妊娠与甲状腺疾病PPT课件
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1、妊娠与甲状腺疾病 杨 雪 阳济 宁 市 第 一 人 民 医 院 内 分 泌 科 甲 状 腺 功 能 减 退 症 临 床 甲 减 、 亚 临 床 甲 减 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 甲 亢 合 并 妊 娠 、 hCG相 关 性 甲 亢 甲 状 腺 结 节 甲 状 腺 恶 性 结 节 的 管 理 产 后 甲 状 腺 炎 、 妊 娠 期 低 甲 状 腺 激 素 血 症主 要 内 容 流 行 病 学疾 病 妊 娠 妇 女 发 病 率临 床 甲 减 0.3-0.5%亚 临 床 甲 减 +TPOAb阴 性 2-3%亚 临 床 甲 减 +TPOAb阳 性 2-3%临 床 甲 亢 0.1-0.4%hCG相
2、 关 性 甲 亢 1-3%亚 临 床 甲 亢 2-5%甲 状 腺 结 节 3-21% 妊 娠 期 甲 状 腺 功 能 变 化 TBG , TT4 hCG , TSH 碘 的 需 求 FT4 早 期 , 晚 期 正 常 孕 妇各地区应当建立妊娠期特异性参考范围! 1、 妊 娠 期 特 异 性 TSH参 考 范 围 的 制 定 应 当 基 于 TPOAb阴 性 、 碘 摄 取 充足 、 无 甲 状 腺 疾 病 的 孕 妇 群 体 。 强 推 荐 , 高 质 量 证 据 2、 如 果 无 法 获 取 本 地 区 或 相 近 地 区 的 妊 娠 期 TSH参 考 范 围 , 可 以 将 作为 参 考
3、上 限 。 强 推 荐 , 中 等 质 量 证 据 关 于 TSH参 考 范 围 妊 娠 期 甲 减 临 床 甲 减 FT4 妊 娠 期 参 考 范 围 下 限 TSH 妊 娠 期 参 考 范 围 上 限 亚 临 床 甲 减 FT4 处 于 妊 娠 期 参 考 范 围 TSH 妊 娠 期 参 考 范 围 上 限 中 国 成 人 甲 状 腺 功 能 减 退 症 诊 治 指 南 2 0 2 1 版 诊 断 标 准 1、 妊 娠 期 未 治 疗 的 临 床 甲 减 对 母 体 和 胎 儿 均 有 不 良 影 响 。 母 体 : 自 然 流 产 、 早 产 、 先 兆 子 痫 、 妊 娠 高 血 压
4、、 产 后 出 血 胎 儿 : 低 体 重 儿 、 死 胎 、 胎 儿 智 力 和 运 动 发 育 受 损 等 。 2、 妊 娠 期 亚 临 床 甲 减 也 增 加 不 良 妊 娠 结 局 发 生 的 危 险 。 但 L-T4治 疗 的 获 益 仍 存 在 争 议 !3、 单 纯 TPOAb 阳 性 的 妊 娠 早 期 妇 女 流 产 、 早 产 、 后 代 认 知 能 力 发 育 障 碍 风 险增 加 。 妊 娠 期 甲 减 的 危 害 妊 娠 期 甲 减 的 治 疗1、 妊 娠 期 临 床 甲 减 应 立 即 LT4足 量 治 疗 ,TSH 尽 快 达 标 。 LT4 替 代 剂 量 2、
5、 妊 娠 期 前 甲 减 , TSH 再 考 虑 妊 娠 。3、 妊 娠 期 亚 临 床 甲 减 妇 女 , TSH正 常 参 考范 围 上 限 , 不 考 虑 TPOAb 是 否 阳 性 , 应 开 始使 用 LT4治 疗 。 中 国 指 南 ATA 指 南 2 0 2 1 ULRR, upper limit of the reference range 参 考 范 围 上 限 . TSH 2 .5 -1 0 mU/LTPOAb + TPOAb -TSH 2 .5 -ULRR TSH ULRR-1 0 TSH ULRR-1 0TSH 2 .5 -ULRR L-T4 治 疗 无 需 治 疗 考
