流行性乙型脑炎

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1、 n 病 情 ： 某 男 ， 4岁 ， 农 村 儿 童 。 因 发 热 4天 ， 全 身 抽搐 ， 神 志 不 清 半 天 于 2004年 8月 15日 入 院 体 检 ： 体 温 40.5 ， 呼 吸 30次 /分 ， 心 率 120次 /分 ， 血 压 100/60mmHg。 神 志 不 清 ， 球 结膜 水 肿 ， 双 肺 可 闻 及 痰 鸣 音 。 肌 张 力 强 ， 膝反 射 亢 进 ， 巴 氏 征 阳 性n 问 题 ： 还 应 了 解 哪 些 病 史 应 作 哪 些 辅 助 检 查 n简 称 乙 脑 ， 由 乙 脑 病 毒 引 起 的 以 脑 实质 炎 症 为 主 要 病 变 的

2、中 枢 神 经 系 统 急性 传 染 病n高 热 、 意 识 障 碍 、 抽 搐 、 病 理 反 射 及脑 膜 刺 激 征 。 重 者 出 现 中 枢 性 呼 吸 衰竭 ， 病 死 率 高 ， 可 有 后 遗 症 n乙 脑 病 毒 属 单 股 RNA病 毒n病 毒 在 体 外 抵 抗 力 弱 ， 对 一 般 消 毒 剂敏 感n抗 原 性 稳 定 ， 感 染 后 可 产 生 补 体 结 合抗 体 、 中 和 抗 体 和 血 凝 抑 制 抗 体 ， 有助 于 临 床 诊 断 和 流 行 病 学 调 查 n 传 染 源 ： 主 要 传 染 源 是 幼 猪 。 病 人 和 病 猪 。人 畜 共 患n

3、传 播 途 径 ： 蚊 子 叮 咬 ， 以 三 带 喙 库 蚊 为 主n 人 群 易 感 性 ： 普 遍 易 感 ， 多 为 隐 性 感 染 。病 人 和 隐 性 感 染 者 之 比 为 1： 10002000。可 获 持 久 免 疫 力n 流 行 特 征 ： 热 带 、 温 带 地 区 流 行 。 7、 8、 9月 多 发 。 高 度 散 发 性 病 毒单 核 巨 噬 细 胞 繁 殖病 毒 血 症 未 侵 入 CNS侵 入 CNS发 病 隐 性 感 染 病 毒直 接 侵 袭 抗 原 抗 体 结 合 发 生 免 疫 攻 击大 脑 皮 质 、 间 脑 、 中 脑 、 脊 髓神 经 细 胞 病 变

4、 胶 质 细 胞 增 生 血 管 套 形 成 潜 伏 期 10-14天 。 典 型 表 现 分 三 期 ：n初 期 ： 起 病 急 ， 发 热 ， 12天 内 体 温达 40 。 伴 恶 心 、 呕 吐 ， 颈 部 强 直n极 期n恢 复 期 n极 期 高 热 意 识 障 碍 抽 搐 或 惊 厥 呼 吸 衰 竭 神 经 系 统 体 征 n极 期 ： 高 热 ： 40 以 上 ， 持 续 7-10天 。 体 温越 高 ， 热 程 越 长 ， 病 情 越 重 n极 期 意 识 障 碍 ：嗜 睡 、 烦 躁 、 昏 迷 程 度 不 等多 见 于 第 38天时 间 愈 长 ， 程 度 越 深 ， 病

5、情 愈 重 n极 期 惊 厥 或 抽 搐 ：原 因 ： 高 热 ， 脑 水 肿 ， 脑 实 质 炎 症轻 者 面 部 ， 口 唇 局 部 抽 搐 ， 重 者 全 身 n极 期 呼 吸 衰 竭 ： 中 枢 性 为 主 ， 表 现 为 呼 吸节 律 变 化 。 脑 疝 患 者 尚 可 出 现 ：喷 射 性 呕 吐 ， 抽 搐昏 迷 加 重瞳 孔 变 化 。 前 囟 膨 隆 ， 视 乳 头 水 肿 n极 期 ： 神 经 系 统 体 征 ： 浅 反 射 减 弱 或 消 失 ，深 腱 反 射 亢 进 。 病 理 反 射 阳 性 、 脑 膜刺 激 征 （ +） ； 深 昏 迷 者 ， 可 有 膀 胱 直肠

