门静脉高压症.ppt

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1、1 门脉高压症四个重要的交通支*1. 胃 底 、 食 道 下 段 交 通 支 ： 胃 冠 状 静 脉 、 食 道 下 端 、奇 静 脉 与 上 腔 静 脉 相 通 ；2. 前 腹 壁 交 通 支 ： 脐 静 脉 、 腹 壁 上 静 脉 、 下 静 脉 与 下腔 静 脉 相 通 ；3. 直 肠 下 端 、 肛 门 交 通 支 ： 直 肠 静 脉 与 下 腔 静 脉 相 通 ；4. 腹 膜 后 交 通 支 ： 腹 膜 后 静 脉 丛 和 下 腔 静 脉 相 通 。正 常 门 静 脉 压 为 1.27-2.35 kpa (13-24 cmH 2O)平 均 压 力 为 18 cmH 2O 2 3 病因

2、*： 坏 死 性 肝 炎 、 肝 硬 变 ； 形 成 窦 性 、 窦 后 性 梗 阻 。 血 吸 虫 肝 硬 变 ： 形 成 窦 前 性 阻 塞 。 4 病理*1. 脾 肿 大 、 脾 亢 ： 脾 窦 充 血 ， 纤 维 组 织 增 生 ； 脾 髓 细 胞 再 生 ， 全 血 减 少2. 交 通 支 扩 张 ： 重 要 的 是 胃 底 、 食 管 下 段 交 通 支 ； 3. 腹 水 ： 压 力 高 ， 肝 功 能 减 退 ， 白 蛋 白 合 成 障 碍 ； 胶 体 渗透 压 下 降 ； 肾 上 腺 皮 质 和 醛 固 酮 的 作 用 ； 钠 水 潴 留4. （ 门 静 脉 高 压 性 胃 病

3、 ）5. （ 肝 性 脑 病 ） 5 病床表现*1. 脾 肿 大 、 脾 功 能 亢 进2. 呕 血 或 黑 便 (失 血 性 休 克 )3. 腹 水4. 肝 功 能 损 害 、 肝 大 、 黄 疸 、 蜘 蛛 症 、 肝 掌 、腹 壁 静 脉 曲 张 、 男 性 乳 腺 发 育 等诊断* 既 往 病 史 临 床 表 现 辅 助 检 查 辅 助 检 查 ： 血 象 、 肝 功 能 、 Bus、 X线 检 查 6 治疗原则 一 般 支 持 治 疗 ： 营 养 、 输 血 、 护 肝 、 利 尿 等 ； 食 道 胃 底 曲 张 静 脉 破 裂 出 血 紧 急 处 理 ； 手 术 治 疗 ： 脾 切

4、 除 术 、 门 奇 断 流 及 分 流 术 。 7 食道胃底曲张静脉破裂出血紧急处理* 防 治 休 克 ： 输 血 及 血 浆 代 用 品 ； 滴 注 血 管 加 压 素 硝 酸 甘 油 、 生 长 抑 素 ； VitK、 凝 血 酶 原 复 合 物 等 止 血 药 物 ； 内 窥 镜 治 疗 ： 局 部 硬 化 剂 ； 三 腔 管 压 迫 止 血 ； 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 术 （ TIPS） ； 紧 急 手 术 止 血 。 8 9 手术治疗 门 体 分 流 术 * ： 选 择 性 及 非 选 择 性 分 流 术 门 奇 断 流 术 * ： 贲 门 周 围 血 管 离 断

5、术 最 有 效 脾 切 除 术 10 11 本章所需掌握内容: 门 静 脉 的 解 剖 概 要 * ： 四 个 交 通 支 门 静 脉 高 压 症 的 病 因 *： 肝 炎 、 血 吸 虫 门 静 脉 高 压 症 的 病 理 *： 3 5个 门 静 脉 高 压 症 的 临 床 表 现 *： 与 病 理 相 似 门 静 脉 高 压 症 的 诊 断 *： 病 史 临 床 表 现 辅 助 检 查 门 静 脉 高 压 症 的 断 流 术 *： 特 点 、 适 应 症 门 静 脉 高 压 症 的 分 流 术 *： 特 点 、 适 应 症 食 管 静 脉 曲 张 大 出 血 的 紧 急 处 理 * ： 保

6、 守 、 内 窥 镜 、三 腔 管 、 TIPS、 手 术 12 胆 道 的 解 剖 * 胆 囊 容 积 为 30 60ml， 大 小 3 4 6cm3； 分 底 、 体 、 颈 三 部 分 ； 哈 特 门 氏 袋 易 储 存 结 石 ； 胆 囊 管 长 2 3cm， 内 径 0.3cm， 和 肝 管 汇 成 总 胆管 ， 胆 囊 动 脉 来 自 肝 右 动 脉 ， 变 异 较 多 ， 注 意术 中 勿 损 伤 。 胆 总 管 长 6 8cm， 粗 0.5 0.8cm， 下 端 乏 持 氏( Vater )壶 腹 是 胆 管 、 胰 管 的 共 同 通 路 ， 开 口 于十 二 指 肠 乳 头

