病 ： 诊 断 、 治 愈 患 者 只 想 了 解 怎 么 啦 ？ 要 紧 吗 ？ 治 疗 会 怎 样 ？ 不 治 疗 会 怎 样 ？ 只 想 休 息 三 天 v 使 病 人 感 到 便 利v 使 病 人 感 到 平

23、 安v 使 病 人 感 受 到 尊 重v 使 病 人 身 心 舒 适 一 位 中 年 女 性 患 者 也 因 阴 道 出 血 由 同 事 陪 同 到 医 院就 诊 。 接 诊 医 师 根 据 各 种 征 兆 提 出 可 能 是 宫 外 孕 的 设 问时 ， 患 者 勃 然 大 怒 ， 声 称 医 师 对 丧 偶 多 年 的 她 提 出 这 样的 设 问 是 对 她 的 极 不 尊 重 。 医 生 没 有 争 辩 ， 把 她 带 进 检查 室 ， 在 做 妇 检 时 ， 把 为 什 么 会 考 虑 宫 外 孕 的 理 由 作 了说 明 ， 并 说 明 万 一 误 诊 和 漏 诊 的 风 险 ，

24、患 者 悄 然 成 认 了曾 经 有 过 的 性 生 活 防 止 了 误 诊 。 v 问 题 ：1、 这 算 不 算 是 一 次 成 功 的 沟 通 ？2、 它 的 成 功 点 或 教 训 有 哪 些 ？ v 体 位 ： 非 医 学 需 要 ， 最 好 是 让 患 者 坐 着 ， 双 方 坐 着 表 达平 等 。v 空 间 ： 促 膝 谈 心 的 角 度 比 较 好 。v 距 离 ：v 亲 密 距 离 ： 以 内v 朋 友 距 离 ：v 社 交 距 离 ：v 公 众 距 离 ： 3.57m v 关 门 问 题 。v 男 医 生 的 为 难 v 吓 跑 的 女 孩v 诊 室 里 面 对 面 坐

25、着 一 位 中 年 女 医 生 和 一 位 毕 业 不 到一 年 的 男 医 生 。v 一 位 18岁 女 生 就 诊 ， 那 女 医 生 接 过 病 历 ， 问 ： 怎么 啦 ？ 女 生 看 了 在 场 的 男 医 生 一 眼 ， 红 着 脸 ， 不 说 话 。v 女 医 生 不 耐 烦 了 ： 说 呀 ， 我 们 都 是 医 生 ， 有 什 么没 听 过 ？ 什 么 没 看 过 ？v 女 学 生 更 是 面 红 耳 赤 ， 病 历 也 不 要 ， 跑 出 去 了 。v 问 题 ： v 1、 这 事 是 医 生 还 是 患 者 或 是 医 院 的 问 题 ？ 为 什 么 ？v 2、 你 认

26、为 怎 样 做 可 以 防 止 ？ 话 音 未 落 ， 巴 掌 先 落开 张 化 验 单 ， 该 挨 巴 掌 ？ 一 、 给 对 方 一 个 良 好 的 第 一 印 象 ： 良 好 沟 通 的 开 始语 言 印 象 ： 称 呼 ， 交 往 的 起 点 ： 因 人 而 异 防 止 直 呼 其 名 不 用 床 号 取 代 称 谓 谈 及 他 人 适 当 用 敬 称 介 绍 自 己 ： 名 医 可 能 不 需 要 ， 不 知 名 ？ 病 房 对 新 病 人 、 会 诊医 生 、 查 房 医 生非 语 言 印 象 ： 仪 容 、 仪 表 、 行 为 和 着 装 ： 内 、 外 素 质 综 合 表 现

