《病理学》专科课件：心衰

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1、心 力 衰 竭 主 要 学 习 纲 要 1.心 功 能 不 全 和 心 力 衰 竭 的 关 系 ？2.心 力 衰 竭 的 概 念 ？3.心 力 衰 竭 的 常 见 病 因 及 诱 因 是 什 么 ？4.心 力 衰 竭 的 临 床 表 现 有 哪 些 ？ （ 包 括 左心 衰 及 右 心 衰 ） v 心 功 能 不 全当 心 脏 泵 血 功 能 下 降 ,机 体 从 完 全 代 偿 到不 完 全 代 偿 ,直 至 失 代 偿 的 整 个 过 程 称 为心 功 能 不 全 。 v 心 力 衰 竭一 般 是 指 心 功 能 不 全 的 失 代 偿 阶 段 ,患 者出 现 明 显 的 症 状 和 体

2、征 .心 功 能 不 全 与 心 力 衰 竭 的 关 系 心 脏 的 收 缩 和(或 )舒 张 功 能 发 生 障 碍心 力 衰 竭 的 概 念心 输 出 量绝 对 或 相 对 下 降不 能 满 足机 体 代 谢 需 要(Concept of heart failure) 心 输 出 量 :指 一 侧 心 室 一 分 钟 内射 入 动 脉 的 血 量 . 心 输 出 量 =搏 出 量 *心 率 是 衡 量 心 脏 泵 功 能 的 主 要 指 标 .心 输 出 量 影 响 心 泵 血 功 能 的 因 素 前 负 荷 后 负 荷 心 肌 舒 缩 力 心 率负 荷 增 加 ， 心 舒 缩 功 能 下

3、 降 （ 心 脏 损 害 ）可 能 导 致 心 泵 功 能 下 降 。 基 本 病 因心 脏 损 害心 脏 负 荷 过 重 1. 心 肌 受 损 (Impaired myocardium) 心 肌 病 变 心 肌 梗 死 、 心 肌 炎 及 心 肌 病 等 心 肌代 谢 障 碍 心 肌 缺 血 、 缺 氧 及 严 重 的 维 生素 B1缺 乏 2. 心 脏 负 荷 过 度 (Overload for myocardium)v压 力 负 荷 心 室 收 缩 时 承 受 的 负 荷 ， 又 称 为 后 负 荷 .v容 量 负 荷 心 室 舒 张 时 承 受 的 负 荷 ， 又 称 为 前 负 荷

4、. 压 力 负荷 过 度 高 血 压 ;肺 A高 压 ;主 A、肺 A及 瓣 膜 狭 窄 射 血 阻 力 容 量 负荷 过 度 瓣 膜 闭 锁 不 全 ;房 室隔 缺 损 ;高 动 力 循 环 舒 张 末 期容 积 如 :贫 血甲 亢 等 （ 二 ） 诱 因(Predisposing factors) v 感 染v心 律 失 常v酸 碱 平 衡 及 电 解 质 代 谢 紊 乱v妊 娠 和 分 娩90 的 心 衰 的 发 生 存 在 明 显 的 诱 因 . 心 力 衰 竭 的 特 点基 本 发 病 机 制 :心 肌 舒 缩 功 能 障 碍发 病 病 生 基 础 :收 缩 下 降 导 致 的 输

5、出 不 足 （ 缺 血 ） ；舒 张 障 碍 导 致 的 回 流 障 碍 （ 淤 血 ） 。 一 、 心 输 出 量 不 足二 、 静 脉 淤 血 （ 一 ） 体 循 环 淤 血 （ 二 ） 肺 循 环 淤 血心 力 衰 竭 的 三 大 临 床 主 征 （ 一 ） 心 输 出 量 不 足 主 要 表 现（ 一 ） 皮 肤 苍 白 或 发 绀（ 二 ） 疲 乏 无 力 、 失 眠 、 嗜 睡（ 三 ） 尿 量 减 少（ 四 ） 心 源 性 休 克 （ 二 ） 静 脉 淤 血 1. 体 循 环 淤 血 主 要 表 现（ 1） 静 脉 淤 血 和 静 脉 压 升 高 （ 2） 淤 血 性 水 肿 （

6、 心 性 水 肿 ） （ 3） 肝 肿 大 压 痛 和 肝 功 能 异 常 是 右 心 衰 的 早 期 表 现 之 一 .颈 静 脉 怒 张 、 下 肢 及 全 身 水 肿 、 肝 肿 大 . 1.体 循 环 淤 血 颈 静 脉 充 盈 或 怒 张心 性 水 肿 慢 性 肝 淤 血 镜 下 ： 中 央 静 脉 和 肝窦 扩 张 淤 血 ， 肝 细 胞 萎缩 ， 小 叶 外 周 肝 细 胞 脂肪 变 。 肉 眼 ： “ 槟 榔 肝 ” ，肝 脏 切 面 呈 红 黄 相 间 的网 状 图 纹 ， 状 似 槟 榔 的切 面 . 结 局 ： 肝 淤 血 性 硬 化 。 2.肺 循 环 淤 血肺 水 肿

