激素相关性骨质疏松.ppt

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1、激素相关性骨质疏松宋红梅 骨质疏松的定义 WHO： 以 骨 量 减 少 、 骨 微 结 构 破 坏 、 导 致 骨 脆性 增 加 、 易 发 生 骨 折 为 特 征 的 全 身 性 骨 病 NIH： 以 骨 强 度 (骨 密 度 和 骨 质 量 )下 降 、 骨 折 风险 增 加 为 特 征 的 骨 骼 系 统 疾 病 中 华 医 学 会 ： 一 种 以 骨 量 低 下 、 骨 微 结 构 破 坏 、导 致 骨 脆 性 增 加 、 易 发 生 骨 折 为 特 征 的 全 身 性 骨 病 骨密度的测定 双 能 X线 吸 收 测 定 法 (DXA) 外 周 X线 吸 收 测 定 法 (pDXA)

2、定 量 计 算 机 断 层 照 相 术 (QCT)成人儿童 DXA、 pDXA、 QCT 超 声 骨 密 度 测 定 、 MRI、 X线 平 片 等骨密度和骨质量决定骨强度，骨密度占70% 成 人 ： T-Score： 实 际 值 骨 峰 均 值 与 标 准 差 之 比 值 儿 童 ： Z-Score： 实 际 值 年 龄 均 值 与 标 准 差 之 比 值基 于 DXA测 定 的 骨 密 度 值骨密度的测定同 性 别 、 同 种 族 健 康 骨 峰 值 1个 SD以 内 为 正 常T值Z值 临床表现 疼痛： 最 常 见 的 症 状 骨骼畸形： 脊 柱 侧 弯 、 后 凸 胸 廓 畸 形 骨折

3、： 最 常 见 、 严 重 的 并 发 症 诊断标准 脆 性 骨 折 ： 指 非 外 伤 或 轻 微 伤 发 生 的 骨 折发 生 了 脆 性 骨 折 和 /或 骨 密 度 低 下 骨 密 度 低 下 T Score： 骨 量 减 少 ： -1 2 .5 个 SD之 间 骨 质 疏 松 ： -2 .5 个 SD 严 重 骨 质 疏 松 ： 骨 质 疏 松 + 一 处 以 上 骨 折 诊断标准 骨 密 度 低 下 Z Score：- 1 - 2 轻 度 骨 质 缺 乏- 2 - 3 中 度 骨 质 缺 乏- 3 重 度 骨 质 缺 乏 Arch Osteoporos (2006) 1:3741I

4、nternational Osteoporosis Foundationand National Osteoporosis Foundation 2006 中 华 预 防 医 学 会 儿 童 保 健 分 会 课 题 资 料 中 国 18市 岁 儿 童 超 声 骨 密 度 正 常 值 调 查 国 内 1 15岁 儿 童 骨 密 度 正 常 值 调 查 资 料国 外 1 15岁 儿 童 骨 密 度 正 常 值 调 查 资 料 GC性骨质疏松GIOP 目 前 被 认 为 是 GC的 最 严 重 的 不 良 反 应 发 生 率 为 30%50% (仅 次 于 绝 经 后 、 老 年 人 ) 骨 丢 失

5、 发 生 以 脊 椎 和 肋 骨 最 为 明 显 椎 体 骨 折 发 生 率 增 高 25倍 GIOP GIOP的 骨 丢 失 呈 “ 双 阶 梯 式 ” ： 快 速 期 ： 第 一 年 内 骨 丢 失 率 为 3%5% 慢 速 期 ： 以 后 每 年 丢 失 0.5%1% 其 导 致 骨 折 的 风 险 具 有 剂 量 依 赖 性 特 别 是 每 日 剂 量 Direct Effects of Glucocorticoids on Bone Cells.Shown are the adverse skeletal changes that result from an excess of g

6、lucocorticoids and lead to osteoporosis andosteonecrosis. The brown, condensed cells are apoptotic osteoblasts and osteocytes. Apoptotic osteocytes disruptthe osteocytelacunarcanalicular network. GC作用机制 青春期骨量的获得在 青 春 期 骨 量 增 长 加 速 的 3 4年 内 ， 累 积 了 人 一 生 中 40%的 骨 量如 青 春 期 不 能 获 得 合 适 的 峰 骨 量 就 可 发 生

7、早 期 骨 质 疏 松 并 增 加 骨折 的 风 险 儿 童 更 易 发 生 骨 质 疏 松 的 因 素 之 一 J Am Coll Nutr, December 2000, 19(6):715-737 ACR 2001 根 据 患 者 年 龄 、 有 无 骨 折 史 、 骨 密 度 进 行 分 类 干 预 预 计 或 正 在 服 用 GC超 过 3个 月 、 每 日 用 量 7.5mg即 应 考 虑 生 活 方 式 及 药 物 干 预 钙 剂 和 维 生 素 D是 治 疗 GIOP的 基 本 药 物 双 膦 酸 盐 为 一 线 药 物 ， 降 钙 素 为 二 线 药 物 骨 密 度 作 为

