产科失血性休克

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1、产 科 失 血 性 休 克 的 救 治 定 义 病 理 生 理 处 理 临 床表 现 产 科 失 血 性 休 克 的 救 治 定 义 休 克 是 机 体 由 于 各 种 严 重 致 病因 素 （ 如 低 血 容 量 、 感 染 、 过 敏 、 心 源性 等 ） 所 引 起 的 神 经 体 液 因 子 失 调 与 急性 微 循 环 障 碍 ， 并 直 接 导 致 重 要 器 官 广泛 细 胞 受 损 的 综 合 征 。 根 据 原 因 可 分 为低 血 容 量 休 克 、 创 伤 性 休 克 、 感 染 性 休克 和 过 敏 性 休 克 。 病 理 生 理 相 对 或 绝 对 的 有 效 循 环

2、 血 量 减 少 ， 机体 的 组 织 细 胞 处 于 低 灌 流 状 态 而 造 成 的 缺血 缺 氧 性 损 害 。 在 休 克 早 期 机 体 可 动 员 防御 系 统 ， 通 过 神 经 及 体 液 的 调 节 ， 企 图 恢复 由 于 休 克 因 素 造 成 的 内 环 境 紊 乱 ， 修 复受 伤 害 的 组 织 ， 但 如 该 休 克 因 素 持 续 存 在或 由 此 而 引 起 的 恶 性 循 环 不 能 阻 断 时 ， 机体 失 去 代 偿 能 力 ， 使 原 本 有 调 节 保 护 作 用的 神 经 体 液 因 素 可 发 挥 相 反 作 用 ， 使 机 体进 一 步 缺

3、血 缺 氧 ， 导 致 细 胞 死 亡 。 血 流 动 力 学 改 变 v 体 液 改 变 v 继 发 多 脏 器 损 害 （ MSOF） v宫 外 孕 、 宫 内 孕 v不 全 流 产 、 过 期 流 产v前 置 胎 盘 、 胎 盘 早 剥 v宫 颈 妊 娠v血 凝 机 制 障 碍妊 娠 期 v外 阴 、 阴 道 静 脉 曲 张 破 裂 出 血v软 产 道 损 伤 或 破 裂v宫 旁 静 脉 丛 破 裂v阔 韧 带 血 肿v帆 状 胎 盘 等 出 血 。 分 娩 期 v宫 缩 不 良v胎 盘 残 留 或 滞 留 、 植 入v凝 血 机 制 障 碍v剖 宫 产 术 后 伤 口 裂 开 产 后

4、出 血 v 妊 娠 子 宫 压 迫 静 脉 ， 回 心 血 量 减 少 ，下 肢 静 脉 淤 血 ， 血 流 缓 慢 易 诱 发 血 栓 。v 胎 儿 及 其 附 属 物 因 病 理 情 况 ， 坏 死 退行 性 变 ， 可 产 生 外 源 性 凝 血 活 素 ， 激 活凝 血 系 统 。v 正 常 孕 妇 为 适 应 分 娩 期 出 血 ， 凝 血 因子 增 加 ， 血 凝 亢 进 。原 因产 科 特 点 易 诱 发 DIC 临 床 表 现 根 据 发 生 休 克 的 原 因 和 个 人体 质 的 耐 受 性 ， 失 血 量 及 速 度 而定 。 期 别 丢 失 血 容 失 血 症 状 体

5、征 血 压 CVP 量 （ %） （ ml） （ mmHg） （ cmH2O） 早 期 10-15 400-600 心 悸 头 昏 正 常 正 常轻 度 20-25 800-1000 烦 躁 口 渴 冷 汗 90 6 中 度 30-40 1200-1600 淡 漠 湿 冷 少 尿 80-60 5重 度 30-50 1600-2000 模 糊 昏 迷 呼 困 测 不 到 0 脉 弱 无 尿 孕 期 血 容 量 增 加 45%， 可 能 失 血 量 多而 表 现 不 明 显 ， 正 常 血 压 下 降 2 0 -30mmHg,原 有 高 血 压 下 降 20%， 表 示 进入 休 克 早 期 ，

6、如 抢 救 得 力 ， 可 很 快 恢 复正 常 ， 如 不 处 理 或 处 理 不 当 给 血 管 收 缩药 ， 则 病 情 发 展 ， 进 入 抑 制 期 。 休 克 晚期 时 ， 收 缩 压 90mmHg， 舒 张 压40mmHg， MAP65mmHg， 尿 量25ml/h.抢 救 难 度 大 ， DIC,MSOF。 v 称 重 法 v容 积 法 v面 积 法失 血 量 的 估 计 休 克 指 数 =脉 搏 /收 缩 压v0.5表 示 正 常v1表 示 丢 失 血 容 量 的 10-30%（ 500-1500ml）v1.5表 示 丢 失 血 容 量 的 30-50%（ 1500-2500

