局部解剖学病例分析

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1、引 起 溃 疡 的几 大 诱 因 ： 胃 溃 疡 急 性 穿 孔 胃 溃 疡 是 指 胃 黏 膜 出 现 超 过 黏 膜 基 层 的 局 限 性 圆 形或 椭 圆 形 缺 损 。 胃 溃 疡 穿 孔 是 指 胃 溃 疡 未 得 到 及 时 控 制 ， 继 续 发 展 ，侵 蚀 胃 黏 膜 下 层 、 肌 层 和 浆 膜 层 ， 形 成 胃 肠 腔 与 腹 腔 相交 通 的 孔 穴 ， 从 而 导 致 整 个 胃 壁 洞 穿 。 患 者 ， 男 性 ， 48岁 ， 农 民 ； 因 上 腹 部 突 发 性 剧 烈疼 痛 ， 伴 恶 心 、 呕 吐 4 h急 诊 入 院 。 患 者 于 3年 前 开

2、 始出 现 嗳 气 、 反 酸 伴 周 期 性 上 腹 部 疼 痛 ， 疼 痛 多 在 饭 后0.51 h出 现 ， 持 续 1至 2 h后 可 自 行 缓 解 。 本 次 发 病 为饱 餐 后 不 久 ， 突 然 感 到 上 腹 部 剧 烈 疼 痛 ， 呈 刀 割 样 ，伴 恶 心 、 呕 吐 ， 很 快 感 到 全 腹 疼 痛 。 检 查 见 患 者 取 平 卧 姿 态 ， 表 情 痛 苦 ， 身 体 不 敢 翻动 ， 面 色 苍 白 ， 出 冷 汗 ， 肢 体 发 冷 ， 脉 搏 快 而 细 弱 ，腹 式 呼 吸 减 弱 ， 不 敢 深 吸 气 ； 腹 肌 紧 张 ， 腹 部 呈 “ 板

3、状 腹 ” ， 全 腹 有 压 痛 和 反 跳 痛 ， 以 上 腹 部 明 显 。 X线检 查 显 示 膈 下 可 见 半 月 形 游 离 气 体 。 诊 断 为 胃 溃 疡 并发 急 性 穿 孔 。病例 嗳 气 嗳 气 （ i q） 是 中 医 名 词 。 俗 称 “ 打 饱 嗝 ” ,是 各 种 消 化 道 疾病 常 见 的 症 状 之 一 。 尤 其 是 反 流 性 食 管 炎 、 慢 性 胃 炎 、 消 化 性 溃疡 和 功 能 性 消 化 不 良 ， 多 伴 有 嗳 气 症 状 。 嗳 气 是 胃 中 气 体 上 出 咽喉 所 发 出 的 声 响 ， 其 声 长 而 缓 ， 古 代

4、称 为 噫 气 （ y q） 。 反 酸 反 酸 是 指 胃 内 容 物 经 食 管 反 流 达 口 咽 部 ， 口 腔 感 觉 到 出 现 酸性 物 质 ， 它 与 十 二 指 肠 内 容 物 经 胃 、 食 管 反 流 达 口 咽 部 ， 口 腔 感觉 到 出 现 苦 味 物 质 ， 统 称 为 反 酸 。 反 酸 所 致 的 症 状 和 危 害 可 有 烧心 ； 食 管 痛 ； 吞 咽 痛 ； 吞 咽 困 难 ； 呼 吸 道 症 状 。 腹 式 呼 吸 腹 式 呼 吸 分 顺 呼 吸 和 逆 呼 吸 两 种 ， 顺 呼 吸 即 吸 气 时 轻 轻 扩张 腹 肌 ， 在 感 觉 舒 服 的

5、 前 提 下 ， 尽 量 吸 得 越 深 越 好 ； 呼 气 时 再将 肌 肉 放 松 。 逆 呼 吸 与 顺 呼 吸 相 反 ， 即 吸 气 时 轻 轻 收 缩 腹 肌 ，呼 气 时 再 将 它 放 松 。 腹 式 呼 吸 的 临 床 意 义 腹 式 呼 吸 是 让 横 膈 膜 上 下 移 动 。 由 于 吸 气 时 横 膈 膜 会 下降 ， 把 脏 器 挤 到 下 方 ， 因 此 肚 子 会 膨 胀 ， 而 非 胸 部 膨 胀 。 为此 ， 吐 气 时 横 膈 膜 将 会 比 平 常 上 升 ， 因 而 可 以 进 行 深 度 呼 吸 ，吐 出 较 多 易 停 滞 在 肺 底 部 的 二

