科学安全有效输血.ppt

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1、 科 学 安 全 有 效 输 血 Blood Safetyn th Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Science Seriesn th Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift 我 国 目 前 的 采 供 血 状 况z 我 国 人 口 12亿z 年 门

2、急 诊 量 20亿z 年 出 院 病 人 8000万z 年 用 血 量 2700+吨z 年 需 要 1000万 左 右 人 次 献 血 用 血 量 增 长 情 况u 2001年 1700吨 2007年 2700+吨u 2007血 浆 用 量 大 幅 度 增 加u 红 细 胞 的 输 注 相 对 合 理u 医 疗 服 务 上 涨 =用 血 量 上 升u 新 技 术 的 开 展 :肝 移 植 、 人 工 肝 、 大 血 管手 术 等 单 采 浆 情 况l 2003年 5120吨 2007年 2600吨l 国 家 对 农 民 的 优 惠 政 策 是 浆 源 减 少 的 主要 原 因 我 国 现 阶

3、段 普 遍 存 在 的 问 题| 不 合 理 搭 配 用 血| 替 代 应 用| 输 注 无 效 ， 不 查 原 因| 临 床 医 生 不 珍 惜 血 液 敬 畏 血 液 ， 感 激 无 偿 献 血 者| 经 济 效 价 比| 社 会 效 益 比| 伦 理 道 德 及 社 会 责 任 感 我 国 将 于今 年 6月 在 网上 公 示 输 血 科质 量 管 理 规 范 节 约 用 血 、 科 学 用 血 、杜 绝 不 合 理 用 血 ， 这是 全 体 医 务 工 作 者 的职 责 输 血 科 的 工 作 重 心 依 法 执 业 ， 严 格 执 行 卫 生 部 临 床 输 血技 术 规 范 、 医

4、 疗 机 构 临 床 用 血 管 理办 法 、 国 际 标 准 ISO15189质 量 体 系 、 制订 规 范 的 SOP文 件 输 血 科 现 阶 段 需 要 注 意 的 问 题z 离 心 机 ： Baso、 KUBOTA KA-2200（ 久 保田 ）z 推 广 低 离 子 抗 人 球 技 术 ： 肝 素 抗 凝 、 心胸 外 科 抗 凝 均 对 凝 聚 胺 技 术 有 影 响 ， 且凝 聚 胺 检 测 结 果 存 在 时 间 短 ， 难 以 管 理z 输 血 前 检 测 不 可 过 度z 任 何 技 术 均 以 检 出 为 原 则z 抗 体 鉴 定 要 到 有 资 质 的 输 血 科

5、做 输 血 科 现 阶 段 需 要 注 意 的 问 题| 临 床 标 本 的 有 效 期 只 有 3天| 特 别 注 意 弱 凝 集 抗 体 引 起 的 反 应| 抗 -RhE、 抗 -Rhc、 抗 -JKa、 抗 -Dia和 抗 -Mia是 常 在 亚 洲 人 种 中 检 出 的 有 临 床 意 义的 意 外 抗 体| 抗 体 筛 查 漏 检 可 能 导 致 病 人 死 亡 （ 严 重的 输 血 风 险 因 素 ） 努 力 的 方 向u 完 善 和 提 高 输 血 科 能 力 ： 输 血 科 有 职 责对 临 床 用 血 进 行 会 诊 、 指 导 、 审 核u 加 强 输 血 管 理 。

6、大 于 1000ml的 用 血 ， 需要 输 血 科 、 麻 醉 科 及 所 在 科 室 共 同 会 诊u 充 分 发 挥 临 床 输 血 委 员 会 的 职 能u 暴 光 不 正 确 、 不 合 理 的 用 血u 加 强 血 站 和 医 院 的 沟 通 常 见 临 床 输 血 医 疗 纠 纷 输 血 感 染 病 毒 或 细 菌 血 型 错 误 引 起 溶 血 反 应 没 有 经 过 知 情 同 意 输 入 过 期 血 液 不 合 理 用 血 血 液 供 不 应 求献 血 纠 纷 不 是 医 疗 纠 纷 医 疗 机 构 举 证| 医 疗 机 构 执 业 许 可 证| 输 血 治 疗 同 意 书

7、| 血 液 出 入 库 记 录| 血 型 鉴 定 、 交 叉 配 血 记 录| 输 血 前 全 套 检 查| 输 血 适 应 症 、 输 血 过 程 详 细 记 录 | 工 作 人 员 资 质 证 书 一 份 来 自 英 国 的 报 告l 15例 因 严 重 输 血 反 应 导 致 死 亡 的 病 例 中有 13例 是 可 以 预 防 的l 29例 严 重 延 迟 输 血 反 应 的 病 例 中 ， 有 24例 是 可 以 通 过 输 血 前 检 查 避 免l 遗 漏 输 血 前 床 旁 核 查 156例l 患 者 样 品 错 误 造 成 的 丢 失 事 件 544例 澳 大 利 亚 的 报

