骨关节肌肉系统疾病康复新观点

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1、骨关节肌肉系统疾病康复新观点北京康复医院康复主任：顾新 GBD 2010结 果n 20年骨关节肌肉系统疾病引起的残疾调整生命年上升45%n 由骨关节肌肉系统疾病引起的残疾生存年中，腰痛占近一半，颈痛占五分之一n 在疾病负担中，腰痛排第六位COPD,diabetes， lung cancerNO.1 ischemic heart diseaseNO.2back+neck pain 1.功 能 观 VS.止 痛 观n 疼痛是患者就医的主诉，止痛常成为医患的共同目标、唯一追求，止痛药基本成为处方首选利弊分析n 认识疼痛：尝试果不是因，是警报器n 探求疼痛的原因？ 重 视 结 构 病 理 的 结 果因

2、为影像显示的病理结构多不可逆，所以n 症状的必然性医者说辞，患者悲观n 更多的手术改变结构n 更多慢性患者多动恐惧 n 更多心理问题焦虑抑郁、n 更高医疗费用 功 能 观 论 点n There are two main schools of thought in musculoskeletal medicine：structural and functional。You cant have one without the other 。Chicken or the egg，which is the pathology？结构与功能并存，谁是原发病理？鸡还是蛋？退行性病变与运动中关节共轴的不完美，

3、先？ 功 能 观 的 临 床 意 义n 以功能训练发挥结构的最大潜能n 以功能训练延缓结构量变n 试图以功能训练改变结构p 力 是 细 胞 的 语 言p 举 例l 婴 儿 股 骨 颈 的 发 育 l 成 人 劳 动 与 锻 炼 的 结 果l 宇 航 员 失 重 的 后 果 2.质 量 观 VS.数 量 观n 运动功能的评定ROM评 定 ， 角 度 的 测 量 ， 长 度 的 测 量肌 力 评 定 ： 徒 手 肌 力 检 查 ， 等 速 肌 力 评 定步 态 分 析 ： 时 间 距 离 参 数 测 量 ， 实 验 室 测 力 台肌 电 图 多 维 摄 像 组 合n 量化评定的问题手 触 及 足

4、尖 正 常 吗 ？ROM和 肌 力 正 常 能 保 证 功 能 正 常 吗 ？臀 中 肌 无 力 步 态 最 简 洁 评 定 方 法 ？ 2.质 量 观 （ 续 ）n 运动质量的评定应该优先于数量的评定p举 例 ： 压 力 略 低 与 爆 胎n 数量必须叠加在质量之上p举 例 ： 旅 行 的 完 成n 既往重量轻质的原因p质 量 没 有 严 格 界 定 的 标 准p研 究 钟 情 数 字 ， 论 文 的 重 要 性 推 波 助 澜 质 量 观 的 临 床 意 义 ： 运 动 功 能 评 定n 正确顺序是 先 评 估 动 作 质 量再 测 量 动 作 相 关 数 据n 运动质量的评定u最 佳 的

5、 工 具 ： 眼 睛 +手u质 量 确 定 的 同 时 肯 定 涵 盖 数 量 ， 但 还 需 补 充 必要 的 数 量u具 体 方 法 ： SFMA， FMS， ？ 3.区 域 依 存 观 VS.孤 立 观n 疼痛的部位不一定是病因Ti is the victims who cry out ,not the criminals .（哭喊的不是罪犯而是受害者） Thomas Myersn 几种模型Joint by joint model关 节 轮 替 模 型Cog wheel model齿 轮 模 型Primary&Secondary Curve model原 发 继 发曲 线 模 型 Cog

6、 Wheel Brgger临床意义： 坐姿劲椎的纠正与骨盆的纠正是一体化的，而不是分离的。 骨盆向前，胸椎挺直，劲椎位置才能正常。 Primary & Secondary Curve-Myersn 骨骼：静态和稳固的支持作用Primary Curven 肌筋膜：动态和变化的支持作用Secondary Curven 临床意义：颈椎、腰椎与膝关节曲度相关 4.整 体 观 VS.局 部 观n 整体局部之和The whole is greater than the sum of its parts. Aristotlen 肌力、关节活动度等各个运动要素经过训练达到要求，不能保证整体运动正确完成Gett

7、ing a robot to play chess is easy 。but getting a robot to walk is not。（让机器人下棋容易走路难） Myers 4.整 体 观 （ 续 ）n 产生动作的主动运动和维持姿势的自主运动分别完成各自的任务，缺一不可。n 整体关注骨关节肌肉系统，而不是只关注一个关节或一组肌肉 感觉运动系统的观念Janda 肌肉筋膜全身连接的证据Myers Sensorimotor system-Jandan 解剖学将运动系统与感觉系统、神经系统分离n 功能上是统一而不可分割的感觉信息 中枢处理 运动反应 临 床 意 义传入信息质量提高优化CNS对执行

