糖尿病及其防治.pptx

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1、 糖 尿 病 也 能 长 寿 ： 罹 患 2型 糖 尿 病 的 中 国 名 人 1、 华 国 锋华 国 锋 是 久 经 考 验 的 忠 诚 的 共 产 主 义 战 士 ， 无产 阶 级 革 命 家 ， 曾 担 任 党 和 国 家 重 要 领 导 职 务 ， 因2型 糖 尿 病 、 心 血 管 病 医 治 无 效 ， 于 2008年 8月 20日12时 50分 在 北 京 逝 世 ， 享 年 87岁 。 2、 朱 德朱 德 是 中 国 共 产 党 、 中 国 人 民 解 放 军 和 中 华人 民 共 和 国 的 主 要 缔 造 者 和 领 导 人 之 一 。 中 华人 民 共 和 国 十 大 元

2、 帅 之 首 。 晚 年 深 受 2型 糖 尿病 困 扰 。 （ 1886-1976） 享 年 90岁 。 3、 邓 颖 超邓 颖 超 ， 著 名 社 会 活 动 家 ， 坚 定 的 马 克 思主 义 者 ， 党 和 国 家 的 卓 越 领 导 人 ， 老 年 时 被诊 断 患 有 2型 糖 尿 病 。 (1904 1992)享 年 88岁 。 蒋 经 国 张 学 良 宋 美 龄 陈 立 夫 谢 觉 哉 享 年 78岁 100岁 106岁 101岁 87岁 星 云 大 师 (2型 糖 尿 病 ) 为 临 济 正 宗 第 四 十 八 代 传 人 。 自 中 国 大 陆 来 台 后 加 入 中国

3、国 民 党 ， 曾 任 国 民 党 党 务 顾 问 、 国 民 党 中 央 常 务 委 员 。 佛光 山 开 山 宗 长 ， 佛 光 山 寺 第 一 、 二 、 三 任 住 持 。 因 患 2型 糖尿 病 ， 目 前 一 直 使 用 胰 岛 素 治 疗 ， 但 仍 然 出 现 了 一 定 程 度 的糖 尿 病 并 发 症 ， 视 力 已 大 不 如 前 。 郭 宝 昌 (2型 糖 尿 病 )著 名 导 演 ， 毕 业 于 北 京 电 影 学 院 导 演 系 ， 曾 拍 摄 神 女 峰的 迷 雾 、 大 宅 门 等 多 部 优 秀 电 影 和 电 视 剧 。 由 于 年龄 过 大 ， 被 诊 断

4、 出 患 有 2型 糖 尿 病 ， 但 一 直 以 来 佳 作 不 断 ，疾 病 控 制 也 比 较 稳 定 。 沈 殿 霞 (2型 糖 尿 病 ) 生 于 1945年 ， 并 于 2008年 因 病 去 世 。 因 身 材 肥 胖 而 被昵 称 为 “ 肥 肥 ” 、 “ 肥 姐 ” ， 生 于 上 海 ， 是 香 港 著 名 女 演员 ， 无 线 电 视 的 第 一 代 艺 人 ， 尤 擅 于 担 任 现 场 直 播 节 目 司仪 。 沈 殿 霞 长 期 患 有 糖 尿 病 和 高 血 压 。 2006年 后 ， 因 为 健康 状 况 问 题 而 暂 时 停 止 其 电 视 工 作 。 糖

5、 尿 病 已 成 为 发 达 国 家 中 ， 继心 血 管 病 和 肿 瘤 之 后 的 第 三 大 非 传 染病 ， 是 严 重 威 胁 人 类 健 康 的 世 界 性 公共 卫 生 问 题 。 糖 尿 病 患 者 数 量 世 界 分 布 图20-79岁 糖 尿 病 患 者 数 量 世 界 分 布 图 （ 2015 334:7770 各 种 状 态 下 胰 岛 素 的 分 泌 情 况 正 常 T1DMT2DM胰岛素分泌量 时 间 病 理 生 理糖 代 谢肝 、 肌 肉 和 脂 肪 组 织 的 利 用 减 少肝 糖 输 出 增 多脂 肪 代 谢合 成 减 少 、 脂 蛋 白 酯 酶 活 性 低

