绿色医疗医院培训医疗护理不良事件与隐患缺陷动态ppt

《绿色医疗医院培训医疗护理不良事件与隐患缺陷动态ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《绿色医疗医院培训医疗护理不良事件与隐患缺陷动态ppt（26页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 不 良 事 件 与 隐 患 缺 陷B a d n u r s i n g e v e n t s a n d p o t e n t i a l d e f e c t sYOU LOGO HERE汇 报 人 ： XXX 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 目 录CONTENTS护 理 不 良 事 件 及 安 全 隐 患 概 述 护 理 缺 陷 及 护 理 事 故案 例 分 析 启 示 护 理 不 良 事 件 的 防 范 对 策 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 不 良 事 件 与 隐 患 缺

2、 陷Bad nursing events and potential defectsPART 01 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 不 良 事 件 概 念 ： 是 指 在 护 理 过 程 中 发 生 的 、 不 在 计 划 中 、未 预 计 到 的 或 通 常 不 希 望 发 生 的 意 外 事 件 。凡 在 住 院 期 间 发 生 的 跌 倒 坠 床 、 静 脉 输 液意 外 、 输 血 意 外 、 走 失 、 自 杀 、 误 吸 窒 息 、烫 伤 、 意 外 脱 管 、 意 外 拔 管 、 分 娩 意 外 、 意外 针 刺 伤 、 约

3、 束 具 使 用 问 题 、 转 运 过 程 问 题以 及 其 他 与 病 人 安 全 相 关 的 ， 非 正 常 的 护 理意 外 事 件 ， 均 属 于 护 理 不 良 事 件 。 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 不 良 事 件输 入 标 题 内 容输 入 标 题 内 容 输 入 标 题 内 容输 入 标 题 内 容 请 输 入 你 的 内 容 请 输 入 你 的 内 容请 输 入 你 的 内 容 请 输 入 你 的 内 容 请 输 入 你 的 内 容 请 输 入 你 的 内 容请 输 入 你 的 内 容 请 输 入 你 的 内 容护 理 不 良 事 件是 指

4、在 医 院 范 围 内 发 现 任 何 可 能 引 发不 安 全 的 事 件 。 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 主 要 内 容 给 药 不 足 护 士 配 药 时 粉 剂 溶 解 不全 ， 抽 药 不 彻 底 ， 造 成 瓶 内 剩 余 药 液 浪 费 。 输 入 标 题 内 容 未 顾 病 人 病 情 ， 擅 自 加 快 或 放 慢 液体 滴 速 ； 抗 生 素 未 按 医 嘱 准 时 给药 ， 未 认 真 落 实 现 配 现 用 。 输 入 标 题 内 容 病 人 漏 服 药 物 ， 没 有 严 格 执 行 药 疗制 度 ， 发 药 时 间

5、 随 意 性 大 。 对 新 药的 使 用 方 法 、 不 良 反 应 、 注 意 事 项等 不 熟 悉 ， 不 了 解 。输 入 标 题 内 容 1、 药 物 方 面 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 主 要 内 容2、 护 理 记 录 方 面 体 温 单 体 重 、 血 压 缺 项 、 大 小 便 漏 写 、 出 入 量 漏 记 、 错记 、 生 命 体 征 描 绘 不 齐 。 医 嘱 单 医 嘱 处 理 不 及 时 、 签 名 潦 草 、 漏 签 名 、 随 意 签 名 。 护 理 记 录 单 记 录 不 及 时 ， 书 写 不 规 范 、

6、涂 改 、 修 改 过 多 ，字 迹 不 清 楚 ， 病 情 描 述 简 单 ， 不 能 反 映 专 科 特 点 ， 使 用 非医 学 术 语 ， 记 录 缺 乏 连 续 性 。 患 者 发 热 ， 没 有 通 知 医 师 或通 知 医 师 是 否 进 行 处 理 ， 是 否 恢 复 正 常 ， 有 因 无 果 或 有 果 无 因 ， 没 有 体 现 因 需 施 护 。 护 士 对 患 者 的 知 情 告 知 ， 没 有在 护 理 记 录 单 中 体 现 ， 医 护 记 录 不 吻 合 。 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 主 要 内 容随 着 新 技 术 ， 新 项 目 大

7、 量 引 进 与 开 发 ， 护 理 工 作 复 杂 程 度 高 ， 技 术 要 求 高 。 特 新 护 士护 理 技 不 熟 练 ， 操 作 欠 规 范 ， 护 理 经 验 不 足 ， 静 脉 穿 刺 成 功 率 低 ， 在 救 病 人 时 ， 工 作忙 而 无 序 ， 延 误 病 人 治 疗 ， 对 新 设 备 不 了 解 、 使 用 不 当 。3、 护 士 技 术 因 素 病 人 对 存 在 的 危 险 性 如 跌 倒 、 压 疮 、 坠 床 、 管 道 脱 落 的 预 防 认 识 不 足 ， 护 士 宣 教 不到 位 。 护 士 单 独 值 班 时 ， 工 作 辛 苦 ， 没 有 及