8、告p 使 用 过 期 的 筛 查 红 细 胞 使 抗 -JK抗 体 漏 检p 找 不 到 抗 原 阴 性 的 血 液p 未 完 全 按 照 SOP操 作p 收 到 样 本 后 不 签 字 澳 大 利 亚 的 输 血 概 况l ABO、 Rh血 型 要 求 分 组 检 查 ， 由 2位 工 作人 员 独 立 、 双 盲 完 成l 红 细 胞 交 叉 配 血 85%使 用 微 柱 法l 筛 查 红 细 胞 必 须 是 显 效 的 纯 合 子 表 型 ，如 JKa， JKb， Fya， Fyb， S/sK等l 每 份 供 血 和 受 血 者 样 品 必 须 做 抗 体 筛 选l 75%的 医 院 使

9、 用 计 算 机 交 叉 配 血 澳 大 利 亚 的 输 血 概 况| 对 于 疑 难 血 型 、 抗 筛 阳 性 及 有 输 血 史 的病 人 需 用 抗 人 球 蛋 白 方 法 交 叉 配 血| 血 液 制 品 的 温 度 控 制| 进 行 弱 凝 集 检 出 能 力 的 培 训| 随 意 抽 取 样 品 考 核 员 工 （ 阳 、 弱 阳 、 阴性 标 本 冻 存 ）| 重 新 培 训 弱 凝 集 反 应 结 果 判 读 错 误 率 大于 50%的 员 工 澳 大 利 亚 的 输 血 概 况u 对 仪 器 （ 孵 育 器 、 离 心 机 ） 的 要 求u 仪 器 实 验 记 录 的 详

10、细 检 查 、 比 对 ， 及 时发 现 偏 差 ， 及 时 校 对u 保 存 所 有 实 验 室 结 果 和 记 录 20年 二 十 一 世 纪 的 标 志 自 动 化 是 二 十 一 世 纪 免 疫 血 液 学 质 量 管理 的 发 展 趋 势 与 核 心 全 自 动 机 器 Lis系 统 湘 雅 医 院 输 血 科 信 息 管 理 系 统| 实 现 了 检 验 项 目 和 库 存 血 的 条 码 式 管 理| 收 费 规 范 化 管 理| 室 内 质 控 和 室 间 质 评 管 理| 仪 器 设 备 管 理| 医 院 内 资 源 共 享| 指 导 临 床 输 血 ， 杜 绝 不 合 理

11、用 血 | 追 踪 输 血 疗 效 ， 输 血 反 应 回 馈 输 血 科 信 息 管 理 系 统p 是 输 血 科 专 业 人 员 最 有 用 的 工 具p 为 标 准 化 、 自 动 化 提 供 平 台p 便 于 查 找 ， 资 源 共 享p 大 容 量 病 人 和 供 血 者 信 息 长 期 保 存p 减 少 人 为 过 失p 提 高 生 产 力 ， 减 轻 员 工 的 劳 动 负 荷 拯 救 200万 人 的 行 动 !u 抑 肽 酶 已 经 使 200万 美 国 人 死 亡 ！u 主 要 表 现 在 对 心 肌 和 肾 脏 的 损 害 以 及 严 重 的 过 敏 反 应 。 抑 肽

12、酶 的 作 用 机 理n抑 制 缓 激 肽 释 放 酶 和 中 性 粒 细 胞 弹 性 蛋 白 酶 的 释 放 与 激 活n抑 制 某 些 细 胞 因 子 的 生 成n稳 定 膜 受 体 G1b， 抑 制 血 小 板 活 化 ， 保 护 血 小板 更 多 的 病 人 需 要 拯 救u 贮 存 3hr以 上 的 血 液 NO损 失 70%u 贮 存 35-42天 的 血 液 NO荡 然 无 存u 心 脏 病 人 、 中 风 病 人 输 注 贮 存 血 ， 死 亡率 增 加 15%-18%u 危 重 病 人 输 贮 存 血 ， 死 亡 率 增 加 18%u 肿 瘤 病 人 输 贮 存 血 增 加

13、死 亡 率 、 复 发 率 u 肿 瘤 病 人 使 用 EPO增 加 死 亡 率 、 复 发 率 一 氧 化 氮 （ 明 星 分 子 ）n 扩 张 微 小 血 管 ， 改 善 微 循 环n 保 持 红 细 胞 的 变 形 能 力n 抑 制 血 小 板 活 化n 因 此 ， NO可 以 明 显 提 高 红 细 胞 和 血 小 板的 贮 存 质 量 发 达 国 家 的 用 血 情 况u 每 例 手 术 平 均 用 血 87mlu 红 细 胞 输 注 指 征 ： Hb 60g/Lu 代 血 浆 的 广 泛 应 用u 所 有 临 床 用 血 浆 必 须 病 毒 灭 活u 回 收 式 自 身 输 血 已

14、 经 成 为 常 规 未 来 10年 之 后 ， 也 许 p 从 人 体 采 集 血 液 成 为 历 史p 血 液 来 自 自 然 界p 把 所 有 的 血 液 成 分 制 造 成 干 粉p 把 自 己 的 血 液 成 分 制 造 成 干 粉p 将 所 有 的 供 者 血 液 变 为 O型 大 力 开 展 自 身 输 血p 避 免 由 输 血 传 播 疾 病p 避 免 血 细 胞 及 蛋 白 质 抗 原 产 生 的 同 种 免 疫p 避 免 输 血 反 应 ： 发 热 、 过 敏 、 溶 血 、 移 植 物 抗 宿 主反 应p 避 免 发 生 输 同 种 异 型 血 的 差 错 事 故p 扩