6、下胰 岛 素 极 度 缺 乏 时 ， 脂 肪 动 员 增 加 酮 症蛋 白 质 代 谢 负 氮 平 衡 糖 尿 病 的 高 危 人 群 1、 肥 胖 或 超 重2、 腰 围 较 大 的 人 男 性 90cm 女 性 80cm 3、 长 年 缺 乏 运 动 者 4、 有 巨 大 儿 (出 生 体 重 超 过 4kg)生 产 史 的 妇 女 5、 有 糖 尿 病 (主 要 是 2型 糖 尿 病 )家 族 史 患 者 的一 级 亲 属 6、 有 高 血 压 BP 140/90mmHg7、 高 血 脂 、 脂 肪 肝8、 生 活 紧 张 劳 累 ， 饮 食 和 运 动 无 法 规 律 进 行 者 一

7、、 代 谢 紊 乱 表 现 ： 1、 多 尿 ： 高 血 糖 高 尿 糖 渗 透 性 利 尿 多 尿 2、 多 饮 ： 多 尿 脱 水 高 渗 口 渴 多 饮 3、 多 食 ： 高 尿 糖 排 出 机 体 缺 能 量 饥 饿 感 明 显 多 食 4、 消 瘦 ： 高 血 糖 高 尿 糖 排 出 机 体 缺 能 量 结 构 蛋 白 质 消 耗 消 瘦 高 血 糖 相 关 表 现 糖 尿 病 的 临 床 表 现 早 期 表 现 餐 前 低 血 糖 （ 出 汗 、 心 慌 、烦 躁 头 晕 ， 进 食 甜 食 或 甜 饮 料 可 迅 速 缓解 ） ， 此 表 现 可 在 糖 尿 病 确 诊 前 10

8、 20年 即 已 存 在 。 反 应 性 低 血 糖 ？ 胰 岛 素时 间血 糖1 32 急 慢 性 并 发 症 表 现一 、 急 性 并 发 症 ： 1、 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 ： 2、 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 ： 3、 乳 酸 酸 中 毒 4、 低 血 糖 昏 迷 5、 各 种 感 染 ： 皮 肤 疖 肿 、 痈 、 真 菌 感 染 ； 肺 结 核 、 泌尿 道 感 染 等 ；二 、 慢 性 并 发 症 包 括 ： 1、 大 血 管 并 发 症 、 2、 微 血 管 并 发 症 （ 肾 、 视 网 膜 ） 3、 神 经 并 发 症 4、 眼 部 其 他 病 变

9、 5、 糖 尿 病 足 6、 其 他 ： 如 皮 肤 血 管 扩 张 、 皮 下 出 血 、 溃 疡 和 关 节 炎 糖 尿 病 慢 性 并 发 症脑 血 管 病 白 内 障 、 眼 底 改 变口 腔 念 珠 菌 病结 核 冠 心 病皮 肤 黄 色 瘤肝 脏 脂 肪 沉 积 体 位 性 高 /低 血 压慢 性 肾 脏 疾 病腹 泻阳 痿 、 阴 道 炎 等胰 岛 素 性 脂 肪萎 缩 或 肥 大 夏 科 关 节脂 肪 渐 进 性 坏 死神 经 性 溃 疡腱 反 射 消 失骨 病 大 血 管 病 变主 动 脉冠 状 动 脉脑 动 脉肾 动 脉肢 体 外 周 动 脉 微 血 管 病 变微 血 管

