慢性病健康管理方案范文

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1、慢性病健康管理方案范文2. 对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。3. 辖区内 35 岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（ 高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。6、掌握辖区60 岁以

2、上老年人群（ 常住人口 ） 的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX 年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。