关注MDR感染高危因素-指导经验性抗菌治疗

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1、 2敏感性 药物PK/PD 患者基础状态及高危因素 抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物 3 ATS指南： 是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键 1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺炎 MDR肺炎的主要危险因素 近90天内使用抗菌药物治疗 住院时间

2、5天 社区/医院科室中抗菌药物耐药率高 伴有HCAP危险因素 近90天内，住院时间2天 居住于护理院或长期护理机构 家庭静脉输液治疗 (包括抗菌药物) 30天内慢性透析 家庭创伤护理 家庭成员携带多重耐药菌 免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗 43.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百 分比(%) MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001 P=0.003 P14天 34 (37.4) 9 (9.9

3、) 5.43 (2.4212.20) 0.001入住ICU 13 (14.3) 1 (1.1) 1.92 (1.92117.27) 0.001胃造口术/经鼻胃管 29 (31.9) 10 (11.0) 3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管 32 (35.2) 6 (6.6) 7.68 (3.0219.53) 0.001中心静脉内插管 45 (49.5) 14 (15.4) 5.38 (2.6710.86) 0.001机械通气 15 (16.5) 1 (1.1) 17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治疗 58 (63.7) 16 (17.6) 14天入住ICU插

4、管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316 12 u MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗 13 研究目的： 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法： 一项前瞻性病例分析研究 患者均来自2005-2

5、007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者 分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等 7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 14 参数 非MDR-AB(n=25) MDR-AB(n=24) OR(95%CI) P值入住ICU 3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99) 0.04 感染前住院时间 3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08) 0.008 鲍曼不动杆菌定植 4 (16)

6、 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92) 0.02 既往使用抗菌药物 14 (56) 24 (100) 0.001 抗菌药物数量 2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07) 0.003 经鼻胃管 6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心静脉插管 3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 机械通气 4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 评分 17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-

7、1.21) 0.005 研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素 7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 15 研究目的： 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法： 一项回顾性、病例对照研究 病例组来自1996年-2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者 8.Shih MJ

8、 et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123 16 参数 病例组(n=63) 对照组(n=63) OR(95%CI) P值鲍曼不动杆菌定植 17 (27.0) 3 (4.7) 7.99 (2.1-30.6) 0.002近期接受抗菌治疗 58 (92.1) 44 (69.8) 6.10 (1.2-29.9) 0.026抗菌药物的数量 2.6 1.5 1.8 1.7 1.35 (1.0-1.8) 0.026近期接受侵袭性操作 24 (38.1) 8 (12.7) 4.17 (1.6-11.1) 0.004 多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定

9、植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素 8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123 17 住院时间延长(达15天)入住ICU插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)重症感染(APACHE II 评分达24分)鲍曼不动杆菌定植 7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.8.Shih MJ e

10、t al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123 18 u MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗 19 研究目的： 评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后 研究方法： 一项回顾性病例对照研究 病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；对照组与病例组2:1配对，为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者 9.Tumbarello M et al. Epide

11、miol. Infect. .2011;139:17401749. 20 MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数 MDR铜绿假单胞菌(n=40) 对照组(n=212) OR(95%CI) P值住院时间 41 23 20 29 0.001中心静脉插管 35 (87.5) 45 (21.2) 25.97 (9.2588.40) 0.001机械通气 21 (52.5) 22 (10.3) 9.54 (4.1421.84) 0.001经鼻胃管 14 (35) 27 (12.7) 3.68 (1.568.34) 0.001尿路插管 24 (60) 56 (26.4) 4.17 (1.959.02) 0.

12、001外科引流 14 (35) 24 (11.3) 4.21 (1.779.72) 0.001全身营养 14 (35) 24 (11.3) 4.21 (1.779.72) 0.001化疗 13 (32.5) 26 (12.2) 3.44 (1.437.93) 0.001 皮质激素治疗 19 (47.5) 27 (12.7) 6.19 (2.7413.80) 0.001中性粒细胞计数500/mm3 8 (20) 5 (2 . 3) 10.35 (2.7442.18) 0.001既往接受抗菌治疗 31 (77.5) 83 (39.1) 5.35 (2.3213.36) 20天)插管(包括经鼻胃管、

13、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗粒细胞缺乏(粒细胞计数14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm 3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据 针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？患者存在以下高危因素：住院时间

14、 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发 既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞20天 鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天;考虑铜绿假单胞菌感染 根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI 24 u MDR致病菌感染高危因素产ESBL肠杆菌感染高危因素MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染高危因素u MDR致病菌感染的治疗 25 产ESBL肠杆菌对碳青霉

15、烯类药物依然高度敏感致病菌菌株数(株)敏感率大肠埃希菌26337 99.2%产ESBL大肠埃希菌10962 99.4%肺炎克雷伯菌17154 97.9%产ESBL肺炎克雷伯菌4771 98.4% 碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低 碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症腹腔感染、复杂尿路感染类型 一线用药 备选用药社区感染 厄他培南 阿米卡星院内感染 亚胺培南美罗培南 阿米卡星 1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et

16、 al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 261.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南 39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素EHAP：医院获得性肺炎 27 对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮

17、/舒巴坦 多西环素 利福平 奈替米星 莫西沙星百分比 + 亚胺培南 1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC 文献中FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 国内FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1

18、.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 无关作用； 2.0 FICIs 拮抗作用 病死率 (%) OR = 0.58P = 0.496 OR = 0.27P= 0.204 OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯类 含氨苄西林/舒巴坦 碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦是(n=12) 是(n=5) 是(n=26) 否(n=29)否(n=24)否(n=17).Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198. 一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌

19、血症患者病死率明显下降 亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用 亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用 对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用； 1.0 FICIs4.0 无关作用； 4.070%有效率(%) 对30株铜绿假单胞菌(其中15株为MDR菌株)的体外研究 研究采用ETI评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，ETI=甲药3h血浆浓度

20、/联合时甲药的MIC+乙药3h血浆浓度/联合时乙药的MIC ETI0.5 差；0.5 ETI1 一般； 1 ETI8 好；ETI 8 非常好 。有效率为好和非常好的比例Okazaki M et al. J Infect Chemother .2002;8:3742头孢吡肟 氨曲南 美罗培南 亚胺培南 头孢他啶 庆大霉素 哌拉西林 左氧氟沙星+ 磷霉素 31 产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗鲍曼不动杆菌感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对碳青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮/舒巴坦治疗铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗 32 是否存在MDR菌的感染决

21、定了抗菌治疗方案的选择，根据不同MDR致病菌的高危因素的差异可以帮助判断可能是何种MDR致病菌 产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属是导致院内感染的主要耐药菌 MDR致病菌感染高危因素 产ESBL肠杆菌感染：院内感染，住院时间延长，入住ICU，插管，机械通气，既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) MDR鲍曼不动杆菌感染：住院时间延长，入住ICU，插管及机械通气，既往接受抗菌治疗(尤其接受多种药物治疗的患者)，重症感染，鲍曼不动杆菌定植 MDR铜绿假单胞菌感染：住院时间延长，插管及机械通气，既往接受抗菌治疗，化疗，皮质激素治疗，粒细胞缺乏，外科引流及全身营养 MDR致病菌感染的治疗 产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类药物单药治疗 鲍曼不动杆菌感染：若碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对碳青霉烯不敏感的菌株，可采用碳青霉烯联合头孢哌酮/舒巴坦治疗 铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