颅脑外伤护理查房培训课件PPT模板

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1、若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材颅脑外伤护理查房Nursing check for craniocerebral trauma某某医院 汇报人：XXX 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤

2、的 相关知识 能运用护理程序护理患者查房时间：2018-09-27查房地点：ICU示教室参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材1 病例介绍2 颅脑外伤知识3 护理诊断及措施4 相关知识提升目 录CONTENTS 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若

3、 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材病例介绍Case description01 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 病史汇报 6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我

4、病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属。 入院诊断：急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材

5、 病史汇报u 06-1506-22 患者有发热，38.5以内，予物理降温；u 06-15、06-18 患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆；u 06-16 患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血，抗感染；u 06-18 患者家属已联系到，今予鼻饲流质；患者再 复查头颅CT示颅内血肿较前增加，家属不同意手术治疗，继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗；u 06-19 患者能自行睁眼，神志模糊，E4V1M5,建议行气管切开，家属未同意；u 06-22 、06-23 患者出现腹泻，予减慢肠内营养液输入 u 患者住院期间，血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一周后，停

6、用，改用口服氨氯地平降压。 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 护理评估四史现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。既往史：不祥过敏史：不详家族史：不详五方面 （包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暂无语言能力

7、，无法评估六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 护理查体 体格检查：T 37.20C,P 84次/分，R 19次/分，BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖 神经系统专科检查：头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张

8、力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材颅脑外伤知识Knowledge of craniocerebral trauma02 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若

9、素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 颅脑外伤解释u 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；u 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；u 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；u 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍； u 颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素

10、 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材护理诊断与措施Nursing diagnosis and measures03 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 u护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关u护理诊断2：潜在并发症：脑疝u护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）u护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关u护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障

11、碍及长期卧床有关u护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 u 护理目标：u 护理措施：u 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。u 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。u 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。u 气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 给鼻

12、饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 u 护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理u 护理措施：u 体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；u 密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；u 观察有无脑脊液

13、漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；u 遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；u 避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。护理诊断2：潜在并发症：脑疝 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 u 护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围u 护理措施：u 定时监测体温，以及时发现体温变化；u 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机

14、管道的护理；u 加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；u 体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；u 患者15号-22号，即术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的，并查PCT稍高，内毒素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22号后体温呈下降趋 势，现患者体温正常。 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 u 护

15、理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）u 护理措施：u 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；u 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材

16、若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材u 护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症u 护理措施：u 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；u 废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素

17、 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 1 8 u 护理目标：患者日常生活得到护理u 护理措施：u 做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。u 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 u 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。u 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅u 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 u 严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。 护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材

18、若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 护理评价：06-27 患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，气管插管一周后有气切指证，家属未同意 患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象 患者体温正常，血象内毒素均正常 患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更好的方法评估营养状况？ 患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素

19、 材 若 素 素 材相关知识提升Related knowledge improvement04 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材u 伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。u 血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。u 伤后一侧瞳孔进行性散

20、大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。u 颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 4872h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 若 素 素 材 u 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u 以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：u 1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；u 2、两则瞳孔等大对光反应灵敏； u 3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；u 4、生命体征无变化或仅有轻微变化。