7、 部 。 胆 囊 三 角 （ Calot三 角 ） 由 胆 囊 管 、 肝 总 管 及 肝下 缘 组 成 ， 内 有 胆 囊 A、 肝 右 A及 副 右 肝 管 。 13 14 胆 道 生 理 *胆 汁 由 肝 脏 分 泌 ， 每 日 分 泌 量 有 800 1200m1。增 加 胆 汁 分 泌 因 素 ： 促 胰 液 素 、 胃 泌 素 、 胰 高 血 糖 素 等 。胆 汁 主 要 成 分 ： 胆 汁 酸 、 胆 盐 、 胆 固 醇 、 磷 脂 、 胆 红 素 等 。胆 囊 功 能 ： 储 存 胆 汁 、 脓 缩 胆 汁 及 排 出 胆 汁 ； 分 泌 粘 液 ，保 护 胆 囊 粘 膜 。

8、15 胆 道 系 统 的 常 用 检 查 方 法 * 超 声 检 查 ： Bus最 常 用 放 射 学 检 查 ： 腹 部 平 片 、 口 腹 胆 囊 造 影 、 静 脉 胆道 造 影 、 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 造 影 、 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造影 （ ERCP） 、 CT、 MRI 核 素 扫 描 检 查 胆 道 镜 检 查 ： 术 中 、 术 后 使 用 十 二 指 肠 引 流 ： 多 不 使 用 16 胆 道 先 天 性 畸 形 * 先 天 性 胆 道 闭 锁 ： 黄 疸 、 发 育 不 全 、 肝 脾 肿 大 。 先 天 性 胆 管 扩 张 症 ： 囊 性 扩 张 最 常

9、 见 ， 腹 痛 腹 部包 块 黄 疸 三 联 症 。治 疗 ： 尽 早 手 术 、 肝 移 植 术 17 胆 石 病 概 述 胆 石 分 类 ： 胆 固 醇 、 色 素 、 混 合 性 结 石 。 胆 固 醇 结 石 ：病 因 ： 胆 固 醇 增 高 促 成 核 因 子 (P.609:胆 固 醇 胆 盐 磷 脂 )多 位 于 胆 囊 色 素 性 结 石病 因 ： 胆 道 感 染 、 梗 阻 、 狭 窄 (P.609: 葡 萄 糖 醛 酸 酶 )多 位 于 胆 道 混 合 性 结 石 ： 多 位 于 胆 囊 18 19 胆 囊 结 石病 因 *： 不 详 （ P. 609， P.618） ，

10、纳 米 细 菌 感 染 胆 固 醇 过 饱 和 促 成 核 因 子 20 胆 囊 结 石 临 床 表 现 *:无 症 状 、 急 、 慢 胆 囊 炎 症 状 ： 消 化 不 良 等 胃 肠 道 症 状 ； 胆 绞 痛 ； Mirizzi综 合 症 ； 胆 囊 积 液 ； 其 它 ： 胆 管 结 石 、 胆 源 性 胰 腺 炎 、 胆 囊 十 二 指 肠 瘘 、胆 石 性 肠 梗 阻 、 胆 囊 癌 变 等 。 21 胆 囊 结 石 诊 断 *： 临 床 表 现 Bus胆 囊 结 石 特 点 ： 半 数 为 安 静 结 石 ； 大 结 石 ： 表 现 为 慢 性 胆 囊 炎 症 状 ； 小 结

11、石 ： 有 胆 囊 管 梗 阻 ， 急 性 胆 囊 炎 发 作 ， 继发 性 胆 管 结 石 。 22 胆 囊 结 石 治 疗 * 无 症 状 胆 囊 结 石 ： 观 察 、 随 访 。 胆 囊 结 石 ， 行 胆 囊 切 除 的 手 术 指 征 ：口 服 胆 囊 造 影 胆 囊 不 显 影 ；结 石 直 径 2-3cm；合 并 糖 尿 病 在 糖 尿 病 已 控 制 时 ；老 年 人 或 有 心 肺 功 能 障 碍 。 23 24 胆 囊 结 石 手 术 方 法 ： 胆 囊 切 除 术 ： 手 术 切 除 、 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 胆 总 管 探 查 指 征 *： 疑 有 胆 总

12、管 结 石 ： 黄 疸 、 胰 腺 炎 、 胆 管 炎 病 史 ； 术 中 触 及 胆 总 管 蛔 虫 、 结 石 及 异 物 、 胆 总 管 增 粗 、管 壁 增 厚 ； 胆 管 穿 刺 抽 出 脓 性 、 血 性 胆 汁 、 泥 沙 样 颗 粒 ； 术 中 胆 管 造 影 ： 胆 道 梗 阻 、 扩 张 、 结 石 。 25 26 胆 管 结 石 概 述 ： 原 发 性 胆 管 结 石 继 发 性 胆 管 结 石 肝 外 胆 管 结 石 肝 内 胆 管 结 石 27 肝 外 胆 管 结 石 病 理 ： 胆 管 梗 阻 继 发 感 染 肝 损 害 胆 源 性 胰 腺 炎 28 肝 外 胆 管

13、 结 石 临 床 表 现 *： 无 症 状 或 Charcot三 联 症 *1. 腹 痛2. 寒 战 高 热3. 黄 疸 体 格 检 查 ： 上 腹 压 痛 、 腹 膜 刺 激 症 、 肝 区 叩 痛 、胆 囊 肿 大 、 巩 膜 黄 染 等 。 辅 助 检 查 ： WBC 、 胆 红 素 、 肝 功 能 受 损 、 Bus、ERCP、 静 脉 胆 道 造 影 等 。 29 肝 外 胆 管 结 石 诊 断 *：1. Charcot三 联 症 典 型 表 现 ；2. Charcot三 联 症 之 1 2项 辅 助 检 查 。 治 疗 *:以 手 术 为 主1. 手 术 原 则 ：2. 手 术 方

