钱家鸣-慢性腹泻的诊断与思维

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1、慢 性 腹 泻 的 诊 断 与 思 维北 京 协 和 医 院 消 化 科 钱 家 鸣 病 例 -1n 女 性 39岁 腹 泻 7年 ， 右 季 肋 部 不 适 6个 月 。 7年 前 ， 无 诱 因 腹 泻 ， 3-4次 /日 ， 呈 稀 湖 状 ，无 不 消 化 的 食 物 无 恶 臭 。 曾 多 次 粪 便 检 查 均正 常 ， 多 次 胃 镜 检 查 均 正 常 。 血 胃 泌 素200pg/ml. 自 服 雷 尼 替 丁 可 缓 解 （ 150mg/日或 2次 /日 ） 。 未 继 续 诊 治 。 6个 月 前 ， 右 季肋 部 不 适 ， B超 ： 肝 内 多 发 占 位 病 变 ，

2、 胰 腺普 遍 增 大 。 病 历 -22. 中 老 年 男 性 。 腹 泻 2年 余 ， 1-3次 /日 ， 量 300/日 ， 服 用 雷 尼 替 丁 有 效 （ 150mg 1-2/日 ） 。 不 伴 有 任 何 不 适 与 体 重 下 降 。 查 体 发 现 肝内 占 位 1月 。病 历 2与 3问 题 ： 共 同 病 例 特 点 是 什 么 ？ 可 能 的 诊 断 首 选 的 下 步 检 查 病 例 3 病 例 4性 别 /年 龄 女 性 ， 33岁 男 性 ， 46岁主 诉 腹 泻 1年 ， 腹 痛 8月 腹 泻 6月既 往 史 2年 前 因 “ 胰 腺 癌 行 胰 十 二 指肠

3、切 除 术 ” 饮 酒 史腹 泻 特 点 10次 日 ， 可 见 油 滴 1350-5300ml/d， 有 油 滴 禁 食 好 转 无 明 显 改 善粪 苏 丹 III染 色 阳 性 阳 性尿 BT-BAPA 56.6% 7-36%D-木 糖 1.9g/5h24小 时 粪 脂 肪 定 量 28.76g/d 14.5g/d血 常 规 正 常 嗜 酸 细 胞 ： 8-20% 计 数 增 加结 肠 黏 膜 正 常 中 度 嗜 酸 细 胞 侵 润胃 镜 正 常 正 常 病 历 3与 4问 题 ： 诊 断 ？ 可 能 合 并 的 疾 病 如 何 鉴 别 诊 断 ？ 嗜 酸 性 肠 炎 ？ 腹 泻 的 实

4、 验 室 检 查病 历 讨 论腹 泻 的 诊 断 流 程 与 思 维腹 泻 的 定 义 与 分 类 腹 泻 定 义慢 性 腹 泻 定 义v排 便 频 率 增 加 伴 有 性 状 改 变 （ 稀 水 便 ） ， 多 同 时 伴 有紧 迫 感 与 腹 部 不 适v正 常 ： 3次 /周 3次 /日 ， 200g/日v急 性 腹 泻 ： 3 周 （ 偶 尔 6-8周 ）v慢 性 腹 泻 ： 3周 （ 通 常 6-8周 ） 慢 性 腹 泻 的 病 理 生 理 与 分 类渗 透 性 腹 泻是 由 于 食 入 大 量 不 能 吸 收 的 溶 质 ， 使 肠 腔 内 渗 透 压 升 高 ， 大量 被 动 进

5、 入 肠 腔 而 引 起 腹 泻 。分 泌 性 腹 泻 特 殊 的 物 质 胃 肠 激 素 动 力 腹 泻 渗 透 性 腹 泻 的 主 要 病 因1 腔 内 因 素 (脂 肪 消 化 不 良 )： 见 于 慢 性 胰 腺炎2 粘 膜 因 素 ： 见 于 成 人 乳 糜 泻 ， Whipple病 ，脂 蛋 白 缺 乏 症Whipple病 小 肠 病 理 小 肠 粘 膜 和 肠 系 膜 淋 巴 结 内有 含 糖 蛋 白 的 颗 粒 和 巨 噬 细 胞 侵 润 。乳 糜 泻 对 麦 胶 不 耐 受 非 热 带 脂 肪 泻 3 粘 膜 脂 肪 吸 收 不 良 ， 广 泛 小 肠 淋 巴 瘤 ， 肠TB

6、， Crohn病4 细 菌 过 度 生 长 1)细 菌 可 将 双 糖 分 解 为 短 链 脂 肪 酸 。 2)胆 酸 的 过 度 分 解 破 坏 了 胆 酸 的 肠 肝 循 环 。 渗 透 性 腹 泻 的 主 要 病 因 4 细 菌 过 度 生 长 3)脂 肪 酸 羟 化 而 刺 激 分 泌 。 4)炎 症 -肠 粘 膜 损 伤 。渗 透 性 腹 泻 的 主 要 病 因 渗 透 性 腹 泻渗 透 性 腹 泻 的 特 点 ：1 大 便 量 一 般 小 于 每 日 1L。2 禁 食 48小 时 后 腹 泻 停 止 或 显 著 减 轻 。3 大 便 酸 度 增 高 ， pH 值 在 5左 右 (正