15、大 血 源p 刺 激 患 者 红 细 胞 再 生 p 为 稀 有 血 型 的 患 者 提 供 血 液 贮 存 禁 忌 症 恶 性 肿 瘤 内 脏 穿 孔 肝 功 能 障 碍 注 意 回 输 血 液 要 经 过 过 滤 和 洗 涤 严 格 无 菌 操 作 过 滤 和 洗 涤 可 去 除 : 脂 肪 细 胞 和 组 织 碎 片 血 小 板 游 离 血 红 蛋 白 白 细 胞 被 激 活 的 凝 血 因 子 抗 凝 剂 细 胞 内 的 酶 和 钾 冲 洗 液 羊 水 并 发 症 稀 释 性 止 血 障 碍 感 染 保 证 血 液 安 全 的 关 键 1.血 液 来 自 健 康 的 志 愿 者 2.血

16、 液 的 实 验 室 筛 检 3.科 学 安 全 合 理 用 血血 液 是 生 命 之 河 ， 在 没 有 研 制 出 替 代 品 的 今 天 ， 临 床 用血 只 能 来 自 于 健 康 人 体 n Getting the right blood to the right patient at the right timen First, do no harm 血 液 是 高成 本 的 珍 贵 资源 输 血 是 昂 贵的 治 疗 方 法 不 必 要 的 输 血 使 病 人 冒 无 谓 的 输血 风 险 ， 并 且 使 确 实 需 要 输 血 的 病人 临 床 用 血 供 应 短 缺 。 Ri

17、sk factors associate with transfusionEur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17(11):1185-9 受 血 者 抵 抗 力 低 下 病 原 体 进 入 受 血 者 体 内 后 发 病 与 否 还 取 决 于 机 体 的 抵抗 力 和 免 疫 状 况 。 需 要 输 血 的 患 者 大 多 为 抵 抗 力 弱 、 免 疫 功 能 受 损 者 ， 如白 血 病 、 尿 毒 症 、 重 型 肝 炎 、 肝 硬 化 等 患 者 ， 输 血 后 TAI发 病 率 高 于 正 常 人 群 。 有 的 医 疗 操 作 亦 会 引 起 患

18、者 免 疫 功 能 受 损 ， 如 器 官 移 植 、使 用 免 疫 抑 制 剂 及 透 析 等 。 桂 希 恩 教 授 第 一 个 发 现 艾 滋 病村 者 （ 1999年 ） 血 液 成 本n 血 液 的 采 集 和 处 理n 血 液 的 检 测n 血 液 储 存 和 分 发n 血 液 输 注 如 果 将 输 血 风 险 、 输 血 并 发 症 计 入 血液 成 本 ， 2010年 美 国 每 单 位 血 液 成 本将 达 到 1500美 元 ！ 麻 醉 医 师 的 输 血 水 平 亟 待 提 高 掌 握 围 术 期 的 输 血 指 征 ： 输 血 的 眼 睛 怎 么 输 危 害 是 什

19、么 输 注 疗 效 需 要 做 哪 些 相 关 检 查 围 术 期 输 血 原 因u 手 术 本 身 创 伤 性 失 血u 血 液 稀 释 ： 失 血 、 血 液 替 代 品 的 输 入u 凝 血 因 子 和 血 小 板 消 耗u 血 液 制 品 和 自 身 输 血 使 用 的 抗 凝 剂u 伴 随 疗 法 ： HES、 华 法 令 、 阿 司 匹 林 等u 过 度 纤 溶 输 血 指 征p 一 切 以 病 人 疗 效 来 评 价p Hb、 Hct是 输 血 的 眼 睛p 中 国 人 600800ml出 血 能 否 不 考 虑 输 血p 凝 血 机 制 的 动 态 测 定p 患 者 的 心 肺

20、 储 备 功 能 大 量 输 血 的 定 义z 24小 时 内 输 血 量 患 者 循 环 血 容 量z 24小 时 输 注 的 浓 缩 红 细 胞 10Uz 1小 时 内 输 入 的 浓 缩 红 细 胞 4Uz 这 是 Vox Sang 杂 志 1990年 标 准 大 量 输 血u 大 量 输 血 的 患 者 用 掉 了 所 有 血 源 的 50%u 大 量 输 血 的 患 者 死 亡 率 也 是 50%u RBC输 注 20U后 死 亡 风 险 大 增u 大 量 输 血 患 者 的 致 命 三 联 症 ： 凝 血 病 理 、u 酸 中 毒 、 低 体 温 大 量 输 血 的 并 发 症n

21、1、 凝 血 功 能 障 碍 （ 1） 稀 释 性 血 小 板 减 少 （ 2） 凝 血 因 子 缺 乏 （ 3）DIC（ 4） 原 发 性 纤 维 蛋 白 溶 解 ， 因 为 胞 浆 素 原 被 激 活 为 胞 浆 素 ，导 致 纤 维 蛋 白 或 纤 维 蛋 白 原 过 度 溶 解 。n 2、 心 功 能 障 碍 包 括 心 律 失 常 ， 低 血 压 、 心 跳 停 止 或 心 力 衰 竭 ，原 因 （ 1） 枸 橼 酸 中 毒 （ 2） 血 PH下 降 （ 3） 高 血 K（ 4） 低 体 温（ 5） 循 环 负 荷 过 重 。 n 3微 聚 物 输 入 对 微 循 环 的 影 响 。