14、 法 ： 适 应 症1) 总 胆 管 切 开 取 石 T管 引 流 ； 2) 胆 肠 吻 合 术 ；3) Oddi括 约 肌 成 形 术 ；4) 经 内 窥 镜 下 括 约 肌 切 开 取 石 术 。 30胆 管 空 肠 吻 合 术 31 肝 内 胆 管 结 石 病 因 病 理 *： 不 详1. 肝 内 感 染2. 胆 汁 淤 积3. 胆 道 蛔 虫 临 床 表 现 * ： 无 症 状 、 胆 道 感 染 症 状1. 肝 外 胆 管 结 石 症 状 ： Charcot三 联 症 、 Reynolds五 联 症2. 肝 区 不 适 体 格 检 查 ： 缺 乏 特 异 性肝 肿 大 、 肝 区 叩

15、 痛 、 感 染 体 征 等 32 肝 内 胆 管 结 石 诊 断 *： 靠 辅 助 检 查Bus、 静 脉 胆 道 造 影 、 PTC、 CT 治 疗 *:以 手 术 为 主1. 手 术 原 则 ： 类 似 肝 外 胆 管 结 石 ， 关 键 :解 除 狭 窄2. 手 术 方 法 ：1) 高 位 胆 管 切 开 取 石2) 胆 肠 内 引 流 术 （ 胆 肠 吻 合 术 ） 3) 肝 叶 切 除 术 术 后 处 理 ： 中 西 医 结 合 、 残 石 处 理 33 胆 道 感 染 分 类 ：1. 急 性 胆 囊 炎1) 急 性 结 石 性 胆 囊 炎2) 急 性 非 结 石 性 胆 囊 炎2

16、. 慢 性 胆 囊 炎3. 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 34 急 性 结 石 性 胆 囊 炎 * 病 因 *： 胆 管 梗 阻 、 细 菌 感 染 、 其 它 。 临 床 表 现 *： 女 性 男 性 ， 中 年 妇 女 多 见 ； 胆 绞 痛 ： 右 上 腹 阵 发 性 疼 痛 、 与 饮 食 有 关 、 牵 涉 痛 ； 感 染 现 象 ； 少 数 黄 疸 ； 体 格 检 查 *： 压 痛 、 腹 膜 刺 激 、 Murphy征 ( )、 包 块 辅 助 检 查 ： WBC 、 肝 功 能 受 损 、 胆 红 素 、 Bus。 诊 断 *： 临 床 表 现 体 征 辅 助 检

17、 查 。 35 急 性 结 石 性 胆 囊 炎 * 治 疗 *1. 非 手 术 治 疗 ： 抗 炎 、 对 症 治 疗2. 手 术 治 疗 ：1) 手 术 时 机 ： 发 病 24 72h， 保 守 治 疗 无 效 ， 出现 并 发 症 。2) 手 术 方 法 及 指 征 *： 胆 囊 切 除 、 胆 囊 造 口 术 。 36 37 急 性 非 结 石 性 胆 囊 炎 * 病 因 ： 胆 汁 淤 滞 、 细 菌 感 染 病 理 ： 与 急 性 结 石 性 胆 囊 炎 相 似 临 床 表 现 ：1. 男 性 女 性 、 发 病 率 低2. 与 急 性 结 石 性 胆 囊 炎 相 似 诊 断 ：

18、临 床 表 现 Bus 治 疗 ： 手 术 治 疗 为 主 ： 胆 囊 切 除 、 胆 囊 造 口 术 38 慢 性 胆 囊 炎 * 病 因 ： 急 性 胆 囊 炎 反 复 发 作 病 理 ： 胆 囊 慢 性 炎 症 临 床 表 现 ：1. 急 性 胆 囊 炎 发 作 史 、 消 化 道 症 状2. 胆 囊 区 压 痛 、 Murphy征 ( ) 诊 断 ： 临 床 表 现 Bus（ 高 脂 餐 ） 、 口 服 胆 囊 造 影 。 治 疗 ： 伴 有 结 石 ： 手 术 切 除 胆 囊 非 结 石 性 且 胆 囊 有 功 能 者 ： 保 守 治 疗 39 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管

19、 炎 AOSC* 病 因 *： 胆 管 结 石 、 胆 道 蛔 虫 、 胆 道 狭 窄 （ 胆 汁 滞 留 、细 菌 感 染 ） 病 理 *： 胆 道 梗 阻 化 脓 性 感 染 临 床 表 现 * ：1. Charcot三 联 症 休 克 神 经 症 状 =Reynolds五 联 症2. 上 腹 部 压 痛 、 肝 区 叩 痛 、 胆 囊 肿 大3. 辅 助 检 查 ： WBC 、 肝 肾 功 能 受 损 、 代 谢 紊 乱 、Bus检 查 可 确 诊 40 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 AOSC* 诊 断 *：1. Reynolds五 联 症 Bus2. 非 典 型 症 状

20、： T39 C、 脉 搏 120次 /分 、WBC20 109/L、 血 小 板 治 疗 *： 原 则 紧 急 手 术 解 除 梗 阻 引 流 减 压1. 术 前 准 备 ： 抗 炎 、 抗 休 克 、 激 素 、 支 持 治 疗2. 减 压 方 法 ：1) 手 术 治 疗 ： 胆 总 管 切 开 T管 引 流2) 非 手 术 法 ： 经 皮 肝 穿 胆 管 引 流 、 经 内 镜 鼻 胆 管 引 流 41 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 * 病 因 ： 自 身 免 疫 性 疾 病 病 理 ： 胆 管 广 泛 性 纤 维 化 、 胆 道 狭 窄 、 肝 硬 化 、 门脉 高 压 、 肝 衰