27、二 、 善 于 共 情 ： 体 验 别 人 的 内 心 世 界 用 别 人 的 眼 光 来 观 察 世 界 。 “ 换 位 思 考 共 情 三 步 骤 ： 感 受 到 患 者 的 情 感 共 情 的 感 觉 表 达 对 患 者 的 情 感 和 状 态 的 理 解 表 达 共 情 患 者 感 受 到 你 的 理 解 患 者 感 到 共 情 表 达 共 情 是 共 情 的 关 键 ： 拉 近 距 离 ， 引 起 共 鸣 。病 人 坐 轮 椅 进 入 手 术 室 ：接 待 护 士 1： 张 老 师 ， 看 您 一 脸 紧 张 的 ， 别 紧 张 啊 ， 今 天 为 您 做 手 术 的 医 师 和 麻

28、 醉 师 都 是 最 棒 的 。接 待 护 士 2： 拉 起 张 的 手 ， 张 老 师 ， 您 有 点 紧 张 噢 ， 手 都 凉 的 ， 别 担 忧 ， 我 会 一 直 照 顾 着 您 。 谈 话 三 、 建 立 信 任 ： 是 沟 通 的 根 底 。信 任 在 沟 通 中 的 意 义 ： 传 递 的 信 息 容 易 被 对 方 认 同 观 点 容 易 被 对 方 接 受 容 易 说 服 对 方 容 易 获 得 对 方 的 理 解 容 易 患 方 在 诊 疗 上 的 配 合 患 者 会 有 较 好 的 依 从 性 影 响 信 任 程 度 的 因 素 ：权 威 ： 与 资 历 、 职 称 、

29、 职 务 等 有 关 。信 誉 ： 指 信 赖 程 度 。 只 有 权 威 性 而 没 有 信 誉 ， 信 任 度 将 会 大 打 折 扣 。知 识 ： 扎 实 的 专 业 知 识 是 建 立 信 任 的 根 底口 才 ： 善 于 表 达 语 言 魅 力 ， 容 易 获 得 信 任 。口 碑 ： 好 口 碑 胜 过 好 口 才 。知 名 度 ： 业 内 和 公 共魅 力 ： 一 般 指 非 语 言 魅 力 。目 的 ： 目 的 和 价 值 观 的 一 致 可 增 加 彼 此 的 信 任 。 v 拿 一 本 杂 志 来 找 专 家 就 诊 的 患 者 认 识 途 径 ：一 般 信 息 ： 性 别

30、 、 年 龄 、 职 业 、 职 位 、 籍 贯 、 婚 姻 等第 一 印 象 ：言 行 举 止 ： 口 头 语 常 会 透 露 人 的 性 格周 围 人 群 ： 家 属 、 朋 友 、 同 事 等 陪 同 探 视 人 群 。 v 面 部 表 情 ： 人 情 绪 和 情 感 的 外 在 流 露 ， 是 治 疗 过 程 中 医患 之 间 互 动 的 阶 段 性 可 控 “ 函 数 值 v 要 读 懂 病 人 恐 惧 、 痛 苦 、 厌 恶 、 愤 怒 、 安 详 等 表 情v 要 能 控 制 自 己 的 面 部 表 情 ， “ 微 笑 是 最 美 好 的 语 言 n一 个 空 中 小 姐 的12

31、次 微 笑 和 效 劳 某 医 院 护 理 部 推 行 微 笑 效 劳 ， 其 中 一 条 叫 6+5 露 6-8齿 ， 持 续 5秒 。 一 日 ， 一 个 不 孕 症 患 者 问 护 士 ： “支 原 体 是 什 么 东 西 ？怎 么 会 得 上 这 病 的 呀 ？ 护 士 先 来 了 一 个 6+5， 然 后 说 ： “那 是 一 种 会 传 来 传去 的 病 原 体 ， 至 于 你 是 怎 么 会 染 上 的 我 就 不 知 道 了 。 接 着 ， 又 是 一 个 6+5。 马 上 ， 那 病 人 生 气 了 ， 质 问 护 士 ： 你 嘲 笑 我 ？ 你 想说 我 是 不 正 经 女