10、是 指 微 小 动 脉 和 微 小 静 脉 之 间 管 脉直 径 在 100um以 下 的 毛 细 血 管 及 微 血 管 网典 型 改 变 ： 微 循 环 障 碍 、 微 血 管 瘤 形 成 、微 血 管 基 底 膜 增 厚 。主 要 累 及 ： 视 网 膜 、 肾 、 神 经 、 心 肌 组 织 1、 糖 尿 病 心 肌 病 变 -特 有 ：糖 尿 病 微 血 管 病 变 可 以 减 少 心 肌 供 血 ， 影 响 患 者 的 心 肌功 能 ， 出 现 糖 尿 病 心 肌 病 变 ；表 现 ： 心 力 衰 竭 ， 或 无 症 状 的 左 心 室 收 缩 功 能 异 常2、 糖 尿 病 大

11、血 管 病 变 ： 与 非 糖 尿 病 者 表 现 一 致心 绞 痛 、 心 肌 梗 塞 以 及 心 力 衰 竭 在 糖 尿 病 患 者 常 见糖 尿 病 患 者 在 发 生 脑 中 风 后 ， 死 亡 率 及 致 残 率 较 高下 肢 动 脉 病 变 ， 可 出 现 典 型 的 间 歇 性 跛 行 症 状糖 尿 病 心 血 管 病 变 3、 糖 尿 病 心 脏 神 经 病 变 ： 早 期 ： 迷 走 神 经 损 害 ， 引 起 心 动 过 速 ； 后 期 ： 交 感 神 经 也 受 损 ， 形 成 类 无 神 经 调 节 心 脏 ， 表 现 为 无 痛 性 心 梗 、 严 重 心 律 失 常

12、 、 心 源 性 休 克 、 急 性 心 衰 等 ； 神 经 病 变 机 制主 要 由 微 血 管 病 变 及 山 梨醇 旁 路 代 谢 增 强 以 致 山 梨醇 增 多 所 致 。 包 括 ： 1、 周 围 神 经 病 变 ： 对 称 性 周 围 神 经 病 变 （ 又 称 多 发 性 糖 尿 病 性 神 经病 变 ） 不 对 称 性 周 围 神 经 病 变 （ 又 称 单 侧 性 神 经 病 变 ） 神 经 根 病 变 2、 颅 神 经 病 变 3、 自 主 神 经 病 变 （ 自 主 性 内 脏 神 经 病 变 ） 4、 脊 髓 病 变 （ 糖 尿 病 性 脊 髓 病 变 、 脊 髓 软

13、 化 症 ）糖 尿 病 神 经 病 变 糖 尿 病 肾 脏 病 变 包 括 ：1、 糖 尿 病 特 有 病 变 ： （ 1） 糖 尿 病 性 肾 小 球 硬 化 症 ： （ 结 节 性 特 异 性 最 高 、 弥漫 性 、 渗 出 性 ） （ 2） 糖 尿 病 性 肾 小 管 肾 病2、 非 糖 尿 病 特 有 病 变 ： （ 1） 糖 尿 病 肾 动 脉 硬 化 症 （ 2） 肾 脏 感 染 （ 肾 盂 肾 炎 、坏 死 性 乳 头 炎 ） 糖 尿 病 肾 脏 病 1期 ： 血 流 动 力 学 改 变2期 ： 结 构 改 变3期 ： 早 期 肾 病 （ 微 量 白 蛋 白 尿 ） 尿 白 蛋

14、 白 排 泄 率 (UAER)20-199ug/min4期 ： 临 床 肾 病UAER 200ug/min； 尿 白 蛋 白 300mg/24h； 尿 蛋 白 0.5g/24h;可 有肾 功 能 减 退5期 ： 尿 毒 症微 血 管 病 变 糖 尿 病 肾 病 眼 部 病 变 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变背 景 性 视 网 膜 病 变1期 ： 微 血 管 瘤 出 血2期 ： 微 血 管 瘤 出 血 并 硬 性 渗 出3期 ： 出 现 棉 絮 状 软 性 渗 出 增 殖 性 视 网 膜病 变 4期 ： 新 生 血 管 形 成 ， 玻 璃 体 出 血5期 ： 机 化 物 增 生6期 ： 继