21、 临 床 表 现 ： 病 程 缓 慢 、 黄 疸 渐 加 重 、 肝 硬 化 诊 断 ： 临 床 表 现 ERCP检 查 治 疗 ：1. 保 守 治 疗 ： 对 症 、 减 黄 治 疗2. 手 术 治 疗 ： 解 除 梗 阻 、 肝 移 植 42 胆 道 蛔 虫 病 * 病 因 病 理 ： 蛔 虫 Oddi括 约 肌 痉 挛 胰 腺 炎 胆 管炎 胆 道 结 石 临 床 表 现 *： 上 腹 部 阵 发 性 剧 烈 绞 痛 、 胆 管 炎 体 征 ： 与 症 状 不 符 诊 断 *： 症 状 体 征 不 相 符 合 Bus 治 疗 *：1. 预 防 为 主 ；2. 非 手 术 治 疗 为 主

22、；3. 手 术 治 疗 指 征 ： 保 守 治 疗 无 效 、 出 现 并 发 症 。 43 胆 道 疾 病 常 见 并 发 症 * 胆 囊 穿 孔 胆 道 出 血 ： 上 腹 部 周 期 性 绞 痛 消 化 道 出 血 症 状 胆 管 炎 性 狭 窄 胆 源 性 肝 脓 肿 44 胆 道 肿 瘤 * 胆 囊 息 肉 样 病 变 ： 肿 瘤 性 、 非 肿 瘤 性 胆 囊 腺 瘤 ： 临 床 表 现 无 特 异 性 ， 手 术 治 疗 为 主 胆 囊 癌 ： 病 因 ： 不 详 ， 与 结 石 有 关 临 床 表 现 ： 类 似 胆 囊 炎 、 胆 囊 结 石 、 晚 期 肿 瘤 诊 断 ：

23、Bus+CT 治 疗 ： 单 纯 胆 囊 切 除 、 胆 囊 癌 根 治 性 切 除 ， 预 后 差 预 防 ： 中 年 女 性 慢 性 胆 囊 疾 病 手 术 治 疗 胆 管 癌 病 因 ： 不 详 ， 与 结 石 、 感 染 有 关 临 床 表 现 ： 黄 疸 进 行 性 加 重 、 胆 囊 炎 、 肝 肿 大 诊 断 ： Bus、 MRI 治 疗 ： 手 术 切 除 45 本 章 所 需 掌 握 内 容 : 胆 道 的 解 剖 *、 生 理 * 胆 道 系 统 的 常 用 检 查 方 法 * 胆 道 蛔 虫 病 的 临 床 表 现 *、 诊 断 *、 预 防 *、 治 疗 * 46 本

24、章 所 需 掌 握 内 容 : 急 慢 性 胆 囊 炎 .胆 石 症 和 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 病 因 和 发 病机 理 * 急 慢 性 胆 囊 炎 .胆 石 症 和 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 病 理 * 急 慢 性 胆 囊 炎 .胆 石 症 和 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 临 床 表 现 * 急 慢 性 胆 囊 炎 .胆 石 症 和 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 诊 断 * 急 慢 性 胆 囊 炎 .胆 石 症 和 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 预 防 * 急 慢 性 胆 囊 炎 .胆 石 症 和 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 治 疗 * 47

25、上 消 化 道 大 出 血 * 病 因 及 特 点 *1. 胃 十 二 指 肠 溃 疡 , 最 常 见 , 呕 血 或 便 血 , 50岁2. 门 静 脉 高 压 症 ， 出 血 量 最 大 ， 呕 血 为 主 ， 常 危 及 生 命3. 出 血 性 胃 炎 ， 应 激 性 胃 溃 疡 ， 服 药 或 创 伤 史4. 胃 癌 ， 黑 便 为 主5. 胆 道 出 血 ， 胆 绞 痛 、 阻 黄 、 消 化 道 出 血 三 联 症 ， 周 期 性 48 上 消 化 道 大 出 血 * 诊 断 既 往 病 史 ： 原 发 病 相 关 病 史 体 检 ； 原 发 病 的 体 征 辅 助 检 查 ： 早

26、 期 内 窥 镜 检 查 为 首 选 方 法 ， 三 腔 管 ， 钡 餐 ，动 脉 血 管 造 影 ， 核 素 检 查 处 理 原 则 初 步 处 理 ： 两 条 静 脉 通 道 ， 补 液 输 血 病 因 处 理 ： 药 物 或 手 术 治 疗 原 发 疾 病 49 胰 腺 的 解 剖 生 理 * 位 置 ： 后 腹 膜 、 十 二 指 肠 C型 袢 围 绕 形 状 ： 包 括 头 、 颈 、 体 、 尾 部 ， 钩 状 突 血 供 ： 头 、 颈 部 由 胰 十 二 指 肠 上 下 动 脉 供 血 ， 体尾 部 由 胰 上 动 脉 、 胰 下 动 脉 和 脾 动 脉 小 分 支 供 血 胰