6、氧 化 碳 。 板 状 腹 因 急 性 胃 肠 穿 孔 或 脏 器 破 裂 所 致 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 ， 腹 膜受 刺 激 而 引 起 腹 肌 痉 挛 、 腹 壁 常 有 明 显 紧 张 ， 甚 至 强 直 硬 如 木板 ， 称 为 “ 板 状 腹 ” 。 分析 胃 溃 疡 多 发 生 在 40 50岁 之 间 的 男 性 ， 半 数 以 上 溃 疡 发 生 于 胃小 弯 ， 亦 可 发 生 于 贲 门 附 近 或 胃 后 壁 。 其 主 要 症 状 为 上 腹 痛 ， 可为 钝 痛 、 灼 痛 、 胀 痛 。 痛 疼 常 发 生 于 进 餐 后 0.5 1小 时 ， 在 下 次

7、 进餐 前 自 行 缓 解 。 部 分 病 人 可 只 表 现 上 腹 隐 痛 不 适 、 饱 胀 、 厌 食 、嗳 气 、 泛 酸 等 症 状 。 病 史 可 达 几 年 或 十 几 年 。 其 常 见 的 并 发 症 是出 血 和 急 性 穿 孔 。 患 者 为 什 么 出 现 板 状 腹 、 压 痛 、 反 跳 痛 和 腹 式 呼 吸 减 弱 ？1 本 例 病 人 至 少 已 有 3年 的 胃 溃 疡 病 史 。 本 次 因 饱 餐 诱 发 急 性穿 孔 ， 突 发 上 腹 部 剧 烈 刀 割 样 痛 疼 ， 引 起 弥 漫 性 腹 膜 炎 ， 病 人处 于 休 克 状 态 。分析：穿

8、孔 酸 、 碱 性肠 内 容 物35h后刺 激 症 状可 减 轻 腹 腔812h后细 菌 性腹 膜 炎 化 学 性腹 膜 炎弥 漫 性腹 膜 炎 休克 该 病 人 因 饱 餐 后 导 致 胃溃 疡 急 性 穿 孔 ， 大 量 的 胃 内 容物 进 入 腹 膜 腔 引 起 弥 漫 性 腹 膜炎 ， 刺 激 壁 层 腹 膜 周 围 神 经 ，使 腹 肌 反 射 性 收 缩 ， 引 起 腹 肌紧 张 而 呈 板 状 ， 因 此 出 现 “ 板状 腹 ” 。 由 于 壁 层 腹 膜 神 经 属 于 周 围 神 经 ， 感 觉 灵 敏 ,定 位 较 准 确 ，因 此 疼 痛 先 出 现 于 上 腹 ，

9、后 蔓 延 至 全 腹 导 致 壁 腹 膜 受 炎 症 累 及 ，而 出 现 全 腹 反 跳 痛 。 由 于 脏 层 腹 膜 神 经 属 于 内 脏 神 经 ， 对 炎 症 、 压 迫 、 膨 胀 、牵 引 、 腔 内 压 力 、 的 刺 激 较 为 敏 感 ， 而 且 对 疼 痛 定 位 较 差 ， 因此 当 炎 症 累 及 到 脏 层 腹 膜 神 经 时 从 而 出 现 压 痛 和 反 跳 痛 。 由 于 腹 膜 炎 症 导致 腹 肌 （ 尤 其 是 膈 肌 ）紧 张 ， 肌 张 力 下 降 而 出现 腹 式 呼 吸 减 慢 甚 至 消失 。 患 者 为 什 么 出 现 患 者 为 什 么