32、 人 ？ 还 差 点 动 了 手 ， 那 年 轻 护 士 惊 愕 不已 ， 逃 出 病 房 还 是 感 到 莫 名 其 妙 。 v 问 题 ：v “ 微 笑 是 最 美 好 的 语 言 ， 但 一 定 是 发自 内 心 的 v 心 理 学 家 称 肢 体 语 言 为 身 势 学 ， 看 看 下 面 “ 会 话 手 册 ：v 头 部 姿 势v 侧 向 一 旁 说 明 对 谈 话 有 兴 趣 。v 挺 得 笔 直 说 明 对 谈 判 和 对 话 人 持 中 立 态 度 。v 低 头 说 明 对 对 方 的 谈 话 不 感 兴 趣 或 持 否 认 态 度 。v 肩 部 姿 势v 舒 展 说 明 有

33、决 心 和 责 任 感 。v 耷 拉 说 明 心 情 沉 重 ， 感 到 压 抑 。 v 收 缩 说 明 在 火 头 上 。v 耸 起 说 明 处 在 惊 恐 之 中 。 v 手 部 动 作v 手 指 叉 在 一 起 而 面 朝 上 的 手 掌 ， 说 明 精 力 集 中 、 果 断 和 有 几分 优 越 感v 在 耳 朵 搔 痒 痒 或 轻 揉 耳 朵 对 方 已 不 想 再 听 你 说 下 去 。v 用 手 指 轻 轻 触 摸 脖 子 对 方 对 你 说 的 持 疑 心 或 不 同 意 。v 把 手 放 在 脑 袋 后 边 说 明 对 方 有 意 辩 论 。v 用 手 挡 住 嘴 或 稍

34、稍 触 及 嘴 唇 或 鼻 说 明 对 方 想 隐 藏 内 心 的真 实 想 法 。v 用 手 指 敲 击 桌 子 脚 点 地 板 说 明 对 方 无 聊 或 不 耐 烦 。v 用 手 托 腮 ， 食 指 顶 住 太 阳 穴 在 仔 细 斟 酌 你 说 的 话 。v 就 是 一 般 用 手 托 腮 说 明 对 方 觉 得 无 聊 ， 想 放 松 放 松 。 v 轻 轻 抚 摸 下 巴 说 明 对 方 在 考 虑 做 决 定 。v 手 指 握 成 拳 头 说 明 对 方 小 心 谨 慎 ， 情 绪 有 些 不 佳 。v 手 放 在 腰 上 说 明 对 方 怀 有 敌 意 ， 随 时 准 备 投

35、入 行 动 。 v 坐 姿v 手 脚 伸 开 懒 洋 洋 地 坐 在 椅 子 上 说 明 此 人 相 当 自 信 ， 对 谈话 对 象 稍 有 些 瞧 不 起 。 如 果 你 不 能 容 忍 首 长 的 这 般 态 度 ， 可以 “ 逼 使 他 改 变 坐 姿 ， 自 然 也 就 改 变 了 他 的 心 理 定 向 。v 骑 在 椅 子 上 这 个 坐 姿 说 明 对 方 抱 有 敌 意 ， 或 在 采 取 一 种寻 衅 斗 殴 的 自 卫 立 场 。 为 了 “ 解 除 其 斗 志 ， 你 可 以 坐 到 他的 身 后 ， 或 直 接 站 到 他 面 前 ， 这 一 来 他 不 得 不 改

36、变 坐 姿 。v 习 惯 坐 在 椅 子 边 上 说 明 对 方 不 自 信 ， 还 有 几 分 害 怕 ， 在做 随 时 “ 站 起 来 和 中 断 话 题 的 准 备 。v 如 果 一 个 人 使 劲 趴 着 桌 子 坐 着 ， 说 明 此 人 对 话 题 很 感 兴 趣 ，也 表 现 出 几 分 不 拘 小 节 。 这 时 你 可 以 站 起 来 ， 在 屋 子 里 边 走边 进 行 谈 话 ， 他 也 就 不 再 趴 着 ， 而 且 还 得 随 着 你 转 动 身 子 。 v 腿 姿v 翘 二 郎 腿 一 般 是 表 示 一 个 人 不 露 声 色 的 观 望 态 度 。 不 过人 们

