糖尿病病人的管理

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1、糖尿病病人的管理 管理的对象及来源居 住 在 本 社 区 ， 健 康 档 案 登 记 的 糖 尿 病 病 人 ；通 过 体 检 等 新 发 现 的 本 社 区 糖 尿 病 病 人 ；经 常 到 社 区 卫 生 站 就 诊 的 非 本 社 区 的 糖 尿 病 病 人。 重 点 管 理 对 象 ： 能 定 期 到 社 区 站 接 受 随 访 管 理 目 前 糖 化 血 红 蛋 白 7.0% 有 糖 尿 病 并 发 症 ： 肾 、 视 网 膜 、 神 经 病 变 有 心 脑 血 管 疾 病 ： 心 、 脑 、 外 周 血 管 自 我 管 理 能 力 差一 般 管 理 对 象 能 定 期 到 社 区

2、站 接 受 随 访 管 理 目 前 糖 化 血 红 蛋 白 7.0% 无 糖 尿 病 并 发 症 和 心 脑 血 管 疾 病简 单 管 理 对 象 不 能 定 期 到 社 区 站 接 受 随 访 管 理 或 档 案 中 至 少 要 包 括 以 下 内 容 ：1. 病 人 的 一 般 情 况 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 受教 育 程 度 和 联 系 。2. 每 次 随 访 的 血 糖 和 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 。3. 服 用 药 物 的 种 类 和 剂 量 。4. 身 高 和 体 重 以 及 体 重 的 变 化 情 况 。5. 不 良 的 生 活 方 式 如 吸 烟

3、 、 酗 酒 、 饮 食 偏 咸 、 缺 乏运 动 等 及 其 变 化 。6. 糖 尿 病 并 发 症 。 7. 伴 随 的 其 它 疾 病 及 其 变 化 情 况 。 设 立 公 开 的 设 立 疾 病 管 理 专 用 咨 询 ， 要 求 8小 时 内 必 须 有 人 接听 向 社 区 居 民 特 别 是 高 血 压 病 人 公 开 号 码 并 说 明 其 功能 建 立 记 录 本 ， 要 求 记 录 以 下 内 容 ： 来 电 病 人 姓 名 、性 别 、 年 龄 、 患 何 种 管 理 的 疾 病 、 咨 询 事 项 以 及 处理 情 况 告 知 患 者 ， 对 出 现 的 病 情 变

4、化 、 临 床 情 况 以 及 健 康 咨询 等 问 题 都 给 予 答 复 或 解 决 登 记 患 者 联 系 ， 以 便 定 期 进 行 预 约 随 访 和 就 诊 ，或 询 问 病 情 变 化 等 1 糖 尿 病 确 诊 日 期 ， 是 否 为 新 发 ， 病 程2. 最 近 一 次 血 糖 检 查 ： 检 查 时 间 ， 空 腹 血 糖 、 餐 后 血糖 、 糖 化 血 红 蛋 白 值3. 目 前 服 用 的 降 糖 药 物 及 用 量 ， 是 否 规 律 服 药4. 有 无 低 血 糖5. 有 无 糖 尿 病 并 发 症 及 其 它 临 床 情 况6. 血 糖 监 测 情 况7. 饮

5、 食 和 运 动 情 况8. 生 活 方 式 情 况 ： 吸 烟 、 饮 酒 、 心 理 等9. 家 庭 和 社 会 的 支 持 度10. 经 济 状 况 低 血 糖 的 处 理血 糖 监 测 仪 的 使 用 方 法 和 本 卷 须 知食 物 交 换 份 的 计 算设 定 每 日 食 谱简 单 、 轻 度 的 运 动 方 式胰 岛 素 的 注 射自 我 监 测 血 压自 我 检 查 和 发 现 糖 尿 病 足限 制 饮 酒 传 授 糖 尿 病 相 关 知 识病 人 心 理 教 育生 活 技 巧 的 学 习 ：行 为 的 改 变 ： 健 康 的 饮 食 习 惯 及 有 规 律 的 运 动 按 时

6、 服 药 或 打 针 学 习 如 何 应 付 压 力 调 整 药 物 剂 量 养 成 每 天 护 理 双 脚 的 习 惯 及 时 就 医 协 调 各 方 面 保 健 人 员 ， 建 立 通 道协 调 职 责 包 括 ：负 责 联 系 转 诊 ， 与 上 级 医 院 相 关 科 室 、 医 生 联 系 ， 预 约 就 诊 时 间 ；2. 负 责 将 转 诊 治 疗 情 况 及 相 关 化 验 检 查 记 录 归 档 ；3. 应 了 解 各 医 院 的 专 科 特 色 ， 在 病 人 需 要 急 诊 时 ，能 够 给 病 人 以 建 议 ；4. 协 调 护 理 效 劳 ；5. 与 全 科 医 生