7、呼 吸 困 难 动 脉 高 压 及 瓣 膜 口 狭 窄左 房右 房 左 室右 室 123 4 1.二 尖 瓣2.主 动 脉 瓣3.三 尖 瓣4.肺 动 脉 瓣 瓣 膜 关 闭 不 全 1.二 尖 瓣2.主 动 脉 瓣3.三 尖 瓣4.肺 动 脉 瓣1243 左房左室右室右房 全 身 感 染 感 染 可 通 过 多 种 途 径 加 重 心 脏 负 荷 ,削 弱心 肌 的 舒 缩 功 能 而 诱 发 心 衰 . 可 能 机 制 : (1)发 热 -交 感 神 经 兴 奋 -代 谢 率 增 高 (2)内 毒 素 -直 接 抑 制 心 肌 收 缩 (3)心 率 加 快 -增 加 心 肌 耗 氧 (4)

8、呼 吸 道 感 染 -加 重 右 心 负 荷 酸 碱 平 衡 及 电 解 质 代 谢 紊 乱1.酸 中 毒可 能 机 制 ： （ ） 钙 离 子 减 少 心 肌 收 缩 力 减 弱 （ 2） 导 致 微 循 环 “ 灌 多 流 少 ” 心 输 出 量 减 少 高 钾 血 症高 钾 可 导 致 心 肌 收 缩 力 降 低 ， 可 诱 发 心 律 失 常 ， 促进 心 衰 的 发 生 . 心 律 失 常是 常 见 的 心 力 衰 竭 的 诱 因 之 一 尤 其 是 快 速 型 心 律 失 常 可 能 机 制 ：（ ） 心 率 加 快 心 肌 耗 氧 增 加（ ） 心 率 加 快 舒 张 期 缩 短

9、 心 肌 缺 血 缺 氧 妊 娠 与 分 娩 妊 娠妊 娠 期 血 容 量 增 加 ， 尤 其 是 血 浆 增 加 明显 ， 可 出 现 稀 释 性 贫 血 ； 加 上 心 率 增快 和 心 搏 出 量 增 大 ， 心 脏 负 荷 加 重 分 娩疼 痛 紧 张 等 引 起 交 感 神 经 兴 奋 （ 负 荷 增加 ， 心 率 加 快 等 ） （ 1） 呼 吸 困 难劳 力 性 呼 吸 困 难 端 坐 呼 吸 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 2.肺 循 环 淤 血 轻 度 心 力 衰 竭 患 者 ， 仅 在 体 力 活 动时 出 现 呼 吸 困 难 ， 休 息 后 消 失 。重 症 心 力

10、衰 竭 患 者 ， 在 安 静 时 感 到 呼 吸困 难 ， 甚 至 不 能 平 卧 位 ， 故 必 须 采 取 端坐 位 或 半 卧 位 方 可 减 轻 呼 吸 困 难 程 度 。重 症 左 心 衰 竭 特 别 是 已 经 发 生 端 坐 呼吸 的 患 者 ， 常 在 入 睡 后 突 然 感 到 气 闷而 惊 醒 ， 并 立 即 坐 起 喘 气 和 咳 嗽 。 劳 力 性 呼 吸 困 难 发 生 的 机 制 体 力 活 动 时 ， 回 心 血 量 增 多 ， 加 重 肺 淤 血 ， 呼 吸 困 难 ； 心 率 加 快 ， 使 心 脏 舒 张 期 缩 短 ， 由 肺 回 流 到 左 心 室 的

11、血 量 减 少 ， 加 重 肺 淤 血 ；需 氧 量 增 加 ， 但 因 心 力 衰 竭 时 机 体 缺 氧 ， CO2潴 留 ， 刺激 呼 吸 中 枢 ， 使 呼 吸 加 深 加 快 ， 出 现 气 急 。 端 坐 呼 吸 发 生 的 机 制 .端 坐 位 时 ， 受 重 力 影 响 ,机 体 下 端 血 流 回 流减 少 ， 减 轻 肺 淤 血 和 水 肿 ；膈 肌 下 移 ， 使 胸 腔 容 积 变 大 ， 肺 容 易 扩 张 ； 下 肢 水 肿 液 吸 收 入 血 减 少 ， 使 血 容 量 降 低 ，减 轻 肺 淤 血 。 v左 心 衰 已 引 起 明 显 的 肺 循 环 淤 血 .

12、提 示 : 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 发 生 的 机 制 平 卧 位 时 下 半 身 静 脉 回 流 增 多 ， 而 且 下 肢 水 肿 液 回 流入 血 增 多 ， 加 重 肺 淤 血 、 水 肿 ； 入 睡 后 迷 走 神 经 兴 奋 性 升 高 ， 使 支 气 管 收 缩 ， 气 道 阻力 增 大 ；熟 睡 时 神 经 反 射 敏 感 性 降 低 ， 只 有 当 肺 淤 血 比 较 严 重时 ， 动 脉 血 氧 分 压 降 到 一 定 水 平 后 ， 才 能 刺 激 呼 吸 中 枢 ，引 起 突 然 发 作 的 呼 吸 困 难 。 v是 左 心 衰 的 典 型 表 现提 示 ： 肺 水 肿 :是 急 性 左 心 衰 最 严 重 的 表 现 .机 制 : 1. 毛 细 血 管 压 升 高 2. 毛 细 血 管 通 透 性 增 强 镜 下 特 点 急 性 左 心 衰 肺 泡 腔 可 有 大 量 水 肿 液 ， 患 者 可 有呼 吸 困 难 、 发 绀 、 咳 粉 红 色 泡 沫 样 痰 等 症 状 。大 量 水 肿 液 ，肺 水 肿 明 显 。