27、 管 ： 开 口 ， 形 状 ， 主 胰 管 直 径 2-3mm 功 能 ： 内 分 泌 、 外 分 泌 50 51 52 急 性 胰 腺 炎 的 病 因 *： 梗 阻 ： 胆 结 石 最 常 见 ， 胆 道 蛔 虫 ， 壶 腹 部 狭 窄 等 过 量 饮 酒 ： 增 加 Oddi括 约 肌 阻 力 及 胰 液 分 泌 暴 饮 暴 食 高 脂 血 症 高 钙 血 症 创 伤 ： ERCP、 手 术 胰 腺 缺 血 其 它 ： 药 物 （ 雌 激 素 、 免 疫 抑 制 剂 ） 、 病 毒 感 染 特 发 性 胰 腺 炎总 结 ： Vater壶 腹 部 阻 塞 、 胆 汁 反 流 、 胰 液 过

28、 度 分 泌 等 53 急 性 胰 腺 炎 的 发 病 机 理 * ： 胆 汁 十 二 指 肠 液 逆 流 入 胰 管 ， 胰 管 高 压 ， 胰 液 外溢 ， 胰 消 化 酶 被 激 活 ， 接 触 胰 实 质 发 生 自 身 消 化 ； 胰 酶 在 急 性 胰 腺 炎 中 作 用 ： 激 活 弹 性 蛋 白 酶 ， 引 起 胰 腺 出 血 ； 激 活 磷 脂 酶 A， 引 起 胰 腺 组 织 坏 死 。 分 解 的 脂 肪 结 合 钙 离 子 血 钙 大 量 胰 酶 经 腹 膜 吸 收 入 血 血 淀 粉 酶 、 脂 肪 酶 大 量 胰 酶 入 血 多 脏 器 功 能 受 损 胰 岛 细

29、胞 受 损 胰 岛 素 分 泌 血 糖 54 急 性 胰 腺 炎 的 病 理 * ： 水 肿 、 出 血 、 坏 死 急 性 水 肿 性 胰 腺 炎 ： 病 变 多 局 限 在 体 尾 部 ， 水 肿 、充 血 ， 腹 腔 渗 出 液 少 、 清 亮 。 急 性 出 血 坏 死 性 胰 腺 炎 ： 胰 腺 广 泛 出 血 坏 死 ， 血性 腹 水 或 混 浊 渗 液 ， 皂 化 斑 ， 全 身 中 毒 ， 重 要 脏 器 损害 ， 休 克 。 55 急 性 胰 腺 炎 的 临 床 表 现 * 腹 痛 ： 为 主 要 症 状 ， 中 上 腹 ， 放 射 至 背 部 恶 心 呕 吐 腹 胀 ： 肠

30、 麻 痹 ， 排 便 排 气 停 止 ， 肠 鸣 音 减 弱 腹 膜 炎 体 征 ： 水 肿 性 局 限 ， 坏 死 性 全 腹 其 它 ： 发 热 ， 黄 疸 ， 休 克 ， 意 识 障 碍 ， 色 斑 ，消 化 道 出 血 ， DIC， 多 器 官 功 能 衰 竭 56 急 性 胰 腺 炎 的 诊 断 *=病 史 临 床 表 现 辅 助 检 查 实 验 室 检 查 ： 胰 酶 测 定 ： 血 清 淀 粉 酶 最 常 用 ， 脂 肪 酶 WBC ， 高 血 糖 ， 低 血 钙 ， 肝 肾 功 能 受 损 腹 腔 穿 刺 液 ： 血 性 ， 淀 粉 酶 高 ， 脂 肪 酶 高 影 像 学 检

31、查 ： Bus， 腹 部 平 片 ， CT， MRI 临 床 分 型 ：1) 水 肿 性 胰 腺 炎 ： 腹 痛 ， 呕 吐 ， 局 限 性 腹 膜 炎 ； 血 尿 淀粉 酶 增 高 ；2) 出 血 坏 死 性 ： 水 肿 性 症 状 广 泛 腹 膜 刺 激 症 ， 腹 胀 ，意 识 障 碍 ， 休 克 ， 血 性 腹 水 ， WBC 血 糖 血 钙 57 急 性 胰 腺 炎 的 局 部 并 发 症 * 胰 腺 坏 死 ： 包 括 感 染 性 坏 死 、 无 菌 性 坏 死 ， CT确 诊 胰 腺 脓 肿 ： 胰 腺 周 围 包 裹 性 积 脓 急 性 胰 腺 假 囊 肿 ： 胰 腺 周 围

32、液 体 未 被 吸 收 ， 被 纤维 组 织 包 裹 成 假 囊 肿 58 急 性 胰 腺 炎 的 治 疗 * 非 手 术 治 疗 ： 水 肿 性 胰 腺 炎 禁 食 、 胃 肠 减 压 补 充 液 体 ， 供 给 能 量 ， 维 持 水 、 电 解 质 平 衡 解 痉 止 痛 ， 禁 用 吗 啡 抑 制 胰 腺 分 泌 ， 胰 酶 抑 制 剂 抗 生 素 应 用 腹 腔 灌 洗 手 术 治 疗 ： 出 血 坏 死 性 胰 腺 炎 、 并 发 症 剖 腹 清 除 坏 死 组 织 ， 充 分 引 流 胆 道 及 腹 腔 引 流 ： 胆 源 性 胰 腺 炎 Oddis括 约 肌 成 形 ： 反 复

33、 发 作 胆 总 管 下 端 狭 窄 者 59 慢 性 胰 腺 炎 * 病 因 ： 酗 酒 、 胆 道 疾 病 、 急 性 胰 腺 炎 临 床 表 现 ： 腹 痛 、 体 重 下 降 、 糖 尿 病 、 脂 肪 泻 四 联 症 诊 断 ： 临 床 表 现 CT、 或 Bus检 查 治 疗1. 非 手 术 治 疗 ： 止 痛 ， 饮 食 疗 法2. 手 术 治 疗 ： 目 的 减 轻 疼 痛 、 保 留 胰 腺 内 外 分 泌 功 能1) 壶 腹 部 处 理2) 胰 管 引 流 术3) 胰 腺 切 除 术 60 胰 腺 囊 肿 * 胰 腺 假 囊 肿 ： 胰 腺 炎 的 并 发 症 ， 压 迫