22、n 4、 2.3DPG的 变 化 ， 由 于 库 血 的 2.3DPG含 量 地 ， 大 量 输 入 后 使 氧离 解 曲 线 左 依 ， 血 红 蛋 白 与 氧 的 亲 和 力 增 加 ， 加 重 组 织 缺 氧 。 大 量 输 血 的 凝 血 病 理 输 血 量 2500ml即 有 出 血 倾 向 输 血 量 5000ml时 1/3的 患 者 出 血 输 血 量 达 到 7000ml必 然 发 生 出 血 大 出 血 的 抢 救u 控 制 出 血 才 是 决 定 患 者 存 活 的 重 要 因 素u 计 算 大 出 血 的 指 标u 大 出 血 病 人 的 黄 金 抢 救 时 间u 关 注

23、 红 细 胞 的 止 血 功 能 大 出 血 的 抢 救 原 则 先 止 血 ， 后 输 血 先 补 液 ， 后 输 血 先 输 血 浆 ， 后 输 血 适 时 补 充 血 小 板 如 果 FFP不 能 纠 正 凝 血 因 子 和 纤 维 蛋 白 原水 平 ， 要 及 时 补 充 冷 沉 淀 大 出 血 的 抢 救 原 则n 当 纤 维 蛋 白 降 至 1克 /升 以 下 时 （ 正 常 1.7-4克 /升 ） ， 即可 引 起 凝 血 障 碍 。n 维 持 正 常 的 凝 血 功 能 ， 因 子 需 维 持 正 常 的 5-20%， 因 子 维 持 正 常 的 30%即 可 。n 紧 急 接

24、 受 大 量 输 血 患 者 ， 可 以 实 行 血 浆 与 红 细 胞 1比 1输 注 。 n 输 RBC大 于 20单 位 ， PLT计 数 小 50 10E9/L， 要 及 时 输注 血 小 板 。n 所 以 手 术 过 程 中 要 监 测 凝 血 功 能 ， 及 PLT计 数 检 查 。 大 量 输 血 的 目 标u Hb 80g/Lu Plt 75 109/L。 如 果 换 血 量 达 到 循 环 血量 的 2倍 、 合 并 多 器 官 损 伤 、 血 小 板 功 能 异 常 、 脑 外 科 及 心 脏 手 术 ， 要 求 Plt大 于100 109/L， PT和 APTT 正 常

25、值 1.5倍u Ca2+ 1.13mmol/Lu 纤 维 蛋 白 原 1.0g/L 危 重 患 者 的 输 血n 入 住 ICU 3天 以 上 的 危 重 患 者 ， 95%存 在 贫 血n 入 住 ICU 7天 以 上 的 危 重 患 者 ， 85%有 输 血 史n 29%的 危 重 患 者 并 无 明 确 的 输 血 指 征 危 重 患 者 的 失 血 原 因n创 伤n外 科 手 术n胃 肠 道 失 血n肾 脏 替 代 治 疗 时 的 血 液 丢 失n医 源 性 失 血 ： 40 70ml/d 是 普 通 病 人 的 2倍 危 重 患 者 的 贫 血 原 因TNR-、 IL-1、 IL-6

26、等 大 量 释 放 ， 直 接 抑 制 红 细 胞 生 成感 染 减 少 铁 利 用EPO合 成 减 少炎 症 或 脓 毒 症 激 活 补 体 ， 破 坏 红 细 胞 脓 毒 症 患 者 红 细 胞 变 形 能 力 降 低 积 极 治 疗 原 发 病有 计 划 、 有 步 骤 进 行 实 验 室 检 查用 带 有 储 血 装 置 的 采 血 器采 血 管 更 换 为 小 容 量 的rh-EPO的 应 用 ：300u/Kg/d， 连 用 5天 ， 之 后 隔 天 用 一 次 ，可 减 少 输 血 量 的 50% DXM的 应 用l 10mgDXM可 增 加 12倍 白 细 胞l 红 细 胞 也

27、可 以 增 加l 降 低 或 减 轻 输 血 反 应l 提 高 血 小 板 及 红 细 胞 的 输 注 疗 效 血 浆 （ FFP） 的 保 存p -20 只 能 保 存 3个 月p -25 至 -30 保 存 6个 月p 小 于 -30 保 存 一 年 普 遍 存 在 的 问 题| 用 血 申 请 没 有 主 治 医 师 签 字 ： 用 血 指 征| 用 非 贮 血 冰 箱 贮 存 血 液| 退 血 的 问 题| 写 错 交 叉 配 血 单 （ 血 型 写 错 ） ， 字 迹 潦 草 。Rh阴 性 交 叉 配 血 无 标 示| 手 工 血 小 板 未 得 到 良 好 的 应 用| 有 滥 用

