气管食管瘘的原因分析和预防措施

《气管食管瘘的原因分析和预防措施》由会员分享，可在线阅读，更多相关《气管食管瘘的原因分析和预防措施（19页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、机 械 通 气 时 气 管 导 管 致 气 管 食 管 瘘 的 原 因 分 析 和 预 防 措 施武 汉 市 第 五 医 院 重 症 医 学 科 梁 智 雄 气 管 食 管 瘘 (Tracheo esophagefistula， TEF 在 机 械 通 气 过 程 中 ， 多 种 原 因 可 能 导 致 气 管 后 壁 损 伤 、坏 死 ， 形 成 气 管 后 壁 与 食 管 前 壁 之 间 的 异 常 窦 道 。 气 管 套 管 的 气 囊 设 置 在 导 管 的 前 端 ， 在 进 行 呼 吸 机 辅 助呼 吸 时 ， 气 囊 内 注 入 一 定 量 的 气 体 ， 既 可 以 保 证 机

2、 械 通 气时 无 漏 气 ， 又 能 够 防 止 口 咽 局 部 泌 物 、 呕 吐 物 流 入 下 呼 吸道 。 但 是 同 时 气 囊 对 气 管 黏 膜 的 局 部 压 迫 ， 可 使 其 血 液 循环 障 碍 、 淋 巴 回 流 受 阻 ， 引 起 黏 膜 坏 死 、 脱 落 ， 气 管 软 化、 扩 张 ， 甚 至 造 成 气 管 穿 孔 、 破 裂 等 一 系 列 相 关 的 并 发 症。 病 因 及 发 病 机 制 机 械 通 气 时 气 管 套 管 致 TEF的 发 生 原 因 ， 可 能 主 要 有 以下 几 个 方 面 的 因 素 ： (1)气 管 套 管 的 气 囊 压

3、 迫 支 气 管 黏 膜 造 成 的 损 伤 ， 主 要 取决 于 气 囊 内 压 和 气 管 黏 膜 毛 细 血 管 灌 注 压 。 气 管 黏 膜 的 毛细 血 管 压 力 在 30-32cmH2O之 间 ， 目 前 临 床 上 通 用 的 气 管 套管 类 型 均 为 高 容 量 低 压 气 囊 ， 其 气 囊 压 力 维 持 在 25cmH2O以 下 水 平 即 可 有 效 封 闭 气 道 ， 一 般 认 为 ， 此 时 的 气 囊 压 力不 会 造 成 气 管 壁 损 伤 。 (2)气 管 黏 膜 上 皮 损 伤 不 仅 与 气 囊 压 力 大 小 有 关 ， 还 与 压力 持 续

4、时 间 有 关 。 有 研 究 结 果 说 明 ： 气 囊 内 压 无 论20cmH2O还 是 30cmH2O持 续 时 间 超 过 4小 时 以 上 ， 气 管 腔 内均 有 纤 维 素 样 渗 出 ， 黏 膜 坏 死 脱 落 、 黏 膜 下 充 血 水 肿 、 出血 、 炎 性 细 胞 浸 润 显 著 ， 而 气 囊 压 力 20cmH2O持 续 2小 时 后放 气 2O分 钟 以 上 ， 气 管 黏 膜 上 皮 组 织 形 态 和 超 微 结 构 均 完全 正 常 。 (3)气 管 的 损 伤 均 发 生 在 后 壁 形 成 气 管 食 管 瘘 ， 而 气 管 切开 置 入 气 管 套

5、管 的 患 者 进 行 机 械 通 气 时 呼 吸 机 管 道 的 重 力直 接 作 用 于 气 管 后 壁 ， 后 壁 的 膜 部 结 构 又 相 对 薄 弱 。 因 此有 人 推 测 ， 气 管 切 开 置 入 套 管 所 致 的 TEF与 呼 吸 机 管 道 的重 力 压 迫 气 管 后 壁 有 关 。 (4)患 者 情 绪 烦 躁 不 安 ， 头 部 经 常 活 动 ， 反 复 吞 咽 动 作 ，或 呼 吸 道 分 泌 物 多 、 咳 嗽 频 繁 ， 或 气 管 套 管 固 定 不 牢 ， 以及 人 机 不 协 调 等 ， 使 得 气 管 套 管 在 气 管 内 的 不 稳 定 活 动