6、 麻 痹 、 单 瘫 和 全 瘫 、 肌 张 力 增 高 等 发 热抽 搐 呼 吸 衰 竭 n恢 复 期 ： 体 温 下 降 ， 神 经 精 神 症 状 逐 渐 减 轻 恢 复 期 症 状 ： 重 症 病 人 可 有 反 应 迟 钝 、 痴 呆 、失 语 、 多 汗 、 流 涎 、 吞 咽 困 难 、 颜 面 瘫 痪 、四 肢 强 直 性 瘫 痪 或 扭 转 痉 挛 等 后 遗 症 ： 6个 月 后 仍 存 在 的 神 经 精 神 症 状 称之 。 发 生 率 约 5%20%。 以 痴 呆 、 失 语 、 瘫痪 、 精 神 失 常 和 扭 转 痉 挛 为 常 见 n 轻 型 ： 体 温 383

7、9 ， 神 志 清 楚 ， 病 程 短n 普 通 型 ： 体 温 3940 ， 有 浅 昏 迷 ， 无 后遗 症n 重 型 ： 体 温 40 以 上 ， 昏 迷 、 抽 搐 、 呼 衰 ，后 遗 症n 极 重 型 ： 起 病 急 ， 反 复 抽 搐 ， 深 昏 迷 ， 脑疝 ， 大 多 死 亡 n血 象 ： 白 细 胞 升 高 ， 1020 109/Ln脑 脊 液 ： 白 细 胞 50500 106/L， 中性 粒 细 胞 升 高 ， 糖 、 氯 化 物 正 常n血 清 学 试 验 ： 特 异 性 IgM抗 体 早 期 诊断n病 毒 分 离 n流 行 病 学 资 料 ： 季 节 性 ， 10岁

8、 以 下 儿童 多 发n症 状 与 体 征 ： 三 大 主 症n实 验 检 查 ： 血 、 脑 脊 液 、 血 清 学 检 查 中 毒 性 菌 痢 结 核 性 脑 膜 炎 化 脓 性 脑 膜 炎 乙 型 脑 炎起 病 急 ， 24小 时达 高 峰 慢 ， 病 程 长 12天 达 高 峰 12天 达 高峰季 节 夏 秋 季 无 季 节 性 冬 春 季 夏 秋 季CSF 正 常 氯 化 物 、 糖 低 ，蛋 白 高 ， 细 胞数 50*106/L以下 氯 化 物 、 糖 低 ，蛋 白 高 ， 细 胞数 1000*106/L 氯 化 物 、 糖正 常 ， 蛋 白稍 高 ， 细 胞50500*106病

9、 原 肛 拭 涂 片 脓细 胞 ， 血 培养 痢 疾 杆 菌 CSF薄 膜 涂 片见 结 核 菌 CSF涂 片 染 色见 细 菌 CSF细 菌 检测 阴 性 。 特异 IgM抗 体 n一 般 治 疗n对 症 治 疗 把 三 关 ： 高 热 、 抽 搐 、 呼 吸 衰 竭n试 用 抗 病 毒 利 巴 韦 林 、 干 扰 素 n 一 般 治 疗 昏 迷 病 人 要 注 意 ： 口 腔 清 洁 防 止 继 发 性 细 菌 感 染 防 止 褥 疮 发 生 保 护 角 膜 防 坠 床 防 止 舌 头 被 咬 伤 注 意 水 、 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 ， 但 输 液 量 不 宜过 多 ， 以 防

10、 脑 水 肿 n 高 热 的 处 理 ： 降 低 室 温 物 理 降 温 幼 儿 及 体 弱 者 ： 安 乃 近 滴 鼻 伴 抽 搐 者 ： 亚 冬 眠 疗 法 （ 氯 丙 嗪 异 丙 嗪 ） n 抽 搐 或 惊 厥 的 处 理 ： 脑 水 肿 所 致 者 ： 脱 水 ， 20%甘 露 醇 1-2g/Kg， 静脉 滴 注 或 推 注 ， 4-6h一 次 ， 同 时 合 用 肾 上 腺 皮质 激 素 ， 速 尿 ， 50%GS， 以 减 低 血 管 通 透 性 ，防 止 脑 水 肿 和 脱 水 剂 应 用 的 反 跳 呼 吸 道 堵 塞 者 ： 吸 痰 ， 给 氧 ， 必 要 时 气 管 切 开