28、 血 浆 的 趋 势 | 自 身 输 血 的 开 展 还 远 远 不 够 血 浆 的 滥 用n 与 红 细 胞 搭 配 使 用n 补 充 营 养n 扩 容n 见 水 肿 就 补 充 血 浆 血 浆 滥 用 的 后 果n 大 大 增 加 输 血 反 应n 增 加 输 血 相 关 死 亡 率n 引 起 严 重 心 律 失 常n 降 低 血 小 板 的 聚 集 能 力n 损 害 肾 功 能n 抑 制 肝 脏 造 白 蛋 白 功 能 n 资 源 浪 费 输 血 的 风 险n严 重 的 输 血 反 应n传 播 传 染 性 病 原 体n细 菌 污 染 的 危 险n对 微 循 环 和 免 疫 的 不 良 影

29、 响 输 血 的 风 险n 免 疫 抑 制 作 用n 疯 牛 病n 红 细 胞 变 形 能 力 的 下 降 输 血 的 风 险n 输 血 相 关 感 染 性 疾 病 已 得 到 良 好 控 制n 输 血 风 险 大 多 来 自 非 感 染 性 损 害n人 为 误 差n不 正 确 的 成 分 输 血输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 （ TRALI） 已经 成 为 输 血 相 关 死 亡 的 首 要 原 因 ！ TRALI in JAPAN 引 起 TRALI的 原 因n输 全 血n血 液 制 品 中 混 杂 有 白 细 胞n输 血 浆 特 别 是 大 量 输 血 的 病 人 和 在 短 期 内

30、 快 速输 血 的 病 人 为 高 危 人 群 ， 发 病 率 为 1/800，病 死 率 为 1% 10%。 TRALI的 诊 断 输 血 期 间 或 输 血 后 6小 时 内 发 病 呼 吸 困 难 ， 并 迅 速 出 现 呼 吸 功 能 衰 竭 胸 部 X光 片 示 双 肺 弥 散 性 阴 影 肺 动 脉 压 18mmHg 氧 合 指 数 300mmHgTRALI一 旦 发 生 ， 病 情 危 重 ， 没 有特 定 的 治 疗 方 法 。 TRALI的 发 病 机 制供 者 血 浆 中 的 白 细 胞 抗 体 与 受 者 白 细 胞 抗 原 反应 激 活 补 体 中 性 粒 细 胞 黏

31、附 呼 吸 爆 发供 者 白 细 胞 或 细 胞 因 子 诱 导 非 特 异 性 炎 症 反 应供 者 血 浆 中 的 抗 体 直 接 攻 击 受 者 肺 内 皮 细 胞 预 防 TRALI的 办 法 减 少 血 浆 输 入 去 除 血 液 制 品 中 的 白 细 胞 输 用 男 性 供 血 者 的 血 浆 溶 血 性 输 血 反 应 （ 免 疫 性 ）Hemolytic transfusion reaction,HTR| ABO血 型 不 合| Rh血 型 不 合| 其 他 稀 有 血 型 不 合 ： Lewis、 MNs、Kell、 Kidd| O型 血 作 为 “ 万 能 血 ” 使 用

32、| A亚 型 | 献 血 者 之 间 血 型 不 合 溶 血 性 输 血 反 应 （ 非 免 疫 性 ） 受 血 者 或 献 血 者 红 细 胞 本 身 有 缺 陷 红 细 胞 的 物 理 损 伤 红 细 胞 中 加 入 了 某 些 药 物 贮 存 过 期 细 菌 生 长 溶 血 性 输 血 反 应症 状 体 征u 寒 战 焦 虑u 发 热 胸 痛u 烦 躁 输 注 部 位 疼 痛 u 低 血 压 呼 吸 窘 迫u 心 率 加 快 腰 /背 痛 u 血 红 蛋 白 尿 头 痛u 不 明 原 因 出 血 （ DIC） 呼 吸 困 难 溶 血 性 输 血 反 应| 立 即 停 止 输 血| 取 病

33、 人 血 浆 做 游 离 血 红 蛋 白 测 定| 必 须 检 查 反 应 后 第 一 次 尿| 核 对 配 血 试 管 标 签 、 血 袋 标 签| 复 查 血 型 及 交 叉 配 血 试 验| DAT试 验 及 不 规 则 抗 体 的 测 定 溶 血 性 输 血 反 应u 如 怀 疑 细 菌 污 染 ， 则 对 血 袋 内 血 液 做 革兰 染 色 涂 片 的 细 菌 检 查 ， 并 对 剩 余 血 和患 者 血 分 别 在 4 、 22 、 37 作 细 菌培 养 （ 需 氧 菌 、 厌 氧 菌 ）u 如 发 现 不 规 则 抗 体 ， 应 进 一 步 作 抗 体 鉴定 ， 并 滴 定

34、效 价u 输 血 后 10天 左 右 再 次 作 抗 体 测 定 红 细 胞 血 型 抗 原 多 样 性 系 统 抗 体 分 布（ 年 共 例 抗 体 ） 患 者 同 种 抗 体 分 布（ 2000-2004年 共 339例 抗 体 ） 中 国 健 康 人 群 中 有 多 少 抗 体 ？| 女 性 献 血 者 100例 中 检 出 11例 抗 D| 男 性 献 血 者 144例 中 未 检 出 抗 D| 来 自 普 通 献 血 者 的 （ 不 完 全 ） 数 据| 约 60万 献 血 者 中 检 出 不 规 则 抗 体 731例| 每 10万 健 康 人 中 至 少 有 150人 带 有 各