6、 增多 ， 气 囊 对 气 管 黏 膜 的 机 械 性 摩 擦 增 加 ， 也 加 重 了 气 囊 对黏 膜 的 损 伤 。 (5)气 管 切 开 后 再 置 入 气 管 套 管 ， 这 种 创 伤 性 操 作 一 定 程度 上 破 坏 了 气 管 的 结 构 和 稳 定 性 (6)其 他 一 些 全 身 性 因 素 ， 例 如 营 养 不 良 、 年 老 、 低 氧 血症 、 贫 血 、 肺 部 感 染 等 。 临 床 表 现 1、 呼 吸 机 通 气 时 的 漏 气 量 增 加 ， 需 要 增 加 气 囊 内 的 注 气 量 才能 减 少 漏 气 ， 提 示 气 管 已 经 存 在 扩 张

7、 或 软 化 。 2、 出 现 TEF时 ， 留 置 胃 管 和 或 口 腔 内 有 大 量 、 持 续 的 气 体溢 出 ， 此 时 再 增 加 注 入 气 管 套 管 的 气 囊 内 气 体 ， 不 能 缓 解 。 3、 呼 吸 机 监 测 提 示 泄 漏 的 气 体 量 明 显 增 加 ， 气 道 峰 压 和 平 均压 下 降 ， 患 者 的 血 氧 饱 和 度 下 降 、 呼 吸 频 率 增 加 ， 经 提 高 吸入 氧 浓 度 、 增 加 吸 气 时 间 、 予 以 呼 气 末 正 压 等 处 理 均 无 效 。 4、 吸 痰 时 发 现 气 道 中 有 返 流 的 胃 内 容 物

8、。 5、 患 者 出 现 明 显 的 腹 部 胀 气 和 膨 隆 。 诊 断 除 典 型 的 临 床 病 症 外 ： 1、 x线 食 管 造 影 有 重 要 价 值 ， 但 是 常 规 造 影 有 时 难 以 显 示细 小 瘘 管 ， 选 用 40 泛 影 葡 胺 为 造 影 剂 ， 造 影 时 用 手 压 迫上 腹 部 进 行 摄 片 ， 可 提 高 诊 断 率 。 2、 CT或 MRl亦 是 对 食 管 一 支 气 管 瘘 诊 断 的 敏 感 方 法 ， 但 对瘘 管 位 置 、 形 状 、 长 短 、 直 径 等 的 了 解 仍 需 进 行 造 影 检 查。 3、 胃 镜 检 查 不 是

9、 确 诊 的 必 须 手 段 ， 但 胃 镜 检 查 可 观 察 瘘口 周 围 情 况 ， 必 要 时 可 进 行 活 检 确 诊 疾 病 ， 并 可 初 步 判 断如 何 有 效 治 疗 。 4、 支 气 管 镜 检 查 可 确 认 瘘 口 在 气 管 或 支 气 管 内 的 位 置 ，口 服 美 兰 后 再 行 支 气 管 镜 检 查 更 易 于 发 现 瘘 口 。 治 疗 1、 手 术 治 疗 良 性 瘘 ， 能 手 术 者 ， 尽 量 手 术 治 疗 。 手 术 原 那 么 是 切 除瘘 管 和 病 变 的 肺 组 织 ， 对 于 病 变 不 可 逆 的 肺 组 织 可 行 肺 叶或

10、全 肺 切 除 术 ； 和 瘘 有 关 的 食 管 憩 室 亦 应 切 除 ； 气 管 、 支气 管 、 食 管 缺 损 处 分 别 双 层 缝 合 。 可 于 食 管 和 气 管 之 间 置入 如 胸 膜 、 肌 肉 、 心 包 膜 或 膈 肌 瓣 等 活 组 织 包 裹 气 管 侧 瘘口 以 减 少 瘘 复 发 。 治 疗 2、 内 科 保 守 治 疗 一 般 情 况 较 差 不 能 耐 受 手 术 者 或 晚 期 食 管 癌 引 起 的 恶性 瘘 ， 一 般 采 取 内 科 保 守 治 疗 ， 抗 生 素 控 制 感 染 、 肺 部 炎症 及 营 养 支 持 。 营 养 支 持 分 为

11、胃 肠 内 营 养 (EN)和 胃 肠 外 营养 (PN)。 对 需 EN的 患 者 建 议 使 用 胃 造 瘘 或 空 肠 造 瘘 以 减 少并 发 症 。 治 疗 3、 内 镜 及 介 入 治 疗 食 管 带 膜 支 架 植 入 术 内 镜 下 电 灼 内 镜 下 金 属 钛 夹 连 续 缝 合 术 经 皮 胃 镜 下 胃 造 瘘 术 (PEG)或 空 肠 造 瘘 术 (PEJ) 预 防 (1)气 囊 压 力 的 监 测 。 临 床 常 用 的 监 测 方 法 有 手 捏 感 觉 法、 定 量 充 气 法 和 专 用 测 压 计 测 量 法 ， 前 两 种 方 法 都 会 造 成注 入 气