7、ml）丢 失 血 容 量 的 50-70%（ 2500-3500ml） 休 克 的 监 测 v一 般 情 况 v神 志 表 情 v肢 端 温 度 v皮 肤 色 泽 v血 压 v脉 搏 v尿 量 特 殊 监 测 CVP 正 常 值 为 5-10cmH2O， 在 低 血压 情 况 下 ， 低 于 5表 示 血 容 量 不 足 ， 高于 15提 示 心 功 能 不 全 、 静 脉 血 管 床 过度 收 缩 或 肺 循 环 阻 力 增 加 ， 高 于 20则表 示 有 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 动 态 观 察 较准 确 。 但 CVP只 反 映 右 心 房 、 右 心 室 的压 力 ， 不 能

8、直 接 反 映 肺 静 脉 、 左 心 房和 左 心 室 的 压 力 。 Swan-G ans肺 动 脉 漂 浮 导 管 法 将 导 管 从 肘 静 脉 插 入 上 腔 静 脉 后 ， 将 气囊 充 气 ， 使 其 随 血 流 经 右 心 房 .右 心 室 而 进 入 肺动 脉 ， 测 定 肺 动 脉 和 肺 毛 细 血 管 锲 压 (PCWP),可 了 解 肺 静 脉 .左 心 房 和 左 心 室 舒 张 末 期 的 压 力及 其 容 量 前 负 荷 ， 以 此 反 映 肺 循 环 的 阻 力 情 况 。肺 动 脉 压 的 正 常 值 为 10-22mmHg,PCWP 为 6-15mmHg,

9、可 指 导 补 液 ， 预 防 肺 水 肿 ， 优 于 CVP。但 导 管 应 用 有 一 定 并 发 症 ， 技 术 要 求 高 ， 留 置在 肺 内 的 时 间 不 能 超 过 72小 时 ， 应 用 较 少 。 动 脉 血 气 分 析 PaO2正 常 值 为 75-100mmHg，PaCO2为 40mmHg， 动 脉 血 PH为 7.35-7.45.通 过 血 气 分 析 可 了 解 肺 功 能 和 有无 代 酸 。 v血 小 板 100*109v纤 维 蛋 白 原 15秒 ， 或 较正 常 对 照 值 3秒 。DIC检 测 处 理 统 一 指 挥 ， 迅 速 组 织 抢 救 队 伍 ，

10、开 发 静 脉 通 道 ， 除 去 病 因 。 一 般 治 疗 v 稳 定 情 绪 ， 减 少 痛 苦 和 刺 激 ， 可肌 注 杜 冷 丁 50-100mg 或 安 定 10mg。v平 卧 ， 保 暖 ， 给 氧 ， 导 尿 。v可 了 解 肾 血 流 量 及 重 要 器 官 血 流 灌注 情 况 。v快 速 补 充 血 容 量 ， 疏 通 微 循 环 ， 补充 细 胞 外 液 。 补 液 原 则 v先 多 后 少 ， 先 快 后 慢 ， 先 盐 后糖 。v判 断 失 血 量 ， 决 定 补 液 量 ， 原则 上 补 充 量 相 当 于 丢 失 量 ， 重 度失 血 性 休 克 ， 补 液

11、量 两 倍 于 失 血量 。 v 晶 体 v胶 体 v血 制 品补 液 成 分 首 选 平 衡 液 v优 点 ： 改 善 微 循 环 ， 改 善 高 凝 状 态 ，增 加 心 搏 出 量 ， 回 心 血 量 ， 提 高 血 压 ，增 加 灌 流 。 休 克 时 大 量 组 织 间 液 进 入 血管 床 ， 可 达 2L以 上 ， 补 充 晶 体 液 1-2小时 后 ， 仅 1/3-1/4留 在 血 管 床 ， 另 2/3-3/4进 入 组 织 间 。v速 度 ： 15-20分 钟 内 可 输 1000ml,第 一小 时 内 输 2000 ml.中 心 静 脉 压 监 测 ， 防止 肺 水 肿