35、种 不规 则 抗 体 。 近 年 检 出 的 抗 体| 抗 A1， 不 规 则 抗 A， 不 规 则 抗 B| -D, -E, -Ec, -Ce, -c, -DC, -C, -e| -M, -N, -S, -Mur| -Fya, -Fyb, -Jka,- Jkb, -Jk3| -HI, -I, -H , -P1 , -Lea, -LebH, -Lex, -Dia 共 28种 抗 体 自 身 抗 体 VS同 种 抗 体Autoantibody Isoantibody 筛 选 配 合 的 血 液 筛 选 配 合 的 血 液 冷 抗 体 在 输 血 中 的 意 义z 冷 抗 体 包 括 自 身 抗

36、体 和 同 种 抗 体z 常 见 于 冷 凝 集 素 综 合 征 、 阵 发 性 寒 冷 性 血 红 蛋白 尿z 一 般 为 IgM类 ， 最 适 反 应 温 度 420 z 在 盐 水 介 质 中 能 凝 集 相 应 的 红 细 胞z 一 般 在 体 内 不 能 引 起 溶 血 反 应 z 低 温 麻 醉 状 态 下 可 引 起 溶 血 反 应z 抗 -P、 抗 -M、 抗 -N、 抗 -Lewis为 典 型 代 表 DAT阳 性 的 血 清 抗 体 分 析 直 接 抗 球 蛋 白 试 验 的 输 血 意 义Transfusional significance of direct antig

37、lobulin test 患 者 DAT阳 性 可 能 的 原 因 有 : 自 身 免 疫 性 疾 病 输 入 了 异 型 血 液 新 生 儿 溶 血 病 药 物 或 药 物 复 合 抗 体 与 红 细 胞 作 用 与 使 用 血 液 制 品 有 关 过 路 淋 巴 细 胞 综 合 征 高 免 疫 球 蛋 白 血 症 DAT的 输 血 意 义 直 接 抗 球 蛋 白 试 验 阳 性 并 不 能 说 明 红 细胞 寿 命 缩 短 约 10%的 病 人 和 1/10001/9000的 供 血者 DAT阳 性 但 没 有 临 床 溶 血 倾 向 病 情 的 严 重 程 度 与 红 细 胞 上 黏 附

38、 的 抗 体类 型 有 关 ： IgG、 C3、 IgG+C3 血 型 抗 原 的 变 化u 白 血 病 引 起 的 血 型 抗 原 丢 失 ： A抗 原 减 弱u 血 浆 中 过 多 可 溶 性 A或 B抗 原u 获 得 性 B抗 原u 假 变 异 体 (常 见 于 血 型 不 一 致 的 输 血 ）u 年 老 体 弱 者 、 免 疫 力 低 下 的 病 人u ABO不 合 的 骨 髓 移 植 或 输 血 输 血 相 关 细 菌 感 染Transfusion association bacterial infection 输 血 相 关 细 菌 感 染 已 成 为 输 血 感 染 的 主要

39、威 胁 ,其 导 致 的 败 血 症 是 输 血 相 关 性 死亡 的 主 要 原 因 之 一 。 Risks of Transfusion-Transmitted HIV, HBV, HCV, and Bacterial Infection in the United States,1984-2005 细 菌 污 染 的 种 类 红 细 胞 污 染 ： 耶 尔 森 氏 菌 、 假 单 胞 菌 、 沙 雷氏 菌 和 其 他 微 生 物 。 血 小 板 污 染 ： 葡 萄 球 菌 、 大 肠 埃 希 氏 菌 、杆 状 菌 、 沙 门 氏 菌 、 链 球 菌 、 沙 雷 氏 菌 、 肠 道细 菌

40、和 其 他 微 生 物 。 大 约 56%的 微 生 物 是 革 兰氏 阳 性 菌 ， 多 数 是 需 氧 菌 。 细 菌 污 染 的 原 因| 皮 肤 ： 对 于 在 静 脉 抽 血 区 形 成 疤 痕 的 献 血 员 ，皮 肤 可 能 始 终 藏 有 微 生 物 ， 如 葡 萄 球 菌 。| 血 液 ： 静 脉 穿 刺 过 程 中 皮 肤 深 层 或 拍 打 过 程中 脱 落 的 微 生 物 进 入 最 初 的 血 液 容 器 是 污 染 的来 源 。 用 一 个 附 袋 移 去 开 始 的 10ml全 血 ， 可 将总 的 细 菌 污 染 从 0.35%降 低 到 0.21% 。 | 献

41、 血 者 ： 献 血 时 处 于 菌 血 症 状 态| 一 次 性 物 品 和 环 境 ： 皮 肤 消 毒 ， 商 品 化 的 消毒 剂 并 非 都 是 无 菌 的 。 细 菌 污 染 的 原 因| 血 液 加 工 过 程 中 出 现 差 错 或 操 作 不 当| 塑 料 采 血 袋 的 制 造 缺 陷 或 损 坏| 在 水 浴 中 解 冻 冰 冻 血 浆 和 冷 沉 淀| 贮 血 冰 箱 温 度 不 合 格| 血 袋 在 室 温 下 放 置 过 久| 20 24 保 存 的 血 小 板 容 易 长 菌 细 菌 污 染 的 临 床 表 现u 典 型 表 现 是 高 热 、 寒 战 、 低 血