11、 高 热 所 致 者 ： 降 温 为 主 脑 实 质 病 变 所 致 者 ： 镇 静 剂 （ 安 定 、 水 合 氯 醛 、巴 比 妥 钠 等 ） n 呼 吸 衰 竭 的 处 理 ： 脑 水 肿 所 致 者 ： 脱 水 剂 中 枢 性 呼 衰 ： 可 用 呼 吸 兴 奋 剂 改 善 微 循 环 ， 减 轻 脑 水 肿 ： 血 管 扩 张 剂 呼 吸 道 分 泌 物 梗 塞 ： 吸 痰 ， 雾 化 吸 入 -糜 蛋 白酶 5m g(小 儿 0.1m g/kg)； 伴 支 气 管 痉 挛 者 可 用异 丙 肾 0.25%-0.5%雾 化 吸 入 。 并 适 当 用 抗 菌 素治 疗 细 菌 感 染

12、 等 。 必 要 时 气 管 插 管 或 切 开 ， 行人 工 呼 吸 通 气 n恢 复 期 及 后 遗 症 的 处 理 ： 针 灸 ， 物 理治 疗 ， 高 压 氧 治 疗 n控 制 传 染 源 ： 隔 离 病 人 ； 人 畜 居 地 分 开 ； 流 行 季 节 前 给 幼 猪 疫 苗 接 种 。n切 断 传 播 途 径 ： 防 蚊 、 灭 蚊 。n保 护 易 感 人 群 ， 疫 苗 预 防 注 射 n 病 情 ： 某 男 ， 4岁 ， 农 村 儿 童 。 因 发 热 4天 ， 全 身 抽搐 ， 神 志 不 清 半 天 于 2004年 8月 15日 入 院 体 检 ： 体 温 40.5 ，

13、呼 吸 30次 /分 ， 心 率 120次 /分 ， 血 压 100/60mmHg。 神 志 不 清 ， 球 结膜 水 肿 ， 双 肺 可 闻 及 痰 鸣 音 。 肌 张 力 强 ， 膝反 射 亢 进 ， 巴 氏 征 阳 性n 问 题 ： 还 应 了 解 哪 些 病 史 应 作 哪 些 辅 助 检 查 n还 应 了 解 的 病 史 病 前 有 无 腹 泻 ， 咳 嗽 ， 外 伤 感 染 既 往 有 无 慢 性 发 热 及 咳 嗽 史 预 防 接 种 史 居 住 环 境 当 地 有 无 类 似 病 人 n应 考 虑 的 辅 助 检 查 血 常 规 大 便 常 规 ， 或 肛 拭 涂 片 腰 穿

14、脑 脊 液 检 查 ： 常 规 ， 生 化 ， 涂 片 ，培 养 血 培 养 n进 一 步 的 病 史 发 病 初 期 曾 头 痛 ， 喷 射 性 呕 吐 既 往 体 健 ， 预 防 接 种 史 不 详 当 地 牲 猪 散 养 ， 蚊 子 较 多 。 近 期 当 地有 类 似 病 人n辅 助 检 查 ： 血 WBC15 109/L， N82 。大 便 检 查 无 异 常 。 CSF： WBC62 106/Ln 诊 断 ， 治 疗 措 施 ？ n 诊 断 ： 流 行 性 乙 型 脑 炎 （ 重 型 ）n 治 疗 措 施 ： 一 般 治 疗 ： 给 氧 。 输 液 补 充 水 ， 电 解 质 ， 维生 素 。 选 用 抗 菌 药 预 防 呼 吸 道 感 染 控 制 体 温 ： 50 安 乃 近 滴 鼻 ， 酒 精 擦 浴 ， 降低 室 内 温 度 。 疗 效 不 佳 时 可 用 氯 丙 嗪 和 异 丙嗪 每 次 各 1mg/kg肌 注 ， 每 4-6h一 次 保 持 呼 吸 道 通 畅 ： 定 时 吸 痰 ， 翻 身 ， 拍 背 减 轻 脑 水 肿 ： 甘 露 醇 50 葡 萄 糖 交 替 静 脉注 射 经 上 述 处 理 仍 抽 搐 者 ， 可 用 安 定 注 射