15、发 性 视 网 膜 脱 离 、 失 明 微 动 脉 瘤 伴 渗 出 物 及 静 脉 扩 张 眼 底 片 状 出 血 新 生 血 管 形 成 出 血 机 化 视 网 膜 剥 离 眼 的 其 他 病 变 白 内 障青 光 眼屈 光 改 变 糖 尿 病 眼 病 包 括 ： 糖 尿 病 性 白 内 障 、 虹 膜 睫 状 体 炎 、青 光 眼 、 视 神 经 病 变 、 眼 球 运 动 神 经 麻 痹 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 ： -最 常 见 、 危 害最 大 、 最 有 特 殊 性 ；糖 尿 病 眼 病 下 肢 远 端 神 经 异 常 和 不 同 程 度 的 周 围 血 管 病 变 相

16、关 的 足部 （ 踝 关 节 或 踝 关 节 以 下 的 部 分 ） 感 染 、 溃 疡 和 /或 深 层组 织 破 坏 定 义 为 糖 尿 病 足 。糖 尿 病 足 皮 肤 搔 痒 、 干 燥 、 无 汗 、 肢 端 凉 、 肢 端 感 觉 异常 ： 包 括 刺 痛 、 灼 痛 、 麻 木 ， 感 觉 迟 钝 或 丧 失肢 端 肌 肉 营 养 不 良 ， 萎 缩 、 可 出 现 足 部 骨 骼 变形 及 Charcot 关 节 、 肢 端 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 ，反 射 迟 钝 或 消 失 、 肢 端 皮 肤 糜 烂 、 溃 疡 ， 可 出现 足 坏 疽 糖 尿 病 足 临 床

17、 表 现 糖 尿 病 足 的 Wagner分 级 法 0期 ： 高 危 险 足 ， 无 溃 疡 。1期 ： 浅 表 溃 疡 ， 无 感 染 。2期 ： 较 深 的 溃 疡 ， 通 常 有 蜂 窝 组 织 炎 ， 但 不 伴 有 脓 肿 或 骨 的 感 染 。3期 ： 深 部 溃 疡 ， 伴 骨 组 织 病 变 及 脓 肿 的 形 成 或 骨 髓 炎 。4期 ： 局 部 的 坏 疽 (趾 、 足 根 或 前 足 背 )， 并 神 经 病 变 。5期 ： 全 足 坏 疽 。 尿 毒 症 失 明 下 肢 血 管17倍 25倍 5-10倍 3倍 糖 尿 病 与 牙 齿 病 变 糖 尿 病 与 痈 糖

18、尿 病 合 并 肝 脓 肿 糖尿病合并皮肤脂肪瘤 实 验 室 检 查 尿 糖 测 定 血 糖 测 定 是 诊 断 DM重 要 依 据 ， 氧 化 酶 法 静 脉 血 浆 测 定 ： 3.9 6.0mmol/L 便 携 式 血 糖 仪 实 验 室 检 查 尿 糖 测 定 尿 糖 阳 性 是 发 现 糖 尿 病 的 线 索 ， 也 是判 定 糖 尿 病 疗 效 的 参 考 指 标 。 正 常 情 况 下 尿 糖 应 阴 性 ， 但 阴 性 不 能排 除 糖 尿 病 ， 阳 性 也 不 能 诊 断 为 糖 尿 病 。 尿 糖 假 阳 性大 量 维 生 素 C水 杨 酸 盐青 霉 素丙 磺 舒 某 些

19、 人 可 呈 生 理 性 尿 糖 阳 性 ， 如 一 些老 年 人 、 妊 娠 状 态 等 。 尿 微 量 白 蛋 白 测 定 :UAG20ug/min分 为 异 常 ;UAG20200ug/min分 为 早 期 糖 尿 病 肾 病 ;UAG200 ug/min分 为 为 临 床 糖 尿 病 肾 病 ; 血 糖 测 定 : 可 取 静 脉 血 浆 或 毛 细 血 管 全 血 或 静 脉 全 血 来 检 查 。 1、 FPG（ 空 腹 血 糖 ） :3.95.6mmol/L 。 应 早 晨 8点 前 抽 血 检测 。 2、 2hPG（ 餐 后 2小 时 血 糖 ） :当 日 应 和 平 常 一