6、 虑 L-T4 治 疗考 虑 L-T4 治 疗 治 疗 目 标妊 娠 周 期 TSH( mIU/L)T1 0 .1 -2 .5T2 0 .2 -3 .0T3 0 .3 -3 .0每 4周 复 查 甲 状 腺 功 能 , TSH平 稳 后 可 延 长 至 6周 1、 孕 妇 每 日 碘 摄 入 量 为 250ug, 应 当 补 充 碘 元 素 150ug 碘 化 钾 形 式 ;2、 孕 前 3月 开 始 补 碘 为 最 正 确 ;3、 甲 亢 患 者 及 接 受 L-T4治 疗 的 甲 减 患 者 孕 期 无 需 补 碘 ;4、 孕 期 每 日 碘 摄 入 量 不 得 超 过 500ug, 以
7、免 存 在 胎 儿 甲 状 腺 功 能 异 常 的风 险 。 ATA 关 于 妊 娠 期 碘 的 补 充 1、 妊 娠 期 临 床 甲 减 患 者 LT4剂 量 恢 复 至 孕 前 水 平 ;2、 妊 娠 期 亚 临 床 甲 减 患 者 产 后 停 药 ;3、 产 后 6周 复 查 甲 状 腺 功 能 及 抗 体 ;4、 产 后 哺 乳 的 甲 减 和 亚 临 床 甲 减 患 者 可 以 平 安 服 用 L-T4。产 后 管 理 妊 娠 期 低 T4 血 症 是 指 FT4 低 于 参 考 值 的 第 1 0 或 第 5 百 分 位 点 , 而 TSH正 常 。 病 因 不 明 。 局 部 患
8、 者 可 能 与 碘 、 铁 、 硒 等 元 素 摄 入 少 有 关 。 与 妊 娠 不 良 结 局 之 间 存 在 相 关 性 , 但 补 充 L-T4 改 善 妊 娠 结 局 的 研 究证 据 仍 旧 欠 缺 , 故 针 对 此 类 病 人 不 建 议 常 规 L-T4 治 疗 。关 于 妊 娠 期 低 甲 状 腺 激 素 血 症 妊 娠 期 甲 状 腺 毒 症主 要 病 因 Graves病 合 并 妊 娠hCG相 关 性 甲 亢 0 .2 % 1 -3 %患 病 率 hCG相关性甲亢 1 、 主 要 发 生 于 妊 娠 T1 期 ; 2 、 轻 度 或 自 限 性 甲 状 腺 毒 症 ;
9、 3 、 甲 亢 相 关 高 代 谢 病 症 轻 或 无 ; 4 、 缺 乏 GD的 特 异 性 表 现 , 如 甲 状 腺 肿 大 、 眼 球 突 出 、 胫 前 水 肿 、 TRAb+等 ; 5 、 严 重 病 例 可 合 并 妊 娠 剧 吐 ; 6 、 与 妊 娠 不 良 结 局 无 明 显 相 关 性 。hCG相 关 性 甲 亢 临 床 特 点 1 、 对 症 支 持 治 疗 为 主 a. 高 代 谢 病 症 明 显 者 , 可 短 期 、 小 剂 量 使 用 受 体 阻 滞 剂 ; b. 合 并 妊 娠 剧 吐 者 , 需 纠 正 脱 水 及 电 解 质 紊 乱 。 2 、 不 建
10、议 使 用 ATD T4 可 于 妊 娠 1 4 -1 8 周 可 恢 复 正 常 , 且 妊 娠 早 期 使 用 ATD增 加 致 畸 形 风 险 ! 3 、 每 3 -4 周 监 测 甲 状 腺 功 能hCG相 关 性 甲 亢 治 疗 妊 娠 合 并 Graves病 GD对 于 胎 儿 的 影 响 主 要 来 自 ATD和 TRAb, 而 T3、 T4虽 可 通过 胎 盘 , 但 由 于 胎 盘 的 灭 活 作 用 , 含 量 极 低 ! 1、 ATD药 物 的 致 畸 作 用 week 6-10 MMI VS PTU 发 生 率 3-4% 2-3% 严 重 程 度 较 重 较 轻 2、
11、新 生 儿 甲 亢 TRAb 、 胎 儿 甲 低 ATD 及 胎 儿 甲 状 腺肿 甲 状 腺 功 能 异 常 所 致 孕 前 管 理1、 需 服 用 大 剂 量 ATD治 疗 才 可 维 持 甲 功 稳 定 的育 龄 妇 女 建 议 孕 前 根 治 甲 亢 。 手 术 术 后 甲 状 腺 功 能 易 于 维 持 稳 定 , 可 尽 早怀 孕 , TRAb , 但 存 在 手 术 相 关 并 发 症 风 险 。 碘 131 治 疗 简 单 , 但 治 疗 后 TRAb , 至 少 半年 才 可 怀 孕 , 可 能 存 在 加 重 GO和 胎 儿 畸 形 风险 。方 案 怀 孕 的 患 者 孕