10、 膈 下 出 现 游 离 气 体 ？2 胃 溃 疡 急 性 穿 孔 后 ， 胃 肠 道 内 的 气 体 可 进 入 腹 腔 ， 产 生 气腹 ， 因 此 站 立 时 作 X线 检 查 ， 在 膈 下 可 见 半 月 形 游 离 气 体 阴 影 。 若 给 患 者 施 行 胃 大 部 切 除 时 应 结 扎 哪 些 动 脉 ?这 些 动 脉来 自 何 处 ?走 行 于 何 处 ?3 在 行 胃 大 部 切 除 术 时 应 沿 胃 小 弯 分 离 并 结 扎 胃 右 动 脉 、 胃左 动 脉 。 沿 胃 大 弯 分 离 结 扎 胃 网 膜 右 动 脉 和 胃 网 膜 左 动 脉 。 动 脉 名 称

11、 来 源 分 布胃 左 动 脉 腹 腔 干 贲 门 及 胃 小 弯 附近 的 胃 壁胃 右 动 脉 肝 固 有 动 脉胃 网 膜 右 动 脉 胃 十 二 指 肠 动 脉 胃 大 弯 前 、 后 壁和 大 网 膜胃 网 膜 左 动 脉 脾 动 脉这些动脉的来源和分布： 胃 网 膜 右 动 脉 : 起 自 胃 十 二指 肠 动 脉 ， 在 大 网 膜 前 两 层 腹膜 之 间 沿 胃 大 弯 下 缘 向 左 走 行 ，与 胃 网 膜 左 动 脉 吻 合 ， 与 胃 网膜 左 动 脉 吻 合 ， 沿 途 发 出 分 支至 胃 前 、 后 壁 和 大 网 膜 。 胃 网 膜 左 动 脉 : 起 自 脾

12、 动 脉 ，经 胃 脾 韧 带 入 大 网 膜 前 两 层 腹膜 之 间 沿 胃 大 弯 走 行 ， 与 胃 右动 脉 吻 合 ， 沿 途 发 出 小 支 分 布 于 支 至 胃 前 、 后 壁 和 大 膜 。 胃 左 动 脉 : 起 自 腹 腔 干 ， 行 向 左 上 方 ， 至 胃 的 贲 门 附 近 发出 食 管 支 后 转 向 右 ， 在 小 网 膜 之 间 沿 胃 小 弯 向 右 走 行 ， 与 胃右 动 脉 吻 合 ， 沿 途 发 出 分 支 至 胃 的 贲 门 及 胃 小 弯 附 近 的 胃 壁 。 胃 右 动 脉 : 起 自 肝 固 有 动 脉 ， 在 小 网 膜 內 行 至

13、幽 门 上 缘 ，再 沿 胃 小 弯 行 向 左 ， 沿 途 发 出 分 支 至 十 二 指 肠 上 部 及 胃 小 弯 附 近 的 胃 壁 。 手 术 时 应 注 意 保 护 哪 些 器 官 ？4 术 中 应 注 意 勿 损 伤 结 肠 中 动 脉 ； 在 游 离 胃 大 弯 时 只 能 将 胃 网膜 左 、 右 动 脉 弓 发 出 并 分 布 至 胃 大 弯 的 短 支 结 扎 ， 保 留 动 脉 弓 于大 网 膜 ； 勿 过 多 游 离 十 二 指 肠 残 端 ， 以 避 免 损 伤 十 二 指 肠 上 动 脉和 胰 十 二 指 肠 上 动 脉 ， 否 则 残 端 缺 血 ， 影 响 愈 合 。 另 外 ， 术 中 还 应 注 意 勿 损 伤 胆 胰 管 及 胰 腺 等 器 官 。 手 术 中 溃 疡 处 冷 冻 切 片 检 查 ， 若 发 现 癌 变 ， 应 清 扫 哪 些淋 巴 结 ？5 若 术 中 冰 冻 切 片 检 查 溃 疡 已 癌 变 ， 需 自 横 结 肠 上 将 大 网 膜全 部 游 离 ， 将 胃 之 远 侧 3/4部 分 、 全 部 大 网 膜 以 及 脾 淋 巴 结 、贲 门 淋 巴 结 、 幽 门 上 下 淋 巴 结 全 部 切 除 。