20、样 进 食 和 用 药 。 3、 随 机 血 糖 :一 天 中 任 合 时 间 均 可 检 测 。 单 次 血 糖 可 以 查 静 脉 血 浆 、 毛 细 血 管 混 合 全 血 （ 指 血 ） 。监 测 点 8个 包 括 三 餐 前 、 三 餐 后 2小 时 、 睡 前 、 凌 晨 3:00点 ，不 同 点 的 血 糖 的 检 测 能 都 提 供 很 好 的 监 测 治 疗 效 果 和 调 整 用 药 的依 据 。 葡 萄 糖 耐 量 试 验OGTT（ 口 服 糖 耐 量 试 验 ）IVGTT（ 静 脉 葡 萄 糖 耐 量 试 验 ）糖 化 血 红 蛋 白 A1和 糖 化 血 浆 白 蛋 白

21、 HbA1C： 可 反 映 取 血 前 8 12周 血 糖 的 总 水平 ， 约 3 6%；FA（ 果 糖 胺 ） 正 常 1.7 2.8mmol/L， 近2 3周 血 糖 水 平实 验 室 检 查 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 （ OGTT） 。 （ 1） 空 腹 (10 14 h)过 夜 （ 2） 晨 起 (6:008:00)采 集 空 腹 血 样 （ 3） 75 克 葡 萄 糖 溶 解 于 250 300ml水 中 口 服（ 5分 钟 内 ） ， 也 可 采 用 50%葡 萄 糖 高 糖 溶 液150ml， 加 入 100 150ml白 水 稀 释 。 （ 4） 半 小 时 ， 1

22、小 时 ， 2小 时 ， 3小 时 分 别 采 集血 样 。 OGTT试 验 注 意 事 项 ：（ 1） 实 验 前 3天 每 日 主 食 不 少 于 150g3两 ； （ 2） 试 验 前 空 腹 10 14小 时 不 宜 过 长 或 过 短 ； （ 3） 空 腹 血 糖 应 于 早 6 8点 抽 取 同 时 开 始 服 糖 ； （ 4） 在 等 待 抽 血 同 时 勿 随 意 走 动 吸 烟 、 喝 茶 或 情绪 激 动 ； （ 5） 抽 血 后 立 即 测 定 ； （ 6） 抽 出 的 血 如 不 能 立 即 测 定 应 放 在 4 8 冰 箱中 冷 藏 。 馒 头 餐 试 验 : 10

23、0克 面 粉 制 作 的 馒 头 相 当 于 75克葡 萄 糖 .不 习 惯 吃 馒 头 的 ,等 量 的 米 饭 也可 以 . 糖 化 血 红 蛋 白 测 定目 前 主 要 测 定 HbA1c， 因 红 细 胞 在 血 环 中的 寿 命 约 为 120天 ， 故 HBA1c可 反 映 当 前13个 月 (2个 月 )血 糖 总 体 水 平 。 正 常 :36%， 不 同 实 验 室 有 异 。一 般 认 为 : 8%为 控 制 不 良 .我 们 一 般 控 制 在 7.0 以 下 该 项 检 查 为 糖 尿 病 近 期 病 情 控 制 好 坏最 有 效 和 最 可 靠 的 指 标 。 糖 尿

24、 病 的 诊 断 标 准诊 断 标 准 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 （ mmol/L）1、 典 型 糖 尿 病 症 状 （ 多 饮 、 多 尿 、多 食 、 体 重 下 降 ） 加 上 随 机 血 糖监 测 或 加 上2、 空 腹 （ 一 般 是 禁 食 水 8小 时 以上 ） 血 糖 监 测 或 加 上3、 葡 萄 糖 负 荷 后 2小 时 血 糖 监 测无 糖 尿 病 症 状 者 ， 需 改 日 重 复 检查 11.1 7.0 11.1 糖 尿 病 及 其 他 类 型 高 血 糖 诊 断 标 准 (WHO专 家 委 员 会 报 告 ,1999年 ) 血 糖 浓 度 (mmol/L) 静 脉

