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1、医 料推荐入院记录姓名：出 生 地：性别：职业：年龄：入院记录：民族：记录日期：婚姻状况：陈 述 者：患者本人主诉：左足背烧伤10 天入院现病史：患者 10 天前不慎被米汤烫伤， 自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日， 近几日伤口渗流增多， 伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：36.8呼吸：20 次/ 分脉搏：78 次/ 分 血压：
2、120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。1医 料推荐头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 : 胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两
3、肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5 肋间锁骨中线内1 厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率 78 次/ 分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（ c）肋间左侧（ c）2医 料推荐2.52.53IIIIIIVV347.08.5锁骨中线距前正中线距离为9c.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音和血
4、管杂音。肛门及外生殖器未查脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲度存在， 左足背约 55 厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、左足背烧伤并感染1、左足背烧伤并感染病程记录首次病程记录2012 年月日患者，性，岁生于原籍。主因左足背烧伤10 天入3医 料推荐院入院。一、本病历特点1、主因左足背烧伤10 天入院入院。2 查体：体温 36.8呼吸 20 次/ 分脉搏 78 次/ 分 血压120/80mmHg。发育正常， 营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左足背约 55 厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显。余未见异常。二、初步诊断： 1、左足背烧伤并感染三、诊断依据 :1 、左足背约 55 厘米的烧伤创面，渗流多，有脓性分泌物，创面周围红肿，压痛明显四、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。五、诊疗计划： 1、II 级护理。2、普通饮食3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。医师签字：4
左足背烧伤病历