12、 囊 气 体 过 多 、 气 囊 压 力 过 高 。 使 用 测 压 计 进 行 压力 常 规 监 测 ， 才 能 指 导 气 囊 注 气 量 ， 精 确 控 制 气 囊 内 压 ，最 大 限 度 防 止 气 囊 对 气 管 黏 膜 的 损 伤 。 预 防 (2)在 没 有 测 压 条 件 的 医 疗 单 位 ， 可 采 用 最 小 容 积 阻 塞 法， 即 使 用 10ml注 射 器 按 对 气 囊 进 行 逐 渐 充 气 ， 将 听 诊 器 放在 患 者 的 甲 状 软 骨 下 监 听 气 体 泄 漏 情 况 ， 当 听 不 到 气 体 泄漏 音 时 ， 回 抽 气 体 ， 直 到 听 到

13、 气 体 泄 漏 音 后 再 缓 慢 充 气 直到 气 体 泄 漏 音 消 失 ， 研 究 显 示 ， 该 方 法 可 以 维 持 气 囊 内压 力 在 适 当 水 平 (12.41 2.29cmH2O)。 为 防 止 正 压 通 气 时气 道 漏 气 和 增 加 肺 炎 的 发 生 ， 建 议 在 此 根 底 上 再 注 气 ， 使气 囊 内 压 力 升 至 正 常 范 围 ， 也 不 失 为 一 种 较 好 的 选 择 。 预 防 (3)气 囊 放 气 问 题 。 以 往 使 用 高 压 低 容 量 气 囊 ， 需 要 每 隔2-3小 时 定 时 释 放 气 囊 的 气 体 ， 每 次 5

14、-1O分 钟 ， 以 解 除 对气 管 黏 膜 的 压 迫 ， 改 善 局 部 循 环 。 目 前 临 床 通 常 使 用 高 容量 低 压 型 气 管 套 管 ， 对 于 气 囊 是 否 需 要 按 时 放 气 尚 存 在 不同 意 见 。 大 多 数 学 者 认 为 ， 定 期 监 测 和 控 制 气 囊 内 压 力 、调 整 气 囊 内 注 气 量 ， 那 么 没 有 必 要 常 规 地 按 时 放 气 。 而 且， 如 果 黏 膜 已 经 受 到 损 伤 ， 在 气 囊 放 气 1小 时 后 ， 压 迫 区黏 膜 的 毛 细 血 管 血 流 仍 难 以 恢 复 ， 5-10分 钟 更

15、不 可 能 恢 复。 相 反 地 ， 气 囊 放 气 会 影 响 有 效 的 机 械 通 气 、 造 成 肺 泡 通气 缺 乏 ， 也 可 能 增 加 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 的 发 生 率 。 预 防 (4)在 气 管 切 开 前 ， 根 据 患 者 的 身 高 、 体 型 ， 选 择 好 适 宜规 格 的 气 管 套 管 再 行 置 入 ； 气 管 套 管 置 入 以 后 应 固 定 妥 当， 防 止 滑 动 而 反 复 摩 擦 气 管 黏 膜 ； 头 部 稍 向 后 仰 ， 以 减 轻对 气 管 后 壁 的 压 迫 ； 对 于 躁 动 不 安 、 多 动 、 频 繁 吞 咽 的

16、患者 ， 可 以 选 择 使 用 适 量 的 镇 静 剂 ； 在 使 用 呼 吸 机 的 过 程 中， 用 托 架 将 呼 吸 机 管 道 提 起 ， 减 轻 管 道 对 气 管 后 壁 的 重 力性 压 迫 。 预 防 (5)此 外 ， 可 以 对 气 囊 交 替 充 气 以 减 轻 黏 膜 压 迫 的 双 气 囊型 气 管 套 管 ， 能 够 自 动 完 成 气 囊 注 气 并 且 持 续 对 压 力 进 行测 量 和 调 整 的 人 工 气 道 专 用 套 囊 压 力 控 制 设 备 ， 能 根 据 导管 与 气 管 壁 的 问 隙 来 自 动 调 节 气 囊 充 盈 度 的 等 压 气 囊 ， 这些 新 型 的 材 料 或 设 备 正 处 于 研 制 阶 段 或 已 经 逐 步 进 入 临 床。