7、 常 人 pH 7)4. 血 浆 粪 便 溶 质 差 扩 大 , 正 常 人 的 血 浆 粪 便 溶 质 差 100 mmol/L H 2O 肠 腔 中 的 内 源 性 或 外 源 性 导 泻 物 ， 过 多 脂 肪 酸 ， 胆 酸 合 成 分 泌 回 肠正 常 ： 肝 脏 胆 酸 肠 腔 重 吸 收 （ 每 日 排 出 胆 酸 仅 500mg） 分 泌 性 腹 泻 的 病 因 分 泌 性 腹 泻 的 病 因促 分 泌 的 因 素细 菌 肠 毒 素 ： 细 菌 的 肠 毒 素 (霍 乱 )。体 液 性 ： VIP， 胃 泌 素 ， 羟 色 胺 ， 降 钙 素 。广 泛 回 肠 病 变 、 回

8、肠 切 除 、 小 肠 细 菌 孳 生 时其 它 促 分 泌 原 因 ： 分 泌 性 直 肠 或 乙 状 结 肠 绒 毛腺 瘤 ， 先 天 氯 化 物 腹 泻 （ CL-： H CO-3交 换 机 制 ） 分 泌 性 腹 泻 的 特 点1.每 日 大 便 量 1L(最 多 达 10L)。2.大 便 为 水 样 ， 无 脓 血 。3.溶 质 差 一 般 小 于 50mmol L H 20。 肠 道 过 度 分 泌 ，因 而 其 电 解 质 组 成 与 血 浆 十 分 接 近 。4. pH 偏 碱 性 或 为 中 性 。5.禁 食 48小 时 后 腹 泻 仍 持 续 存 在 ， 大 便 量 500

9、ml24小 时 。 动 力 性 腹 泻 原 发 ： IBS 感 染 性 腹 泻 引 起 的 IBS 流 行 性 慢 性 腹 泻继 发 ： 甲 亢 腹 泻 的 实 验 室 检 查 吸 收 功 能 检 查 小 肠 粘 膜 吸 收 功 能 D木 糖 吸 收 试 验 （ 5g） 25%的 D木 糖 尿 排 出 （ 1.2g） 。 敏 感 性 91%， 特 异 性 98%。细 菌 过 度 生 长 乳 果 糖 氢 呼 气 试 验胰 腺 外 分 泌 功 能 不 足 粪 便 脂 肪 量 测 定 60 50-60 之 间 为 可 疑 50 为 异 常BT-PABA-胰 功 能 试 验 敏 感 性 80-90%，

10、 特 异 性 80-85%。腹 泻 的 实 验 室 检 查 所 谓 溶 质 差 (Solute G ap)是 指 粪 便 渗 透 压 与 粪 便电 解 质 当 量 浓 度 之 差 。溶 质 差 =血 浆 渗 透 压 -2 （ 粪 Na+K+）正 常 人 的 血 浆 粪 便 溶 质 差 100 mmol/LH 2O 粪 溶 质 差 -在 腹 泻 诊 断 中 的 意义 粪 溶 质 差 -在 腹 泻 诊 断 中 的 意 义n 粪 溶 质 差 =血 浆 渗 透 压 或 290mosm/KgH2O-2(Na+K)mMn 粪 Na 90mM和 溶 质 差 50mosm/KgH2O： 分 泌 性 腹 泻 或

11、 Na2SO4或 Na2PO4摄 入 引 起 的 渗 透性 腹 泻n 粪 Na 125mosm/KgH 2O： 渗 透 性 腹 泻 ， 若 禁 食 后 粪 体 积 未 恢 复 至 正 常 ，考 虑 私 自 摄 入 Mg n粪 Na 150mM和 粪 渗 透 压 375-400mosm/KgH2O： 考 虑 标 本 被 浓 缩 的 尿 液 污 染n粪 渗 透 压 225g.10.病 理 性 十 二 指 肠 活 检 11。 直 肠 和 乙 状 结 肠 镜 有 病 理 发 现 。 3项 或 3项 以 上 为 器 质 性 病 变 。鉴 别 器 质 性 和 功 能 性 慢 性 腹 泻 重 症 腹 泻 或

12、 难 诊 断 腹 泻 -1n 大 量 水 样 便 ， 或 诊 断 不 明 的 吸 收 不 良 ，炎 症 性 或 小 量 水 样 便n 收 集 48-72h粪 便 （ 常 规 饮 食 下 ） ， 然 后禁 食 48小 时 。 测 量 大 便 脂 肪 、 Na+、 K+、渗 透 压 、 计 算 溶 质 差 ， 并 检 测 有 无 应 用泻 药 。 重 症 腹 泻 或 难 诊 断 腹 泻 -1粪 1000ml（ gm） /24h，常 3000ml(24h)。 对 禁 食无 反 应 ， 溶 质 差 正 常内 分 泌 肿 瘤VIP瘤或WDH A综 合 征3L/日 ，血 VIP升 高 胃 泌素 瘤 ，血

13、胃泌 素升 高 类 癌综 合征 ，尿 5-HIAA升 高 甲 状腺 髓样 癌 ，血 降钙 素升 高 胰 高 糖素 瘤 ，血 中 胰高 糖 素升 高 非 内 分 泌 肿 瘤肥 大 细胞 增 生症 ， 尿组 胺 升高 绒 毛 状 腺瘤 ， 低 钾血 症 ， 结肠 镜 和 活检 可 以 确诊 粪 1000ml（ gm） /24h， 常 3000ml(24h)。 对禁 食 无 反 应 ， 溶 质 差 正 常重 症 腹 泻 或 难 诊 断 腹 泻 -3（ 接 上 ）人 为 因 素 致 分 泌性 腹 泻 ， FM，缓 泻 剂 检 测 阳 性 ，Room实 验 阳 性 慢 性 特 发 性 腹 泻 或 假 性胰 源 性 霍 乱 ， 排 除 性 诊断 ， 分 泌 性 腹 泻 的 检 查全 部 阴 性 The End