8、动作的决策p 本 体 感 觉 三 个 关 键 区 域 ： 足 底 ， 劲 椎 ， 骨 骼 关节p 短 足 训 练 感 觉 运 动 系 统 训 练 的 基 础p 平 衡 训 练 不 稳 定 平 面 刺 激 感 觉 输 入p 骨 骼 关 节 治 疗 不 仅 限 于 SI Dysfunction 临 床 举 例 ： 浅 背 线1足底津模6腘绳肌10腰骶筋膜/竖脊肌 正 确 呼 吸 的 重 要 性n IIf breathing is not normalized-no other movement pattern can be .(如果呼吸不正确，其他运动模式都不会正常)n Breathing is

9、par excellence the bridge between mind and body .Dysfynctional breathing can destabilise mind and muscles，mood and metabolism。(呼吸是心灵与身体的桥梁，呼吸功能不良导致和代谢失稳） 正 确 的 呼 吸n 胸腹腔协调运动的全胸式呼吸n 呼气肋 弓 下 降 内 缩腹 4+盆 底 向 心 收 缩横 膈 穹 隆 曲 度 增 大n 吸气放 松 +负 压 ， 肋 弓 外 扩 上 抬腹 +盆 底 离 心 收 缩 正 常 膈 肌 的 生 理 作 用n 呼吸作用、姿势稳定作用、括约肌作用

10、n 呼吸周期节律性压力变化对内脏的作用p吸 气 相 隔 肌 平 坦 ， 膈 肌 中 部 下 降 （ 3cm ） 腹内 压 增 加 ， 腹 内 和 腹 膜 后 脏 器 尾 向 移 位 数 公 分 ，胸 腔 腹 腔 同 时 扩 张p呼 气 相 隔 肌 中 部 隆 起 复 位 ， 胸 腔 腹 腔 同 时 回 缩p内 脏 的 运 动 和 蠕 动 （ 食 物 推 送 ） 5.软 件 观 VS.硬 件 观n 运动模式：将一组单独的运动组合为一个整体储存在大脑运动程序中，是运动软件，在应用时更有效率n 外伤或异常姿势造成运动系统损伤后标准模式被修改，即使硬件修复后软件不自动复原，需要纠正性训练p 举 例 ：

11、 下 肢 骨 折 骨 愈 合 后 ， 仍 然 跛 行 模 式 为 什 么 错 生 存 法 则 适 应法 则n Development：青少年期专业训练不当n Traumatic：损伤、疼痛、目标追求n Acquiredp人 体 的 不 对 称 /肌 肉 不 平 衡p不 对 称 单 侧 训 练 过 渡p静 态 异 常 姿 势 There something went terribly wrong . 正 确 的 训 练 方 式n 回归优化法则n 自然的方式母亲的方法在 运 动 中 不 想 模 式 ， 不 想 肌 肉 ， 只 关 注 目 标 ，可 同 时 调 动 意 识 和 意 识 下 水 平 的

12、 调 节 机 制保 持 平 静 缓 慢 深 长 的 全 胸 式 呼 吸n 降低难度退阶+重复n 应用运动发育流程Pavel Kolr 运 动 发 育 流 程 与 模 拟 训 练 DNS 6.科 学 观 VS.经 验 论n “Experience is fallacious and judgment difficult.” Hippocrates （经验不可信，根据经验判定有困难）举 例 ： 腰 痛 患 者 练 习 “ 小 燕 飞 ”n 实验室数据合 理 的 训 练 方 式合 理 的 训 练 参 数 腰 痛 患 者 肌 肉 训 练 的 必 要 性 增 加 腰 椎 稳 定 性腰椎数学模型极限90N

13、实体测量数值1500N肌肉作用：钢缆 肌 肉 训 练 Which muscle？n 腰椎伸肌n 多裂肌，腹横肌 肌 肉 训 练 （ 续 ）n 脊柱伸肌、腹直肌、腹内外斜肌、腹横机、多裂肌、腰方肌等n 需求：耐力肌力pADL需 求 ： 5%MVCp剧 烈 活 动 需 求 ： 10%MVCn 快速、协调、平衡、持久、动作特异-运动控制（软件）+肌肉能力（硬件） 腰 痛 患 者 肌 肉 训 练 的 危 害 增 加 腰 椎 负 荷n NIOSH标准：腰椎负荷3400Nn 康复训练建议标准：腰椎负荷3000Nn “小燕飞”动作腰椎负荷=4300N 实 验 室 升 级 n足底测力台 n12台红外摄像机 合 理 腰 伸 肌 训 练 n 压力2300N, 18%MVCn 压力3000N， 27%MVCn 等长收缩7sec 骨 关 节 肌 肉 系 统 康 复 新 观 点n 功能观-AIMn 质量观-WHATn 区域依存观、整体观、软件观-WHEREn 软件观、科学观HCWn 说明n上 述 新 观 点 由 本 人 归 纳 总 结 而 非 原 创n新 观 点 是 对 既 往 认 识 的 补 充 而 非 颠 覆n临 床 实 用 价 值 个 体 化 =精 准n 标准化康复治疗方案？万能钥匙？腰 痛颈 椎 病肩 关 节 活 动 受 限股 四 头 肌 弱答案：NO基于精准的个体化方案一把钥匙开一把锁