12、前 需 维 持 甲 状 腺 功 能 稳 定 ! 2 、 针 对 口 服 常 规 剂 量 MMI即 可 维 持 甲 功 稳 定 的 患 者 1 孕 前 根 治 性 甲 亢 2 孕 前 MMIPTU 3 一 旦 怀 孕 , MMIPTU 4 考 虑 停 药 患 者 需 满 足 以 下 条 件 : MMI 5 -1 0 mg/d, 甲 功 稳 定数 月 , TRAb滴 度 低 。 还 需 结 合 患 者 既 往 病 史 , 甲 状 腺大 小 , 治 疗 时 间 ; 停 药 者 孕 早 期 需 每 1 -2 周 监 测 甲 功 。 孕 期 管 理 1、 孕 早 期 诊 断 妊 娠 的 患 者 需 将
13、MMI替 换 成 PTU,替 换 剂 量 比 为 1:20; 2、 应 使 用 最 低 剂 量 的 ATD维 持 FT4正 常 或 轻 度 高 于妊 娠 参 考 范 围 的 上 限 ; 3、 接 受 ATD治 疗 的 孕 妇 应 该 至 少 每 4周 监 测 甲 功 ; 孕 早 期 孕 期 管 理 1 、 使 用 PTU维 持 甲 状 腺 功 能 稳 定 的 孕 妇 可 于T2 期 将 PTU换 成 MMI; 2 、 T2 、 T3 期 也 可 继 续 PTU治 疗 ; 3 、 局 部 患 者 可 于 妊 娠 中 期 行 手 术 治 疗 用 于 ATDs过 敏 、 药 物 治 疗 缺 乏 依
14、从 性 、 大剂 量 ATD无 法 维 持 甲 状 腺 功 能 稳 定 。 孕 中 期 孕 期 管 理 1 、 甲 状 腺 自 身 免 疫 状 态 改 善 , TRAb水 平 下 降甚 至 消 失 , 局 部 口 服 ATD治 疗 的 患 者 需 要 药 物 减量 甚 至 停 药 ; 2 、 T3 期 患 者 如 果 TSH处 于 妊 娠 参 考 范 围 之 内 ,那 么 提 示 ATD需 要 减 量 , 否 那 么 可 能 会 增 加 胎 儿甲 减 或 甲 状 腺 肿 的 风 险 。 孕 晚 期 1 、 孕 期 甲 状 腺 毒 症 患 者 孕 早 期 或 首 次 产 检 时 应 当 检 测
15、TRAb水 平 以 评 估 妊 娠 风 险 , 同 时也 有 助 于 孕 期 甲 状 腺 毒 症 的 病 因 鉴 别 ; 2 、 甲 亢 孕 妇 如 果 孕 早 期 TRAb水 平 较 低 或 阴 性 , 那 么 无 需 继 续 监 测 TRAb; 3 、 如 孕 早 期 TRAb升 高 , 那 么 孕 1 8 -2 2 周 需 再 次 检 测 TRAb; 4 、 如 孕 1 8 -2 2 周 TRAb升 高 , 那 么 孕 3 0 -3 4 周 需 检 测 TRAb, 以 决 定 是 否 需 要 监 测 产 后 新 生儿 甲 状 腺 功 能 , 如 TRAb水 平 仍 偏 高 , 那 么 提
16、 示 存 在 新 生 儿 甲 亢 风 险 。ATA关 于 孕 期 TRAb的 监 测 产 后 甲 状 腺 炎 产 后 甲 状 腺 炎 postpartum thyroiditis, PPT 是 一 种 破 坏 性 甲 状腺 自 身 免 疫 性 炎 症 , 主 要 与 产 后 甲 状腺 自 身 免 疫 状 态 激 活 有 关 。 临 床 表 现 1、 局 部 患 者 可 表 现 为 典 型 三 期 , 甲状 腺 毒 症 期 -甲 减 期 -恢 复 期 ; 也 可 仅表 现 为 甲 减 期 或 甲 状 腺 毒 症 期 。 2、 甲 状 腺 毒 症 期 病 症 通 常 轻 或 无 ,可 表 现 为
17、精 神 亢 奋 、 怕 热 、 乏 力 , 心慌 等 ; 而 甲 减 期 那 么 病 症 较 明 显 , 可出 现 怕 冷 、 皮 肤 枯 燥 、 乏 力 、 注 意 力 不 集 中 及 感 觉 异 常 等 ; 3、 局 部 患 者 可 遗 留 永 久 性 甲 减 。 10-50% PPT与 产 后 GD鉴 别 1、 PPT主 要 发 生 于 产 后 3月 内 ; 而 GD多 发 生 在 6月 以 后 ;2、 PPT患 者 T4升 高 程 度 较 T3明 显 ; 而 GD患 者 T3升 高 明 显 ;3、 PPT患 者 TRAb多 为 阴 性 ;4、 PPT缺 乏 GD特 异 性 表 现 ,