42、压 u 严 重 表 现 是 高 热 、 休 克 、 DIC、 肾 衰u 通 常 在 输 血 后 迅 速 出 现u 休 克 为 暖 休 克 ， 死 亡 率 高u 轻 者 仅 表 现 为 发 热 反 应u 麻 醉 状 态 下 表 现 为 渗 血 、 血 压 下 降 、 尿 少 细 菌 污 染 的 预 防 措 施z 严 格 进 行 采 供 血 过 程 的 消 毒 隔 离 措 施z 血 制 品 发 出 时 仔 细 进 行 肉 眼 观 察z 严 格 检 测 贮 血 冰 箱 温 度z 严 禁 用 非 贮 血 冰 箱 贮 血z 特 别 警 惕 血 小 板 被 细 菌 污 染 的 可 能 性z 血 制 品 从

43、 冰 箱 取 出 后 立 即 使 用 ， 且 应 在 4小 时 内 输 完 ， 血 液 发 出 ， 不 得 退 回 湘 雅 医 院 2001年 2006年 全 血 用 量 (ml) 湘 雅 医 院 2003年 2007年 浓 缩 红 细 胞 用 量 (ml) 湘 雅 医 院 2003年 2007年 血 浆 用 量 (ml) 湘 雅 医 院 2003年 2007年 血 小 板 用 量 (ml) 湘 雅 医 院 2003年 2007年 冷 沉 淀 用 量 (ml) 湘 雅 医 院 2001年 2006年 白 细 胞 用 量 (ml) 湘 雅 医 院 2002年 2007年 总 用 血 量 (ml)

44、 治 疗 性 输 血 血 浆 蛋 白 制 品 的 应 用 : IVIG用 于 免 疫 替 补 治 疗 和 免 疫 调 节 、 因 子 治 疗 甲 、 乙 型 血 友 病 白 蛋 白 在 临 床 上 的 广 泛 使 用血 液 成 分 分 离 机 的 出 现 ： 提 高 了 成 分 输 血 的 水 平 为 治 疗 性 血 液 成 分 去 除 或 置 换 提 供 了 有 效 手 段 骨 髓 与 干 细 胞 移 植 得 以 广 泛 开 展 治 疗 性 输 血n Apheresis和 古 希 腊 的 放 血 疗 法n 1902年 Hedon做 了 TPE的 动 物 实 验n 1909年 Fleig将 T

45、PE运 用 于 尿 毒 症 患 者n 1914年 Abel首 先 使 用 plasmapheresis一 词 治 疗 性 输 血时 间 应 用 机 械1952年 治 疗 多 发 性 骨 髓 瘤 第 一 台 初 级 血 液 成 分 分 离 机1959年 治 疗 巨 球 蛋 白 血 症1965年 白 血 病 细 胞 清 除（ CML） 第 一 台 连 续 流 动 离 心 式 血 液成 分 分 离 机1986年 用 于 114种 疾 病 n 治 疗 性 单 采n 红 细 胞 单 采 术n 白 细 胞 单 采 术n 淋 巴 细 胞 单 采 术n 血 小 板 单 采 术n 外 周 血 干 细 胞 单 采

46、 术 n 治 疗 性 置 换n 血 浆 置 换 术n 红 细 胞 置 换 术n 淋 巴 血 浆 置 换 术n 全 血 置 换 术 n 治 疗 性 血 液 成 分 单 采 术 （ therapeutic blood components apheresis,TBCA)是 指 分 离 和 去 除 患 者循 环 血 液 中 某 些 病 理 性 成 分 ， 还 输 其 正 常 成 分 ，以 达 到 治 疗 疾 病 的 目 的n 治 疗 性 血 液 成 分 置 换 术 （ therapeutic blood components exchange,TBCE)是 在 单 采 术 的 基 础 上输 入 适

47、量 的 置 换 液 方 法 手 工 法血 细 胞 分 离 机 滤 膜 式吸 附 式离 心 式 离 心 式 滤 膜 式 吸 附 式 方 法 特 点离 心 式 既 能 治 疗 性 血 细 胞 单 采 ,也 可 血 浆 置 换滤 膜 式 只 能 用 于 血 浆 置 换吸 附 式 选 择 性 去 除 血 浆 中 的 病 理 性 成 分 离 心 式 吸 附 柱 式 滤 膜 式双 重 血 浆 置 换double filtration plasmapheresis,DFPP 红 细 胞血 小 板 白 细 胞血 浆血 液 成 分 成 分 比 重 血 浆 1.027 血 小 板 1.040 淋 巴 细 胞 1.