37、 往 往 也 经 常 随 便 这 么 坐 ， 没 有 任 何 潜 台 词 。v 一 个 人 如 果 翘 起 二 郎 腿 ， 两 手 交 叉 在 胸 前 ， 收 缩 肩 膀 ， 那 么说 明 他 已 感 到 疲 倦 ， 开 会 开 腻 了 ， 对 眼 前 的 事 不 再 感 兴 趣 。v 如 果 一 个 人 坐 在 你 的 对 面 ， 翘 起 的 腿 成 一 个 角 度 ， 那 么 说 明他 这 个 人 很 执 拗 ， 性 格 坚 强 和 好 斗 。 如 果 他 还 双 手 抱 膝 ， 那么 说 明 谈 话 结 果 很 难 预 料 ， 因 为 这 个 人 不 会 让 步 ， 口 齿 伶 俐 ，反

38、 响 快 ， 很 难 说 服 他 。v 如 果 一 个 人 叉 腿 站 着 说 明 他 不 自 信 ， 紧 张 而 不 自 然 。 人们 在 一 个 陌 生 而 不 舒 适 的 场 合 多 半 爱 这 么 站 。 v 如 果 一 个 人 是 收 紧 脚 踝 站 着 说 明 他 在 发 火 ， 在 千 方 百 计控 制 自 己 。 v 希 波 克 拉 底 Hippocratesv “ 了 解 什 么 样 的 人 得 了 病 ， 比 了 解 一 个 人 得 了 什 么 病更 为 重 要 ！ 医 生 不 应 该 只 见 病 不 见 人 ， 需 知 病 是 在 活生 生 的 人 身 上 发 生 ， 医

39、 生 要 治 病 ， 首 先 要 治 疗 病 人 。 v 歌 唱 演 员 嗓 子 疼v 10亿 美 金 的 美 腿 寻 找 沟 通 根 底选 择 恰 当 的 交 谈 方 式扑 捉 有 用 的 信 息做 到 有 的 放 矢 、 防 止 对 牛 弹 琴 v 和 端 汤 盘 餐 馆 老 板 的 沟 通v 阿 拉 伯 父 子 关 于 交 通 的 笑 话 聽无 条 件 接 受 病 人 倾 诉 和 巧 妙 诱 导要 有 足 够 的 敏 感 ， 揣 摩 弦 外 之 音 抓 住 就 诊 最 主 要 本 质 原 因 ：几 乎 所 有 病 人 都 有 特 定 的 提 前 准 备 的 要 求 要 问一 半 的 患

40、者 有 特 定 的 问 题 要 问 医 生55%的 患 者 想 要 特 定 的 治 疗60%的 患 者 对 问 题 的 成 因 有 自 己 的 想 法患 者 讲 述 的 问 题 的 顺 序 与 问 题 的 临 床 重 要 性 之 间 没 有 关 系 ，首 先 讲 述 的 担 忧 与 第 二 个 或 第 三 个 讲 出 的 相 比 可 能 并 不是 最 重 要 的 Bechman 1984 医 生 经 常 在 患 者 刚 开 始 开 放 性 陈 述 后 不 久 平 均18 ， 中 国 平 均 13 打 断 其 陈 述只 有 23%患 者 完 成 了 他 们 的 开 场 陈 述在 51个 被 打

41、断 的 陈 述 中 ， 只 有 一 个 患 者 在 稍 后 有 时 机 再 继 续 并 完 成他 的 陈 述94%的 打 断 是 以 医 生 获 得 话 语 权 而 结 束 的在 打 断 患 者 陈 述 前 ， 医 生 的 等 待 时 间 越 长 ， 所 引 述 出 的 主 诉 就 越 多允 许 患 者 完 成 开 场 陈 述 会 使 后 期 出 现 的 问 题 明 显 减 少在 51次 接 诊 中 34次 是 在 患 者 讲 出 最 初 的 担 忧 后 就 医 被 生 打 断 ， 显 然医 生 假 定 患 者 就 只 有 一 个 问 题 ， 或 者 医 生 认 为 患 者 先 讲 的 是 最