34、、 脓 肿 、 破 溃 临 床 表 现 ： 压 迫 消 化 道 ， 感 染 、 发 热 、 触 痛 、 包 块 诊 断 ： 临 床 表 现 Bus检 查 或 CT 治 疗 ： 手 术 ： 6周 ， 行 内 或 外 引 流 术 、 胰 尾 切 除 术 先 天 性 胰 腺 囊 肿 ： 胰 管 发 育 异 常 ， 多 合 并 肝 肾 囊 肿 治 疗 ： 手 术 滞 留 性 囊 肿 ： 胰 管 阻 塞 的 结 果 ， 多 位 于 胰 尾 治 疗 ： 同 胰 腺 假 性 囊 肿 61 胰 腺 癌 ： 最 常 见 部 位 为 胰 头 ， 称 胰 头 癌胰 头 癌 * 简 介 ： 与 吸 烟 有 关 ， 9

35、0 导 管 细 胞 腺 癌 ， 淋 巴 转 移 或 癌 浸 润 临 床 表 现 * ： 腹 痛 、 黄 疸 、 消 瘦 腹 痛 ： 钝 痛 、 胀 痛 ， 放 射 至 后 背 黄 疸 ： 最 重 要 ， 进 行 性 加 重 ， 陶 土 色 便 ， 皮 肤 骚 痒 非 特 异 性 症 状 ： 消 瘦 、 乏 力 、 消 化 不 良 ， 肝 胆 肿 大 ， 糖 尿病 、 胆 道 感 染 诊 断 *： 临 床 表 现 辅 助 检 查 实 验 室 检 查 ： 淀 粉 酶 胆 红 素 血 糖 肿 瘤 指 标 (CA19-9) 影 像 学 检 查 ： CT, Bus, ERCP, 钡 餐 造 影 ,动 脉

36、 造 影 ,MRI 62 胰 头 癌 * 治 疗 *： 早 期 手 术 Whipple 手 术 ： 胰 头 癌 标 准 术 式 保 留 幽 门 的 胰 头 十 二 指 肠 切 除 术 ： 幽 门 淋 巴 结 无 转 移 姑 息 性 手 术 ： 目 的 为 解 除 梗 阻 、 减 轻 疼 痛 辅 助 治 疗 ： 化 疗 、 放 射 治 疗 63 壶 腹 部 癌 * 定 义 *： 胆 总 管 末 端 、 壶 腹 部 及 十 二 指 肠 乳 头 附 近 的癌 肿 ， 包 括 壶 腹 部 癌 、 十 二 指 肠 癌 和 胆 总 管 下 端 癌 三 种 ，与 胰 头 癌 统 称 壶 腹 周 围 癌 。

37、预 后 好 于 胰 头 癌 。 病 理 * ： 腺 癌 最 多 诊 断 * ： 临 床 表 现 类 似 胰 头 癌 ， 术 前 不 易 鉴 别 壶 腹 癌 ： 黄 疸 出 现 较 早 ， 合 并 胆 道 感 染 时 似 胆 结 石 十 二 指 肠 癌 ： 黄 疸 不 明 显 ， 大 便 隐 血 （ ） ， 贫 血 胆 总 管 下 端 癌 ： 黄 疸 进 行 性 加 重 ， 恶 性 程 度 高 治 疗 * ： Whipple 手 术 64 胰 岛 素 瘤 *： 最 常 见 的 胰 腺 内 分 泌 瘤 细 胞 类 型 ： 胰 岛 细 胞 诊 断 * 临 床 表 现 ： Whipple三 联 症 禁

38、 食 后 低 血 糖 血 糖0.4 影 像 学 检 查 ： Bus、 CT、 MRI、 腹 腔 动 脉 造 影 治 疗 ： 手 术 65 胃 泌 素 瘤 *： 卓 艾 氏 综 合 症 ， 可 合 并 多 发 性 内 分 泌 肿 瘤 ，部 分 位 于 胰 腺 外 细 胞 类 型 ： G 细 胞 诊 断 * 1. 临 床 表 现 ： 上 消 化 道 溃 疡 （ 吻 合 口 溃 疡 ） ， 腹 痛2. 实 验 室 检 查 ： 基 础 胃 酸 分 泌 ， 血 清 胃 泌 素3. 影 像 学 检 查 ： 超 声 内 镜 、 术 中 Bus 治 疗 ： 药 物 控 制 胃 酸 分 泌 手 术 切 除 66

39、 本 章 所 需 掌 握 内 容 : 胰 腺 的 解 剖 生 理 * 急 性 胰 腺 炎 的 病 因 *、 发 病 机 理 * 急 性 胰 腺 炎 的 诊 断 *、 治 疗 * 慢 性 胰 腺 炎 的 病 因 * 、 诊 断 * 、 治 疗 * 胰 头 癌 的 诊 断 及 治 疗 * 壶 腹 部 癌 、 胰 岛 素 瘤 、 胃 泌 素 瘤 的 定 义 * 67 概 论 ： 常 见 症 状1. 间 歇 性 疼 痛 ： 间 歇 性 跛 行 ， 与 活 动 、 体 位 、 温 度 有 关2. 持 续 性 疼 痛 ： 静 息 痛 ， 动 、 静 脉 闭 塞 、 炎 症 、 坏 死3. 静 脉 性 肿