8、判 断 骨 折 风 险 的 标 准 及 治 疗 效 果 的 监 测 强 调 GC没 有 最 低 安 全 剂 量 对 于 接 受 任 何 时 间 GC治 疗 的 患 者 ， 无 论 使 用 剂 量 大 小 ， 在 正 常 饮 食 摄 入 之 外 均 应 添 12001500mg/d 的 元 素 钙 ， 同 时 补 充 维 生 素 D 8001000 U/d或 维 持 血 清 25-(OH)-D3 50nmol/LACR 2010 合 适 的 峰 骨 量 的 获 得 有 赖 于 钙 剂 的 补 充美 国 国 家 科 学 院 (NAS)推 荐 的 膳 食 钙 足 够 摄 入 量 为钙剂的补充年 龄

9、钙 摄 入 量 (mg/day)06m 210712m 27013y 50048y 800918y 13001950y 10005070y 1200 钙剂的补充 钙剂的补充 骨 密 度 不 能 作 为 评 价 骨 折 风 险 的 指 标 推 荐 FRAX (骨 折 风 险 因 子 评 估 工 具 ) 强 调 危 险 因 素 的 评 估ACR 2010 骨折风险评估咨 询 /评 估 内 容 (任 何 剂 量 GC预 计 治 疗 3个 月 以 上 者 ) 证 据 水 平1 负 重 活 动 C2 戒 烟 C3 避 免 过 量 饮 酒 (2次 /d) C4 钙 和 维 生 素 D摄 入 的 营 养 咨

10、 询 C5 跌 倒 风 险 评 估 C6 基 线 双 能 X线 吸 收 法 （ DXA） 测 量 C7 血 清 25羟 -D3水 平 C 8 基 础 身 高 C9 脆 性 骨 折 评 估 C10 对 开 始 或 现 用 泼 尼 松 5mg/d考 虑 行 脊 柱 或 椎 体 骨 折 放 射 学 成 像 评估 C11 钙 摄 入 (补 充 +饮 食 )12001500mg/d A12 维 生 素 D补 充 A 预 期 应 用 GC 13个 月 且 剂 量 5mg/d时 应 给 予 双膦 酸 盐 治 疗预 期 应 用 GC3个 月 时 ， 无 论 剂 量 大 小 均 应 给 予 双膦 酸 盐 治 疗

11、ACR 2010对 于 有 脆 性 骨 折 的 患 者 ： 对 于 持 续 GC治 疗 者 应 进 行 监 测 和 评 估ACR 2010监 测 内 容 证 据 水 平1 定 期 BMD检 测 C2 每 年 血 清 25羟 -D3水 平 测 定 C3 每 年 身 高 测 量 C4 突 发 脆 性 骨 折 评 估 C5 骨 质 疏 松 药 物 依 从 性 评 估 C 其他生化指标 血 尿 /肝 肾 /钙 、 磷 、 ALP内 分 泌 ： 性 激 素 、 甲 状 旁 腺 激 素 、 甲 功 等骨 转 换 生 化 指 标 ：骨 形 成 标 志 物 骨 吸 收 标 志 物血 清 ALP 空 腹 2小

12、时 尿 钙 /肌 酐 比 值骨 钙 素 (OC) 血 清 抗 酒 石 酸 酸 性 磷 酸 酶 (TRACP)骨 ALP 血 清 I型 胶 原 交 联 C-末 端 肽 (S-CTX)I型 原 胶 原 C-端 前 肽 (PICP) 尿 吡 啶 啉 (Pyr) I型 原 胶 原 N-端 前 肽 (PINP) 尿 脱 氧 吡 啶 啉 (D-Pyr)尿 I型 胶 原 交 联 C-末 端 肽 (U-CTX)尿 I型 胶 原 交 联 N-末 端 肽 (U-NTX) 抗骨质疏松药物 抗 骨 吸 收 的 药 物 双 膦 酸 盐 类 ： 阿 仑 膦 酸 钠 、 利 塞 膦 酸 钠 唑 来 膦 酸 钠 、 帕 米

13、磷 酸 二 钠 降 钙 素 类 ： 密 盖 西 雌 激 素 类 促 进 骨 形 成 的 药 物 甲 状 旁 腺 激 素 (PTH)： 特 立 帕 肽 诊治现状以 SLE为 例 一 项 来 自 Sweden关 于 1 6 3 例 女 性 SLE患 者 的 研 究 ： 5 3 %患 者 应 用 钙 剂 和 维 生 素 D 仅 有 3 5 %伴 有 骨 质 疏 松 的 患 者 应 用 双 膦 酸 盐 治 疗 来 自 加 拿 大 的 研 究 ： 仅 有 40%女 性 SLE患 者 接 受 超 过 5年 一 次 的 BMD检 查 来 自 UCSF的 研 究 ： 6974%患 者 做 了 BMD检 查 5658%应 用 钙 剂 和 VitD治 疗 5456%应 用 抗 骨 质 疏 松 的 药 物 Thanks任 重 道 远