42、 重要 问 题 。被 允 许 完 成 开 场 陈 述 的 ， 绝 大 多 数 用 时 不 超 过 60秒 ， 即 使 鼓 励 他 们继 续 ， 也 没 有 一 个 用 时 超 过 150秒 。 Marvel 1999 对 有 经 验 的 家 庭 医 生 研 究 ， 发 现 从 医 15年后 ， 医 生 打 断 陈 述 的 时 间 秒 。Rhoades 2001 在 被 家 庭 医 生 和 住 院 医 生 打 断 前 ， 患 者平 均 讲 述 的 时 间 是 12秒 。Langewita 2002 在 瑞 士 一 家 以 收 治 “疑 难 杂 症 为 特 色的 三 级 转 诊 中 心 的 内 科

43、 进 行 研 究 ， 对 象 为 335名 初 诊 患 者和 14位 经 培 训 的 有 经 验 医 生 ： 患 者 自 发 讲 话 的 平 均 时 间92秒 ， 78%在 120秒 以 内 ， 。 有 7位 查 过 5分 钟 ， 但 他 们的 医 生 感 觉 他 们 提 供 的 信 息 非 常 重 要 ， 不 应 被 打 断 。 专 心 倾 听 的 技 巧 ：给 时 间 等 待 ： 而 不 是 急 着 去 准 备 下 一 个 问 题辅 助 性 回 应 ： “ 哦 、 啊 、 嗯 、 是 、 接 着 说 等 有 很 好 的 鼓励 作 用 ； 重 复 、 重 述 和 解 释 等 在 访 谈 后

44、期 十 分 有 价 值 的技 巧 在 一 开 始 时 会 造 成 打 断 。非 语 言 技 巧 ： 当 非 语 言 信 息 与 语 言 信 息 不 一 致 时 ， 非 语 言信 会 压 倒 语 言 信 息 。 非 语 言 信 息 中 ， 目 光 最 为 重 要 。 姿势 、 手 势 、 表 情 、 动 作 等 亦 十 分 丰 富 。捕 捉 话 外 音 ： 从 患 者 的 语 言 和 非 语 言 信 息 中 提 取 没 有 讲 出来 的 东 西 。 v 巧 妙 提 问 ， 防 止 “ 审 问 v “ 开 放 式 与 “ 封 闭 式 的 有 机 结 合v 开 放 式 ： 跟 我 说 说 你 的 头

45、 痛 ？v 限 定 性 开 放 式 ： 哪 些 情 况 会 使 你 的 头 痛 加 重 或 减 轻 ？v 封 闭 式 ： 早 上 起 来 时 有 头 痛 吗 ？v 该 问 的 问 ， 不 该 问 的 不 问v 婚 检 的 惹 祸 明 确 答 复言 之 有 物 、 言 之 有 序 、 言 之 有 理 、 言 之 有 据 、 言 之 有 礼 v 如 何 说 与 说 什 么 同 样 重 要 ， 有 时 还 更 重 要 专 业 性 与 通 俗 性 的 统 一科 学 性 与 艺 术 性 的 统 一准 确 性 与 模 糊 性 的 统 一标 准 性 与 随 机 性 的 统 一简 洁 性 与 周 到 性 的

46、统 一真 实 性 与 保 护 性 的 统 一语 言 性 与 行 为 性 的 统 一 多 用 赞 美 性 语 言 ： 赞美真诚、 措词得当、 热情具体、 善用第三者口吻 多 用 赞 美 性 语 言常 用 鼓 励 性 语 言 多 用 赞 美 性 语 言常 用 鼓 励 性 语 言善 用 抚 慰 性 语 言 多 用 赞 美 性 语 言常 用 鼓 励 性 语 言善 用 抚 慰 性 语 言巧 用 劝 说 性 语 言 v 某 女 ， 45岁 ， 因 月 经 过 多 、 头 晕 、 乏 力 就 诊 。 医 生 综 合病 史 、 检 查 和 实 验 室 检 查 考 虑 功 血 所 致 严 重 贫 血 ， 同 时