48、055 年 轻 红 细 胞 1.078 中 性 粒 细 胞 1.090 红 细 胞 （ 平 均 ） 1.096 全 血 1.05 n 来 自 造 血 系 统 异 常 增 殖 产 生 的 过 量 或 /和功 能 异 常 的 血 细 胞n 由 遗 传 或 免 疫 引 起 的 含 量 或 /和 功 能 异 常的 血 浆 成 分n 来 自 内 、 外 源 性 毒 物 n 血 液 中 量 或 质 异 常 的 细 胞 成 分n 同 种 或 自 身 抗 体 、 免 疫 复 合 物n 异 常 免 疫 球 蛋 白 、 低 密 度 脂 蛋 白n 炎 症 介 质n 毒 素 、 毒 物n 细 胞 应 答 产 物 类

49、别 IgG IgM IgA IgD IgE总 量 （ %）半 存 活 期血 管 内 含 量合 成 速 度 802145快 13575慢 6675较 快 1375较 快 微 量251快 置 换 液 （ replacement fluid RF)就 是 在 治疗 性 单 采 或 置 换 术 中 ， 为 了 维 持 血 容 量 的 动 态平 衡 ， 维 持 机 体 内 环 境 的 稳 定 ， 需 要 补 充 一 定量 的 液 体 替 代 被 去 除 的 血 浆 或 细 胞 成 分 ， 这 种液 体 就 称 为 置 换 液 。 置 换 液 主 要 目 的 ： 维 持 血 容 量 的 动 态 平 衡 其

50、 它 目 的 1、 补 充 患 者 原 本 缺 乏 的 血 浆 成 分2、 强 化 PE时 补 充 医 源 性 丢 失 成 分3、 免 疫 调 节 功 能4、 抑 制 病 理 性 成 分 产 生5、 结 合 病 理 性 成 分6、 迅 速 改 善 缺 氧 状 态 置 换 液 晶 体 液蛋 白 质 溶 液血 浆 代 用 品 种 类 优 点 缺 点晶 体 液 过 敏 反 应 少无 传 播 疾 病 危 险 扩 容 效 果 差 、 组 织 水 肿无 凝 血 因 子 和 免 疫 球 蛋 白血 浆 代 用 品 扩 容 效 果 好无 传 播 疾 病 危 险 出 血 倾 向 、 过 敏 反 应无 凝 血 因

51、子 和 免 疫 球 蛋 白白 蛋 白 扩 容 效 果 好 ， 无 炎 症 介 质无 传 播 疾 病 危 险 价 格 昂 贵无 凝 血 因 子 和 免 疫 球 蛋 白血 浆 蛋 白 溶 液 扩 容 效 果 好价 格 相 对 便 宜 存 在 血 管 活 性 物 质 ， 可 能 引起 低 血 压 反 应新 鲜 冰 冻 血 浆 扩 容 效 果 好 ， 含 有 正 常 的凝 血 因 子 和 免 疫 球 蛋 白 有 传 播 疾 病 危 险 、 低 钙 血 症过 敏 反 应 n 去 除 作 用 ： 自 身 抗 体 、 同 种 抗 体 、 免 疫复 合 物 、 炎 症 介 质 、 内 外 源 性 毒 物 等n

52、 补 充 作 用 ： 如 PGI2、 IVIGn 免 疫 调 节 作 用 ： 细 胞 免 疫 、 体 液 免 疫 TPE治 疗 原 则 病 因 不 明 常 规 治 疗 无 效预 后 不 良 特 别 是 免 疫 机 制 介 导 的 严 重 疾 病 TPE治 疗 神 经 系 统 疾 病眼 肌 麻 痹 运 动 失 调 therapeutic lymphoplasmapheresis难 治 性 自 身 免 疫 性 疾 病 :以 细 胞 免 疫 为 主血 浆 置 换 及 内 科 治 疗 疗 效 不 显 或 无 效其 他 :高 白 细 胞 白 血 病 、 多 发 性 骨 髓 瘤 等 恶 性 血 液 病器

53、官 移 植 、 骨 髓 移 植 的 排 异 反 应GVHD 纯 红 再 障 自 身 抗 体淋 巴 细 胞 血 浆 置 换单 个 核 细 胞 去 除 淋 巴 血 浆 置 换 肘 静 脉COBE 病 人压 积 红 细 胞 肘 静 脉血 浆淋 巴 细 胞 置 换 液去 除 n 操 作 简 单 ， 能 在 床 旁 进 行 ， 容 易 监 测n 去 除 的 免 疫 活 性 细 胞 特 异 性 好 ， 去 除 率 高n 减 少 置 换 次 数 ， 减 少 每 次 置 换 时 间n 安 全 有 效 ， 远 期 疗 效 好n 节 约 医 疗 资 源 重 度 溶 血 性 贫 血 温 抗 体 型 自 免 溶 贫 冷 抗 体 型 自 免 溶 贫 恶 性 肿 瘤 、 药 物 、 毒 物 导 致 的 急 性 血 管 内 溶血 错 型 输 血 导 致 的 急 性 溶 血 性 输 血 反 应新 生 儿 溶 血 病溶 血 尿 毒 综 合 征 n 枸 橼 酸 盐 中 毒n 血 容 量 失 衡n 低 蛋 白 血 症n 过 敏 反 应n 感 染n 病 理 性 成 分 “ 反 跳 ” 现 象n 出 凝 血 异 常n 机 械 性 溶 血 TPE的 适 应 证 中 毒 症 高 粘 滞 综 合 征 GBS MG SLE RPGN Rh血 型 抗 原 致 敏 孕 妇 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 可 能 Thank you！