8、时 巡 视 病 房 ， 没 有 及 时 发 现 病 人 病 情 变 化 ，缺 乏 慎 独 精 神 。 病 人 外 出 未 做 任 何 记 录 ， 大 小 便 未 问 就 随 意 记 录 ， 脉 搏 呼 吸 测 量 时 间不 足 。4、 护 士 责 任 心 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 主 要 内 容 护 士 对 病 人 解 释 不 耐 心 ， 主 动 服 务 意 识 薄 弱 ， 损 害 病 人 的 自 尊 ， 侵 犯 病 人 的 权 利 ，如 导 尿 、 灌 肠 ， 术 前 备 皮 ， 护 士 操 作 未 遮 挡 病 人 ， 做 健 康 宣 教

9、 不 及 时 ， 注 意 事 项 未 交待 清 楚 。 5、 护 士 语 言 行 为 如 地 面 过 滑 致 跌 到 ， 床 旁 无 护 栏 造 成 坠 床 ， 热 水 瓶 放 置 不 当 致 烫 伤 ， 各 种 消 毒 液 未及 时 更 换 ， 消 毒 浓 度 不 符 合 要 求 ， 病 人 多 时 ， 感 染 性 病 人 与 非 感 染 性 病 人 同 住 一 室 。 6、 物 品 、 配 备 和 放 置 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 主 要 内 容 病 人 对 疾 病 不 能 正 确 认 识 ， 不 信 任 医 护 人 员 ，加 上 家

10、庭 经 济 原 因 担 心 费 用 太 高 ， 拒 绝 治 疗 ，还 有 病 人 做 完 治 疗 后 擅 自 离 开 病 房 。 7、 病 人 违 医 行 为 病 人 对 疾 病 不 能 正 确 认 识 ， 不 信 任 医 护 人 员 ，加 上 家 庭 经 济 原 因 担 心 费 用 太 高 ， 拒 绝 治 疗 ，还 有 病 人 做 完 治 疗 后 擅 自 离 开 病 房 。 8、 病 人 违 医 行 为 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 缺 陷 及 护 理 事 故Bad nursing events and potential defec

11、tsPART 02 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 缺 陷 概 念 ： 是 指 在 护 理 工 作 中 ， 由 于 各 种 原 因 导 致 令 人不 满 意 的 现 象 与 结 果 发 生 ， 或 给 病 人 造 成 损害 统 称 为 护 理 缺 陷 。 是 指 在 护 理 工 作 中 ， 由 于 各 种 原 因 导 致 令 人不 满 意 的 现 象 与 结 果 发 生 ， 或 给 病 人 造 成 损害 统 称 为 护 理 缺 陷 。 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计标 题 文 字 添 加护

12、理 差 错 分 为 一 般 差 错 与严 重 差 错 。 标 题 文 字 添 加护 理 缺 陷 表 现 为 ： 护 理 差错 、 事 故 。 护 理 缺 陷 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 一 般 差 错 YOU LOGO HERE（ 1） 违 反 各 项 护 理 工 作 的 操 作 规 程 ， 质 量 未 达 到 标 准 要 求 ， 增 加 病 人 痛 苦 ，但 尚 未 造 成 不 良 后 果 。 （ 2） 各 种 护 理 记 录 不 准 确 ， 未 影 响 诊 断 治 疗 者 。 （ 3） 不 认 真 执 行 查 对 制 度 ， 打 错 针

13、、 发 错 药 ， 未 发 生 任 何 反 应 (一 般 性 药 物 )，无 不 良 后 果 。 （ 4） 标 本 留 取 不 及 时 或 留 取 方 法 不 正 确 ， 但 尚 未 影 响 诊 断 治 疗 。 （ 5） 监 护 失 误 、 静 脉 注 射 外 渗 外 漏 ， 面 积 未 达 到 3cm 3cm者 。 （ 6） 各 种 检 查 前 准 备 未 达 要 求 ， 但 尚 未 影 响 诊 断 。 （ 7） 执 行 医 嘱 不 及 时 ， 但 未 影 响 治 疗 。 （ 8） 无 菌 技 术 操 作 不 熟 练 ， 造 成 患 者 轻 度 感 染 。 （ 9） 做 药 物 过 敏 试