40、胀4. 淋 巴 性 肿 胀5. 感 觉 异 常 ： 沉 重 、 异 样 感 、 感 觉 丧 失6. 皮 肤 温 度 改 变7. 皮 肤 色 泽 改 变 ： Buerger试 验8. 动 脉 形 态 改 变 ： 搏 动 强 弱 、 杂 音 、 质 地9. 静 脉 形 态 改 变 ： 静 脉 曲 张 、 硬 结 10. 肿 块 ： 搏 动 性 、 非 搏 动 性11. 营 养 改 变 ： 皮 肤 松 弛 、 色 素 沉 着 、 溃 疡 、 坏 疽 68 周 围 血 管 损 伤 * 临 床 表 现 ： 出 血 、 血 肿 、 搏 动 消 失 、 休 克 诊 断 ： 彩 超 、 血 管 造 影 治 疗

41、 ： 急 救 止 血 、 手 术 处 理 69 动 脉 疾 病 ： 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 (Buerger病 )* 病 因 *： 吸 烟 、 寒 冷 、 感 染 、 免 疫 功 能 、 性 激 素 失 调 等 病 理 *： 动 脉 静 脉 、 节 段 性 、 炎 性 ， 初 期 内 膜 增 厚 、 血 栓形 成 ， 后 期 纤 维 组 织 增 生 、 硬 化 、 侧 枝 循 环 形 成 ， 肢 体 缺 血 临 床 表 现 和 分 期 *：1. 局 部 缺 血 期 ： 麻 木 、 间 歇 性 跛 行 ， 搏 动 弱 ， 游 走 性 静 脉 炎2. 营 养 障 碍 期 ： 持 续 性 静

42、 息 痛 、 皮 损 、 肌 萎 缩 、 搏 动 消 失3. 坏 死 期 ： 持 续 剧 烈 疼 痛 、 组 织 坏 死 （ 干 、 湿 性 坏 疽 ） 70 动 脉 疾 病 ： 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 (Buerger病 )*诊 断 要 点 *： 吸 烟 青 壮 年 男 性 、 患 肢 缺 血 、 游 走 性 静 脉炎 、 搏 动 减 弱 消 失 、 无 高 血 压 高 血 脂 糖 尿 病 等 疾 病检 查 *： 皮 肤 温 度 下 降 2C 肢 体 抬 高 实 验 ： Buerger试 验 （ ） 解 张 实 验 ： 麻 醉 后 检 测 皮 肤 温 度 变 化 肢 体 血 流 图

43、、 Doppler、 血 管 造 影鉴 别 诊 断 *： 动 脉 粥 样 硬 化 、 多 发 性 大 动 脉 炎 、 糖 尿 病 足 71 动 脉 疾 病 ： 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 (Buerger病 )*治 疗 *:1. 一 般 治 疗 ： 禁 烟 、 防 止 受 凉 、 受 潮 及 外 伤2. 患 肢 锻 练 ： Buerger运 动 ， 促 使 侧 支 循 环 建 立3. 药 物 治 疗1) 中 药 (当 归 、 双 花 、 玄 参 、 甘 草 )2) 血 管 扩 张 剂 ： PG E1、 妥 拉 苏 林 、 硫 酸 鎂3) 抗 生 素4. 高 压 氧 疗 法 ： 每 日 一

44、次 ， 治 疗 3h， 10次 为 一 疗 程5. 手 术 疗 法1) 腰 交 感 神 经 节 L2、 3、 4切 除2) 大 网 膜 移 植 、 血 管 移 植 和 血 管 内 膜 剥 脱 术 等 3) 截 肢 (趾 ) 72 动 脉 疾 病 ： 动 脉 硬 化 性 闭 塞 症 *为 全 身 性 疾 病 ， 引 起 下 肢 动 脉 慢 性 缺 血 临 床 表 现 ： 类 似 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 鉴 别 诊 断 *： 表 49-1 治 疗 *： 药 物 、 手 术 73 动 脉 疾 病 ： 动 脉 栓 塞 * 病 因 ： 心 源 性 、 医 源 性 ， 下 肢 上 肢 ， 分 叉

45、处 多 见 临 床 表 现 *： 5“ P”症 诊 断 *： 既 往 病 史 突 然 出 现 5“ P”症 辅 助 检 查 治 疗 *：1. 急 诊 手 术 ： 取 栓 子2. 非 手 术 治 疗 ： 小 动 脉 、 全 身 情 况 差 、 肢 体 坏 死 74 动 脉 疾 病 ： 多 发 性 大 动 脉 炎 *主 动 脉 及 其 分 支 的 非 特 异 性 炎 症 ， 多 发 于 青 年 女 性 病 因 ： 自 身 免 疫 反 应 、 雌 激 素 、 遗 传 临 床 表 现 *：1. 全 身 表 现 ： 低 热 、 乏 力 、 关 节 酸 痛 、 红 斑2. 局 部 表 现 ： 分 5种 类