47、伴 营 养 不 良 、 过 度 劳 累 和 精 神 紧 张 。 就 对 患 者 说 ： “ 别去 上 班 了 ， 在 家 好 好 休 息 ， 弄 点 吃 吃 ， 我 再 给 你 配 上 一个 月 的 药 ， 估 计 不 用 再 看 了 。 患 者 越 听 脸 色 越 白 ， 突然 晕 倒 。 待 抢 救 醒 过 来 ， 进 一 步 了 解 情 况 ， 方 知 其 母 刚刚 因 癌 症 去 世 ， 疑 心 太 重 v 问 题 ：v 接 诊 医 生 的 谈 话 有 什 么 问 题 ？ 多 用 赞 美 性 语 言常 用 鼓 励 性 语 言善 用 抚 慰 性 语 言巧 用 劝 说 性 语 言妙 用 暗

48、 示 性 语 言 多 用 赞 美 性 语 言常 用 鼓 励 性 语 言善 用 抚 慰 性 语 言巧 用 劝 说 性 语 言妙 用 暗 示 性 语 言慎 用 指 令 性 语 言 v 一 位 新 护 士 ， 工 作 很 认 真 ， 在 早 巡 视 时 发 现 一 个 患 者 家 属 还 躺在 躺 椅 上 。 “ 哎 ， 哎 ， 现 在 几 点 钟 了 ， 你 还 躺 着 ， 马 上 要 查 房了 ， 赶 快 起 来 离 开 病 房 。 v 家 属 睡 眼 朦 胧 ： “ 我 躺 一 会 儿 就 起 来 。 v 护 士 一 听 就 急 了 “ 还 躺 一 会 ？ ！ 你 看 整 个 病 房 哪 个

49、像 你 ， 都 像你 这 样 ， 我 们 怎 么 工 作 v 家 属 脸 上 有 点 挂 不 住 了 ： “ 你 这 是 什 么 态 度 ， 你 叫 我 不 躺 ， 我还 偏 躺 ， 干 脆 闭 目 不 理 人 。 气 得 护 士 跑 出 病 房 。v 一 会 儿 护 士 长 进 来 ： “ 刚 刚 我 们 的 护 士 态 度 不 好 ， 请 您 原 谅 。昨 晚 你 照 顾 太 太 很 辛 苦 ， 没 睡 好 ， 我 们 理 解 。 不 过 医 生 确 实 马上 要 来 查 房 ， 希 望 您 能 配 合 我 们 的 工 作 。 这 样 吧 ， 我 先 把 您 的躺 椅 收 起 来 ， 放

50、到 库 房 ， 待 晚 上 您 再 用 ， 好 吗 ？ v 不 等 护 士 长 说 完 ， 家 属 已 不 好 意 思 地 坐 起 来 ： “ 我 不 是 不 起 来 ，是 那 护 士 说 话 太 冲 ， 开 口 就 训 我 ， 您 的 话 我 听 着 舒 服 。 说 着就 主 动 收 拾 好 躺 椅 离 开 了 病 房 。 多 用 赞 美 性 语 言常 用 鼓 励 性 语 言善 用 抚 慰 性 语 言巧 用 劝 说 性 语 言妙 用 暗 示 性 语 言慎 用 指 令 性 语 言忌 用 伤 害 性 语 言 直 接 伤 害 性 语 言 消 极 暗 示 性 语 言 窃 窃 私 语 甲 状 腺 手

51、术 后 病 人 的 教 训 v 患 者 背 后 的 患 者v 潘 某 ， 男 45岁 ， 职 员 ， 诉 近 两 个 月 以 来 头 晕 、 乏 力 、 胸 闷 、 失眠 、 食 欲 减 退 、 体 重 减 轻 、 工 作 注 意 力 不 集 中 。 查 血 压 、 脉 搏 正 常 。 辗转 市 内 多 家 大 医 院 ， 均 没 有 异 常 发 现 ， 最 后 被 考 虑 为 “ 神 经 官 能 症 ，经 一 段 时 间 的 治 疗 ， 仍 没 有 明 显 效 果 。 后 来 潘 某 去 社 区 医 疗 站 配 药 ， 顺便 和 接 诊 的 陈 医 生 诉 起 了 他 的 苦 。 陈 听 后