14、验 后 ， 未 及 时 观 察 结 果 ， 又 重 做 者 。 （ 10） 手 术 病 人 应 禁 食 而 未 禁 食 ， 术 前 未 做 准 备 、 术 前 准 备 不 合 格 或 手 术 器械 、 敷 料 等 准 备 不 全 ， 以 致 延 误 手 术 时 间 ， 但 未 造 成 严 重 后 果 者 ； 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 标题文字添加违反无菌技术操作，造成患者严重感染。 标题文字添加交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果。 标题文字添加损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或遗失检查标本， 未按要求留取，未及时送检。标题文字添加手 术 标 本 丢 失

15、 或 未 及 时 送 检 ， 增加 病 人 痛 苦 ， 影 响 诊 断 者 。标题文字添加发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放无菌已过期的器械或器械清洗。 标题文字添加各种记录有遗漏或不准确影响诊断治疗。 YOU LOGO HERE 严 重 差 错 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 概 念 ： 是 指 在 诊 疗 护 理 工 作 中 ， 因 医 务 人员 诊 疗 护 理 过 失 ， 直 接 造 成 病 员 死 亡 、 伤 残 、组 织 器 官 损 伤 ， 导 致 功 能 障 碍 的 严 重 缺 陷 。 护 理 事 故 YOU LOGO HERE根 据 医 疗

16、事 故 处 理 条 例 护 理 事 故 分 为 四 级 ： 一 级 事 故 ， 造 成 患 者 死 亡 、 重 度 残 疾 的 。 二 级 事 故 ， 造 成 患 者 中 度 残 疾 、 器 官 组 织 损 伤 导 致严 重 功 能 障 碍 的 。 三 级 事 故 ， 造 成 患 者 轻 度 残 疾 、 器 官 组 织 损 伤 导 致一 般 功 能 障 碍 的 。 四 级 事 故 ， 造 成 患 者 明 显 人 身 损 害 的 其 他 后 果 的 。 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 案 例 分 析 启 示B a d n u r s i n g e v e n t sPART

17、 03 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 科 室 案 例 （ 一 ） 患 者 李 某 ， 女 ， 72岁 ， 患 者 因 左 髋 部 疼 痛 收 入 院 ，入 院 诊 断 ： 左 股 骨 头 坏 死 ， 入 院 完 善 各 项 术 前 准 备 后送 手 术 室 在 腰 硬 联 合 麻 下 行 左 全 髋 关 节 置 换 术 。 术 后患 者 恢 复 良 好 ， 予 助 行 器 下 床 行 走 。 术 后 第 六 天 查 看患 肢 少 许 肿 胀 。 B超 示 ： 左 下 肢 静 脉 栓 塞 髋 关 节 置 换 术 后 小 腿 疼 痛 正 常 吗 ？

18、 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 科 室 案 例 （ 一 ）分 析 ： 深 静 脉 血 栓 形 成 主 要 原 因 有 哪 些 ？1、 全 髋 关 节 置 换 为 大 手 术 ， 患 者 为 老 年 女 性 ， 腰 硬 联 合 麻 醉 ， 手 术 时 间 为 3小 时 30分 钟 ， 容 易 出 现 深 静 脉 血 栓 。2、 术 后 患 者 恢 复 良 好 ， 助 行 器 下 地 行 走 ， 术 后 出 现 肿 胀 属 正 常 反 应 ， 容 易 与 下 床 行 走 后 下 肢 出 现 少 许 肿 胀 混 淆 。3、 护 士 交 接 班 未 进 行 患 肢 检 查 ， 重

19、 点 查 动 脉 搏 动 ， 患 肢 肤 温 ， 肤 色 ， 感 觉 情 况 ， 对 已 出 现 的 Homans征 阳 性 体 征未 能 提 高 警 惕 。4、 专 科 知 识 的 缺 乏 ， 未 能 预 见 性 考 虑 到 可 能 发 生 的 合 并 症 ， 忽 视 了 对 患 者 的 观 察 。 1、 对 于 存 在 深 静 脉 血 栓 形 成 高 风 险 的 患 者 ， 缺 乏 正 确 评 估 ， 在 患 者 术 后 并 发 症 的 观 察 上 缺 乏 意 识 和警 惕 性 ， 同 时 对 已 出 现 的 症 状 体 征 未 能 重 视 ， 未 能 及 时 发 现 症 状 的 持 续

20、变 化 。2、 严 格 落 实 交 接 班 制 度 ， 做 到 床 边 交 接 检 查 患 肢 ， 及 时 观 察 到 病 情 的 变 化 ， 落 实 三 级 查 房 制 度 ， 提高 护 士 的 观 察 能 力 ， 提 高 警 惕 性 ， 对 异 常 体 征 应 详 细 记 录 ， 动 态 观 察 ， 保 证 判 断 的 准 确 性 。启 示 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 科 室 案 例 （ 二 ） 7月 11日 ， 因 加 床 较 多 ， 床 位 调 整 ， 医 嘱 开 出 9床 搬6床 ， 51床 搬 9床 ， 二 人 第 二 日 均 准