46、 型 诊 断 *： 年 轻 女 性 全 身 症 状 局 部 症 状 辅 助 检 查 鉴 别 诊 断 ： 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 治 疗 ：1. 药 物 手 术 ： 自 身 免 疫 性 疾 病 治 疗2. 手 术 治 疗 ： 75 动 脉 疾 病 ： 雷 诺 综 合 症 *病 因 ： 寒 冷 、 情 绪 、 性 激 素 、 免 疫 功 能 小 动 脉 阵 发 性 痉 挛临 床 表 现 *：1. 青 年 女 性 ， 双 手 指2. 顺 序 出 现 ： 苍 白 、 青 紫 、 潮 红诊 断 *： 临 床 表 现 手 浸 冰 水 实 验治 疗 ：1. 内 科 治 疗 ： 保 温 ， 扩 血 管

47、 ， 抗 自 身 免 疫 性 疾 病2. 手 术 治 疗 ： 交 感 神 经 切 除 76 静 脉 疾 病下 肢 静 脉 解 剖 *：1. 浅 静 脉 ： 大 、 小 隐 静 脉 ， 五 个 分 支2. 深 静 脉 ：3. 交 通 静 脉 ：静 脉 壁 结 构 、 瓣 膜 *血 液 动 力 学 77 78 静 脉 疾 病 ： 单 纯 性 下 肢 静 脉 曲 张 症 *病 因 ： 静 脉 壁 软 弱 、 静 脉 瓣 膜 缺 陷 、 浅 静 脉 压 力 升 高临 床 表 现 *： 左 侧 大 隐 静 脉 曲 张 多 见 ， 色 素 沉 着 、 踝 部 轻 度肿 胀 、 萎 缩 、 湿 疹 、 溃

48、疡 (小 腿 内 侧 中 下 1 3处 )、 皮 肤 硬 结检 查 方 法 *： 1.大 隐 静 脉 瓣 膜 功 能 试 验 2.深 静 脉 通 畅 试 验 3.交 通 静 脉 瓣 膜 功 能 试 验鉴 别 诊 断 * ： 特 点1. 深 静 脉 瓣 膜 功 能 不 全 ： 症 状 重 、 Doppler检 测2. 深 静 脉 血 栓 形 成 ： 肢 体 肿 胀 明 显 3. 动 静 脉 瘘 ： 皮 肤 温 度 升 高 、 血 管 杂 音4. Budd-Chiari综 合 症 ： 肝 脾 肿 大 、 门 脉 高 压 症 79 80 静 脉 疾 病 ： 单 纯 性 下 肢 静 脉 曲 张 症 *

49、治 疗 *1. 非 手 术 治 疗2. 硬 化 剂 注 射 压 迫3. 手 术 ， 手 术 禁 忌 症 ： 深 静 脉 有 阻 塞 ， 治 疗 方 法 包 括 ：1) 大 隐 静 脉 高 位 结 扎 (包 括 5个 分 支 )， 适 用 于 交 通 支 功能 良 好 者2) 大 隐 静 脉 剥 脱 切 除 ： 适 应 交 通 支 瓣 膜 功 能 不 全 者3) 小 腿 溃 疡 ， 待 创 面 干 净 后 行 植 皮 术 81 静 脉 疾 病 ： 下 肢 深 静 脉 瓣 膜 关 闭 不 全 * 临 床 表 现 ： 类 似 下 肢 静 脉 曲 张 症 ， 症 状 重 鉴 别 诊 断 ： 深 静 脉

50、 瓣 膜 功 能 试 验 、 血 管 造 影 、Doppler 治 疗 方 法 ： 手 术 瓣 膜 重 建 术 82 静 脉 疾 病 ： 深 静 脉 血 栓 形 成 *病 因 ： 静 脉 壁 损 伤 、 血 流 缓 慢 、 血 液 高 凝 状 态临 床 表 现 ：1. 上 肢 深 静 脉 血 栓2. 上 下 腔 静 脉 血 栓3. 下 肢 深 静 脉 血 栓 ： 最 常 见诊 断 ：1. 临 床 表 现 ： 肢 体 突 然 出 现 肿 胀 、 痛 、 浅 静 脉 扩 张2. 辅 助 检 查 ： 血 管 造 影 ， Doppler 83 静 脉 疾 病 ： 深 静 脉 血 栓 形 成 *预 防

51、： 针 对 病 因 （ 血 流 缓 慢 、 血 液 高 凝 状 态 ）治 疗 ： 非 手 术 治 疗 ： 利 尿 、 活 动 、 溶 拴 、 抗 凝 、 中 药 手 术 治 疗 ： 最 常 用 于 下 肢 ， 病 期 48H并 发 症 ： 肺 栓 塞 84 动 静 脉 瘘 *： 病 因 ： 先 天 性 、 损 伤 性 ， 临 床 表 现 ， 治 疗 ： 手 术下 肢 淋 巴 水 肿 *： 病 因 ： 先 天 性 、 继 发 性 （ 丝 虫 感 染 ） 临 床 表 现 ： 肢 体 肿 胀 ， 象 皮 肿 诊 断 ： 临 床 表 现 淋 巴 管 造 影 治 疗 ： 非 手 术 、 手 术 85 本 章 所 需 掌 握 内 容 : 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 (Buerger病 )临 床 表 现 和 分 期 * 、 诊 断 * 动 脉 硬 化 性 闭 塞 症 * 动 脉 栓 塞 * 多 发 性 大 动 脉 炎 * 雷 诺 氏 病 的 临 床 表 现 * 下 肢 静 脉 曲 张 症 的 临 床 表 现 *、 诊 断 *、 治 疗 * 下 肢 深 静 脉 瓣 膜 关 闭 不 全 * 深 静 脉 血 栓 形 成 * 动 静 脉 瘘 * 下 肢 淋 巴 水 肿 *