52、 也 不 急 着 下 结 论 ： “ 反 正 我 这也 不 忙 ， 你 有 空 就 过 来 聊 聊 吧 。 通 过 屡 次 接 触 ， 陈 了 解 到 ， 潘 某 2个多 月 来 ， 情 绪 低 落 ， 对 生 活 和 工 作 都 提 不 起 兴 趣 ， 常 有 想 大 声 叫 喊 的 冲动 ， 思 想 经 常 处 于 紧 张 状 态 ， 有 点 神 经 过 敏 。 其 妻 43岁 ， 教 师 ， 一 直 来夫 妻 关 系 不 错 。 可 今 年 以 来 妻 子 脾 气 有 些 古 怪 。 常 因 一 些 小 事 大 发 雷 霆 ，甚 至 摔 东 西 ， 性 生 活 也 变 得 不 和 谐 ，

53、 夫 妻 关 系 紧 张 ， 已 分 室 而 居 2个 月 。陈 进 一 步 与 潘 讨 论 夫 妻 关 系 的 紧 张 时 ， 潘 显 得 很 迷 惑 。 他 说 ， 他 女 儿 曾说 是 “ 青 春 期 碰 上 了 更 年 期 。 受 他 女 儿 这 句 话 的 启 发 ， 陈 医 生 让 潘 把他 妻 子 也 带 来 医 疗 站 看 看 ， 开 始 他 妻 子 十 分 排 斥 ， 有 一 天 终 于 一 起 来 了 。陈 发 现 潘 妻 脸 色 潮 红 、 说 话 响 亮 、 情 绪 易 于 冲 动 ， 莫 非 真 是 。 进 一步 观 察 发 现 潘 妻 的 双 眼 球 突 出 、 颈

54、 部 稍 粗 ， 就 告 诉 她 应 去 医 院 查 查 甲 状腺 功 能 。 潘 妻 爽 快 地 同 意 了 。 经 检 查 ， 结 果 真 为 “ 甲 亢 。 经 一 段 时 间的 治 疗 ， 妻 子 的 病 症 明 显 改 善 ， 夫 妻 关 系 好 转 ， 潘 某 的 病 症 也 渐 渐 消 失了 。 v 早 期 乳 腺 癌 患 者 ， 36岁 ， 医 生 屡 次 交 流 ， 患 者 都 拒 绝 手术 ， 但 是 从 她 的 眼 神 和 语 气 中 年 轻 医 生 感 觉 到 ， 该 患 者并 不 拒 绝 治 疗 疾 病 ， 甚 至 十 分 渴 望 治 疗 疾 病 。 一 位 资 深护

55、 士 就 和 她 进 行 深 入 交 流 。 终 于 了 解 到 患 者 拒 绝 手 术 治疗 的 真 正 原 因 ： 原 来 丈 夫 平 时 很 注 重 她 的 衣 着 打 扮 ， 出门 前 总 喜 欢 用 审 视 和 欣 赏 的 目 光 扫 扫 她 ， 她 就 特 别 在 意自 己 的 形 象 。v 知 道 原 因 后 ， 医 务 人 员 就 和 她 丈 夫 一 起 和 她 沟 通 ， 经丈 夫 屡 次 劝 说 ， 终 于 接 受 了 手 术 。 在 充 分 考 虑 人 的 接 受 和 理 解 的 根 底 上 ， 到 达 表 达 清 楚 、准 确 、 简 洁 、 有 条 理 。简 洁 不