18、如 甲 状 腺 肿 、 突 眼 ;5、 可 考 虑 123I或 Tc-99m检 查 鉴 别 需 停 止 哺 乳 3-5d ;6、 必 要 时 也 可 通 过 甲 状 腺 彩 超 进 行 辅 助 鉴 别 诊 断 。鉴 别 诊 断 1、 甲 状 腺 毒 症 期 , 不 推 荐 使 用 ATD治 疗 ; 可 给 予 最 小 剂 量 受 体 阻 滞 剂 以 缓 解 病 症 , 如 普 萘 洛 尔 或 美 托 洛 尔 , 而服 药 并 不 影 响 哺 乳 。2、 甲 减 期 病 症 明 显 者 , 可 短 期 使 用 L-T4; 如 不 予 治 疗 , 那 么 需 每 4-8周 监 测 TSH。3、 有
19、 PPT史 者 需 每 年 监 测 TSH。治 疗 及 随 访 甲 状 腺 结 节 评 估病 史 甲 状 腺 肿 瘤 家 族 史 ; 未 成 年 期 头 颈 部 放 射 史体 格 检 查 甲 状 腺 及 颈 部 淋 巴 结 触 诊辅 助 检 查 1、 建 议 甲 状 腺 及 颈 部 淋 巴 结 彩 超 、 甲 状 腺 功 能 ; 2、 不 推 荐 也 不 反 对 降 钙 素 检 查 证 据 缺 乏 ; 3、 不 推 荐 Tg检 查 对 于 诊 断 TC没 有 价 值 , 且 甲 状 腺 良 性 疾 病 也 升 高 ; 4、 不 应 该 进 行 核 素 扫 描 及 摄 碘 率 检 查 !妊 娠
20、与 甲 状 腺 结 节 妊 娠 期 甲 状 腺 细 针 穿 刺1、 FNA可 于 妊 娠 任 何 时 期 进 行 , 但 是 否 需 要 行FNA那 么 需 要 根 据 甲 状 腺 彩 超 的 结 节 形 态 来 评 估 ;2、 研 究 发 现 , 针 对 妊 娠 期 诊 断 的 甲 状 腺 癌 , 孕期 手 术 或 产 后 手 术 并 不 改 变 总 的 患 者 生 存 率 , 所以 建 议 FNA的 时 机 选 择 需 考 虑 患 者 自 己 的 意 愿 。 1、 妊 娠 早 期 诊 断 的 甲 状 腺 癌 患 者 需 定 期 行 甲 状 腺 及 颈 部 淋 巴 结 超 声 检查 ;2、
21、如 果 甲 状 腺 恶 性 结 节 于 妊 娠 24-26周 之 前 生 长 较 快 , 或 存 在 中 央 区 淋巴 结 转 移 , 那 么 需 要 考 虑 孕 期 手 术 治 疗 ;3、 如 果 恶 性 结 节 于 妊 娠 中 期 保 持 稳 定 , 或 者 是 于 妊 娠 后 期 诊 断 的 甲 状腺 癌 患 者 , 手 术 可 延 期 至 产 后 进 行 。妊 娠 期 甲 状 腺 癌 管 理 1、 接 受 碘 131治 疗 的 患 者 需 半 年 以 后 再 考 虑 妊 娠 ;2、 对 于 治 疗 生 化 及 结 构 反 响 Tg、 影 像 学 完 全 的 甲 状 腺 癌 患 者 ,
22、妊 娠 并 不增 加 甲 状 腺 癌 复 发 风 险 ; 相 反 , 对 于 治 疗 反 响 不 完 全 的 患 者 , 需 定 期 彩 超 及监 测 Tg水 平 ;3、 对 于 接 受 密 切 随 访 的 甲 状 腺 微 小 癌 患 者 未 手 术 , 孕 期 T1、 2、 3 需继 续 进 行 甲 状 腺 彩 超 检 查 ;4、 对 于 接 受 L-T4抑 制 治 疗 的 甲 状 腺 癌 患 者 妊 娠 期 TSH控 制 目 标 与 孕 前 相 同 。孕 前 甲 状 腺 癌 的 管 理 参 考 文 献2021 中 国 成 人 甲 状 腺 功 能 减 退 症 诊 治 指 南2021 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer2021 ATA Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis2021 ATA Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum
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