21、 备 接 台 手 术 ， 上 午 手术 通 知 单 送 至 手 术 室 。 下 午 调 整 床 位 。 第 二 日 ， 手 术 室护 士 按 手 术 通 知 单 通 知 责 任 护 士 9床 手 术 ， 接 电 话 护 士复 述 后 就 执 行 术 前 医 嘱 ， 这 时 正 好 11:30， 责 班 轮 换 吃 饭时 间 到 ， 接 电 话 的 责 任 护 士 告 知 前 来 接 班 护 士 ， 9床 接手 术 ， 手 术 转 运 单 已 填 好 ， 术 前 针 抽 好 你 去 打 一 下 ， 接 班 者 去 9床 执 行 术 前 针 后 ， 未 再 次 核 对 ， 手 术 室 卫 生 员接

22、 走 。 12:00手 术 室 通 知 病 人 接 错 。是 9床 还 是 6床 ？ 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 科 室 案 例 （ 二 ）分 析 ： 为 什 么 会 送 错 手 术 患 者 呢 ？1、 工 作 细 节 未 做 好 ， 患 者 转 床 病 区 未 及 时 告 知 手 术 室 更 改 。2、 手 术 室 电 话 通 知 时 ， 违 反 查 对 原 则 ， 只 用 床 号 来 核 对 患 者 ， 未 同 时 使 用 二 种 以 上 内 容 核 对 。3、 病 区 护 士 送 患 者 前 未 认 真 落 实 查 对 制 度 。4、 病 区 护 士 与 手 术

23、室 卫 生 员 交 接 时 ， 未 落 实 手 术 交 接 核 查 制 度 。 手 术 患 者 的 查 对 贯 穿 整 个 围 手 术 期 ， 经 过 的 环 节 和 参 与 查 对 的 医 护 人 员 较 多 ， 容 易 造 成 依 赖 心 理 而发 生 错 误 ， 因 此 ， 每 个 岗 位 的 人 员 都 必 须 严 格 要 求 认 真 落 实 执 行 查 对 ， 做 到 我 的 岗 位 我 负 责 ， 不 把安 全 寄 托 在 另 一 个 岗 位 上 。启 示 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 不 良 事 件 的 防 范 对 策B

24、a d n u r s i n g e v e n t sPART 04 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 不 良 事 件 发 生 特 点 分 析 YOU LOGO HERE不 良 事 件 相 关 护 士 46.27 的 护 龄 在 5年 以 内 ， 且 资 历 也较 低 （ 52.54 职 称 为 护 士 ） 护 士 的 评 估 和 沟 通 能 力 会 直接 影 响 患 者 整 体 护 理 质 量 。 在 临 床 实 践 中 ， 护 士 评 估 不 全 面 ， 遗 漏 一 些 有 价 值 的 护理 资 料 ， 形 成 护 理 安 全 隐

25、患 。大 部 分 护 理 不 良 事 件 的 发 生 是 护 士 违 反 了 操 作 常 规 和 三查 七 对 制 度 。 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 标 题 文 字 添 加护 士 树 立 护 理 不 良 事 件 的 防范 意 识标 题 文 字 添 加加 强 工 作 中 评 估 和 沟 通 工 作的 及 时 性 、 有 效 性 。 善 用 各种 告 知 书 和 评 估 量 表 。标 题 文 字 添 加加 强 培 训 与 教 育 。标 题 文 字 添 加护 士 要 有 一 丝 不 苟 的 工 作 态度 ， 严 格 执 行 各 项 操 作 规 程和 三 查 七 对 制 度

26、。护 理 不 良 事 件 的 防 范 对 策 YOU LOGO HERE 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 护 理 不 良 事 件 的 防 范 对 策 YOU LOGO HERE请 替 换 文字 内 容 请 替 换 文字 内 容 请 替 换 文字 内 容请 替 换 文字 内 容 设 计 和 执 行 阶 段如 有 疑 问 （ 病 人 或 家 属 ） ，一 定 要 核 查 清 楚 才 能 执 行 ，不 要 主 观 臆 断 。处 理 阶 段加 强 带 教 老 师 的 工 作 责 任 心 。做 到 手 勤 、 脚 勤 、 嘴 勤 、 眼 勤 。检 查 阶 段加 强 自 身 业 务 与 能 力 的 培养 与 学 习 ， 包 括 带 教 的 方式 、 方 法 。计 划 阶 段如 有 疑 问 （ 病 人 或 家 属 ） ，一 定 要 核 查 清 楚 才 能 执 行 ，不 要 主 观 臆 断 。 04020301 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 惠珊紫郁设计惠珊紫郁设计 谢 谢 观 看 ！YOU LOGO HERE汇 报 人 ： XXX