56、啰 嗦 、 给 人 可 信 感 ， 但 应 防 止 意 思 不 完 整 。明 确 防 止 误 解 。 v 某 女 50岁 ， 因 5天 未 排 便 ， 半 腹 胀 3天 、 腹 痛 和 呕 吐 1天 就 诊 ， 很 快被 诊 为 完 全 性 肠 梗 阻 ， 并 立 即 安 排 急 诊 手 术 。 术 后 情 况 良 好 。 患 者和 家 属 都 很 感 谢 。 第 二 天 一 早 ， 患 者 20岁 的 儿 子 问 正 在 打 针 的 护 士 ：“ 护 士 姐 姐 ， 我 妈 什 么 时 候 可 以 吃 饭 ？ v 医 生 答 ： “ 你 妈 放 屁 。v 儿 子 一 楞 ， 脸 胀 通 红

57、， 难 道 刚 刚 我 妈 放 屁 熏 到 护 士 姐 姐 了 ？ 她 不快 乐 了 ？ 怪 我 多 问 了 ？ 我 自 己 听 错 了 ？ 还 是 个 姑 娘 家 怎 么 会 那 么 无理 和 粗 鲁 说 我 放 屁 呢 ？ 便 又 轻 轻 地 小 心 地 问 了 一 遍 “ 我 不 太 懂 医 学常 识 ， 我 想 知 道 我 什 么 时 候 可 以 给 我 妈 妈 吃 点 东 西 ？ v 护 士 继 续 忙 她 的 活 ， 头 也 不 回 ： “ 放 屁 。 v 小 伙 子 一 脸 惊 恐 ， 强 压 怒 火 没 发 作 ， 而 那 护 士 一 无 所 知 。 出 院 时 ，急 诊 手

58、术 医 生 收 到 了 一 封 表 扬 信 ， 而 那 个 护 士 却 收 到 了 医 院 转 来 的一 封 投 诉 信 。 v 问 题 ：v 太 通 俗 肛 门 排 气 v 太 简 洁 后 v 太 冷 淡 注 视 一 下 人 家 v 诊 疗 概 况 ： 22岁 ， 未 婚 ， 白 带 增 多 ， 外 阴 瘙 痒 就 诊 。v 问 ： “ 有 男 朋 友 吗 ？ v 答 ： “ 有 。 v 问 ： “ 有 在 一 起 吗 ？ v 答 ： “ 是 。 v 医 ： “ 躺 上 ， 取 个 白 带 。 v 答 ： “ 好 。 v 结 果 ： 予 以 妇 科 检 查 ， 处 女 膜 损 伤 。 赔 偿

59、 。 善 于 举 例 ， 便 于 病 人 理 解 ， 事 倍 功 半胎 盘 -树 根 -IUGR 随 时 保 存 证 据 有 扎 实 的 专 业 知 识 ， 是 沟 通 的 根 本 保 证显 示 出 扎 实 的 专 业 知 识 ， 底 气 十 足 不 随 便 评 价 他 人 的 诊 疗 ：不 同 的 个 体 、 不 同 的 环 境 、 不 同 的 阶 段 ， 治 疗方 法 不 同 。不 随 便 评 价 他 人 的 诊 疗 ， 防 止 不 信 任 情 况 的 发生 ， 甚 至 导 致 医 疗 纠 纷 。尊 重 同 行 、 就 是 尊 重 自 己 ， 也 更 能 获 得 别 人 尊重 事 前 沟

60、通 ， 及 时 、 即 时 沟 通 ， 全 方 位 沟 通 不 窃 窃 私 语不 自 言 自 语不 胡 言 乱 语 沟 通 无 处 不 在 无 时 不 在电 梯 里 的 对 话 。 沟 通 是 群 体 活 动 的 需 要 ： 蚂 蚁 移 窝 、 鸟 语 花 香沟 通 无 处 不 在 ， 无 时 不 有沟 通 是 一 种 本 能 ？ 婴 儿 啼 哭沟 通 是 一 种 能 力 ， 是 一 门 艺 术 ： 需 要 学 习 、 可 以 提 高害 怕 沟 通 心 理 不 愿 沟 通 观 念 不 能 沟 通 能 力 缺 少 沟 通 实 践 敢 于 沟 通 心 理 愿 于 沟 通 观 念 善 于 沟 通 能 力 勤 于 沟 通 实 践 谢 谢 ！