7、保 持 经 常 的 联 系 ， 交 流 病 人 的 病 情 ，征 求 医 生 的 意 见 ， 必 要 时 向 全 科 医 生 提 出 建 议 。 需 求 管 理 对 于 病 人 病 情 的 变 化 、 临 床 状 况 以 及 健 康 咨 询 等问 题 都 要 给 予 答 复 或 解 决 ； 2. 记 录 本 内 容 必 须 包 括 ： 来 电 姓 名 、 性 别 、 年龄 、 患 有 何 种 管 理 的 疾 病 、 咨 询 事 项 以 及 处 理 情况 ， 如 必 要 应 及 时 记 录 在 随 访 病 历 或 与 全 科 医 生沟 通 ； 3. 定 期 对 咨 询 事 项 进 行 统 计 归

8、 类 。 糖 尿 病 管 理 目 标理 想 良 好 差空 腹 血 糖 （ mmol/L） 4.4-6.1 6.1-7.0 7.0非 空 腹 血 糖 （ mmol/L） 4.4-8.0 8.0-10.0 10.0糖 化 血 红 蛋 白 （ %） 6.5 6.5-7.5 7.5TC（ mmol/L ） 4.5 4.5 - 6.0 6.0HDL-C （ mmol/L ） 1.1 1.0-0.9 0.9TG（ mmol/L ） 1.5 1.5-2.2 2.2LDL-C （ mmol/L ） 2.6 2.6-3.3 3.3血 压 （ mmHg） 130/80 130/80- 140/90 140/90

9、BMI（ kg/m2） 男 性 女 性 25 24 27 26 2726 项 目 重 点 管 理 一 般 管 理管 理 间 隔 至 少 1个 月 1次 至 少 1年 2次管 理 方 式 电 话 或 见 面 见 面 1次 ， 电 话 或 邮 寄 资 料 1次指 导 非 药 物 治 疗 每 次 就 诊 和 /或 随 访 交 流 每 次 就 诊 和 /或 随 访 交 流药 物 治 疗 随 访 每 次 就 诊 和 /或 随 访 交 流 每 次 就 诊 和 /或 随 访 交 流血 糖 每 次 就 诊 测 空 腹 血 糖 和 2小 时 餐后 血 糖 每 次 就 诊 测 空 腹 血 糖糖 化 血 红 蛋 白

10、 1次 /6个 月 1次 /12个 月血 压 1次 /12个 月 1次 /12个 月BMI 1次 /12个 月 1次 /12个 月BUN和 肌 酐 1次 /12个 月 1次 /12个 月 神 经 病 变 检 查 1次 /6个 月 1次 /12个 月足 部 检 查 （ 如 合 并 神 经 病变 ， 每 次 就 诊 都 要 检 查 ） 1次 /12个 月 1次 /12个 月家 庭 自 测 血 糖 监 测 鼓 励 病 人 至 少 每 周 测 1次 并 记 录 鼓 励 病 人 至 少 每 两 周 测 1次 并 记 录建 议 管 理 的 糖 尿 病 病 人 至 少 每 年 检 查 1次 血 脂 和 肾

11、功 。 糖 尿 病 管 理 的 评 价 指 标 糖 尿 病 病 人 管 理 率 管 理 的 糖 尿 病 病 人 总 数 /辖 区 糖 尿 病 病 人 总 数 100%2. 糖 尿 病 病 人 重 点 管 理 率 重 点 管 理 的 糖 尿 病 病 人 总 数 /应 重 点 管 理 的 糖 尿 病 病 人 数 100%3. 病 人 一 般 管 理 率一 般 管 理 的 糖 尿 病 病 人 总 数 /应 一 般 管 理 的 糖 尿 病 病 人 数 100% 4. 糖 尿 病 控 制 率指 标 1： 空 腹 血 糖 控 制 率 血 糖 控 制 “优 良 人 数 +血 糖 控 制 “尚 可 人 数 /

12、 应 管 理 的 糖 尿 病 人 数 100% 血 糖 控 制 “优 良 ： 1年 的 空 腹 血 糖 测 量 值 75%控制 在 126mg/dl 以 下 血 糖 控 制 “尚 可 ： 1年 的 空 腹 血 糖 测 量 值 50%控制 在 126mg/dl 以 下 指 标 2： 糖 化 血 红 蛋 白 达 标 率 糖 化 血 红 蛋 白 7%的 糖 尿 病 人 数 / 应 管 理 的 糖尿 病 人 数 100% 5. 糖 尿 病 病 人 行 为 改 变 的 比 例6. 糖 尿 病 病 人 年 内 心 血 管 事 件 发 生 数 7. 糖 尿 病 病 人 年 内 转 诊 人 次 数 及 转 诊 原 因 分 类 8. 糖 尿 病 病 人 年 内 住 院 人 次 数 及 住 院 原 因 分 类 9. 糖 尿 病 病 人 年 平 均 医 疗 费 用 包 括 住 院 、 门 诊 、 药 费 、 检 查 费 等 10. 糖 尿 病 病 人 对 社 区 卫 生 效 劳 的 满 意 度