12、。 v林 格 氏 液v生 理 盐 水v碳 酸 氢 钠 ： 当 血 压 测 不 到 或 血 压10.7/6.6kPa持 续 2小 时 或 二 氧 化 碳 结 合 力低 于 正 常 ， 应 输 注 5%SB。 每 次 不 超 过250ml, 小 时 内 可 300-600ml,不 宜 太 快 ，以 防 呼 吸 抑 制 。 补 充 晶 体 后 再 补 胶 体 ， 低 右 ， 代 血浆 。 优 点 可 以 增 加 血 浆 渗 透 压 ， 在 血 液中 停 留 时 间 长 ， 可 以 达 到 扩 容 的 目 的 ，但 在 复 苏 初 期 仅 输 入 胶 体 并 不 扩 充 组 织间 液 ， 也 不 补

13、钠 ， 反 使 血 液 粘 滞 ， 微 循环 障 碍 加 重 ， 而 且 休 克 时 毛 细 血 管 渗 透压 增 高 ， 使 蛋 白 可 从 血 管 中 渗 出 ， 利 少弊 多 。 一 般 先 输 入 1-2L晶 体 液 后 ， 再 输入 0.5-1L 胶 体 液 。 休 克 期 输 葡 萄 糖 液 无 益 ， 在 缺 氧 情况 下 对 糖 的 氧 化 能 力 降 低 ， 再 输 入 大 量葡 萄 糖 使 糖 氧 化 不 全 产 生 酮 体 ， 休 克 期儿 茶 酚 胺 分 泌 增 加 ， 肝 糖 原 分 解 而 产 生高 血 糖 。 而 且 糖 被 利 用 后 仅 剩 下 水 而 无扩

14、容 作 用 ， 故 葡 萄 糖 适 用 于 血 容 量 已 补足 ， 休 克 后 期 。葡 萄 糖 液 可 补 充 丢 失 的 血 液 ， 增 加 红 细 胞 ， 增加 携 氧 功 能 ， 补 充 血 小 板 和 其 他 凝 血 因子 ， 补 充 血 浆 。 昂 贵 ， 可 感 染 病 毒 。 最好 新 鲜 全 血 ， 库 血 需 复 温 ， 30 度 ， 可 使室 颤 ， 心 跳 骤 停 ， PH6.8-6.9,抗 凝 剂 枸 橼酸 盐 与 钙 结 合 ， 每 输 1000ml补 钙 ， 注 意防 止 酸 中 毒 ， 高 血 钾 。 输 库 血 超 过3000ml注 意 补 充 血 小 板

15、1u/10Kg,冷 沉 淀1u/10Kg.输 血 2000ml， 输 血 1400ml. 3000ml， 输 血 2400ml， 方 能 维持 重 要 脏 器 功 能 。 出 血 收 缩 压 滴 速 90mmHg 500 ml/h 80mmHg 1000 ml/h 60mmHg 1500 ml/h 第 一 小 时 内 补 充 失 血 的 一 半 ， 快 速 ，加 压 。 输 至 Hb70-90g/l， HCT 0.30-0.33即可 。 输 血 速 度 各 种 扩 容 液 的 比 例失 血 量 晶 体 胶 体 血 液80% 3 1 1.52或 以 上 血 容 量 是 否 补 足 的 临 床 表

16、 现表 现 血 容 量 不 足 血 容 量 补 足口 渴 有 无颈 静 脉 充 盈 不 良 良 好血 压 下 降 接 近 正 常脉 压 下 降 4KPa尿 量 30ml/h皮 肤 冷 、 湿 、 紫 绀 暖 、 干 、 湿 润CVP 下 降 6cmH 2O脉 搏 快 、 弱 慢 、 有 力眼 底 A:V 1:31:4 2:3电 解 质 钠 钾 下 降 ， ALT/AST上 升 正 常意 识 淡 漠 或 昏 迷 清 醒 血 管 解 痉 药 物 是 在 充 分 补 容 基 础 上应 用 ， CVP升 高 到 正 常 范 围 以 上 ， 休 克 无好 转 。 有 交 感 神 经 活 动 亢 进 表

17、现 （ 如 苍 白 脉 压 小 肢 冷 毛 细 血 管 充 盈 差 ） ； 休 克 晚期 致 心 衰 ， 心 输 出 量 低 ， 外 周 阻 力 及 CVP增 高 ； 有 肺 高 压 及 左 心 衰 时 。 常 用 药 物 有 ： 多 巴 胺 ， 阿 托 品 ， 东 莨菪 碱 ， 654-2， 硝 普 钠 。血 管 活 性 药 物 的 应 用 血 管 收 缩 药 物 仅 收 缩 血 管 ， 升 高血 压 ， 但 不 改 善 灌 注 ， 而 且 可 使 血 管 进一 步 收 缩 ， 使 重 要 器 官 灌 注 降 低 ， 利 少弊 多 ， 慎 用 。 v护 心v护 肾v抗 菌 素v激 素 其 他 新 观 点限 制 性 输 液