25、 血 浆 静 脉 全 血 毛 细 血 管 全 血 糖 尿 病 空 腹 7.0 6.1 6.1 和 (或 ) 服 糖 后 2小 时 11.1 10.0 11.1 糖 耐 量 减 低 (IGT) 空 腹 (如 有 检 测 ) 7.0 6.1 6.1 和 服 糖 后 2小 时 7.8 11.0 6.7 9.9 7.8 11.0 空 腹 血 糖 调 节 受 损 (IFG) 空 腹 6.1 6.9 5.6 6.0 5.6 6.0 服 糖 后 2小 时 7.8 6.7 7.8 糖 代 谢 状 态 分 类 标 准 糖 代 谢 分 类 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 （ mmol/L）空 腹 血 糖 糖 负 荷

26、后 2小 时 血 糖正 常 血 糖 6.1 7.8空 腹 血 糖 受 损 （ IFG） 6.1 7.0 7.8糖 耐 量 减 低 （ IGT） 7.0 7.8 11.1糖 尿 病 7.0 11.1 确 诊 为 糖 尿 病 的 条 件1、 具 有 典 型 症 状 ， 空 腹 血 糖 7.0 mmol/l或 餐 后 血糖 11.1 mmol/l。2、 没 有 典 型 症 状 ， 仅 空 腹 血 糖 7.0 mmol/l或 餐 后血 糖 11.1 mmol/l应 再 重 复 一 次 ， 仍 达 以 上 值 者 ，可 以 确 诊 为 糖 尿 病 。 3、 没 有 典 型 症 状 ， 仅 空 腹 血 糖

27、 7.0 mmol/l或 餐 后血 糖 11.1 mmol/l糖 耐 量 实 验 2小 时 血 糖11.1mmol/l者 可 以 确 诊 为 糖 尿 病 。 中 国 2型 糖 尿 病 综 合 控 制 目 标1、 毛 细 血 管 血 糖 （ mmol/L） 空 腹 4.4 7.0； 非 空 腹 10.0 2、 糖 化 血 红 蛋 白 （ %） 7.03、 血 压 （ mmHg） 140/804、 总 胆 固 醇 （ mmol/L） 4.5 5、 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ mmol/L） 男 性 1.0 女 性 1.3 6、 三 酰 甘 油 （ mmol/L） 1.77、 低 密 度

28、 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ mmol/L） 未 合 并 冠 心 病 2.6 ； 合 并 冠 心 病 1.8 8、 体 质 指 数 （ Kg/m2） 24.09、 尿 白 蛋 白 /肌 酐 比 值 mg/mmoL/(mg/g) 男 性 2.5(22.0) 女 性 3.5(31.0) 10、 尿 白 蛋 白 排 泄 率 g/min/(mg/d)20(30.0) 11、 主 动 有 氧 活 动 (min/周 ) 150.0 中 国 2型 糖 尿 病 综 合 控 制 目 标 血 浆 胰 岛 素 、 C-肽 测 定 血 浆 胰 岛 素 正 常 空 腹 基 础 5 20mU/L C肽 正 常 为 400

29、pmol/L实 验 室 检 查 血 浆 胰 岛 素 和 C-肽 测 定 1、 血 胰 岛 素 水 平 测 定 对 评 价 胰 岛 细胞 功 能 有 重 要 意 义 。 2、 C-肽 和 胰 岛 素 以 等 分 子 数 从 胰 岛细 胞 生 成 及 释 放 ， 由 于 C-肽 不 受 外 源 性 胰岛 素 影 响 ， 故 能 较 准 确 反 应 B细 胞 功 能 。 胰 岛 素 释 放 试 验 :口 服 100克 葡 萄 糖 ,于 0分 、 30分 、 60分 、120分 和 180分 钟 采 血 测 胰 岛 素 . 正 常 人 空 腹 胰 岛 素 水 平 为 : 520mU/L； 口 服 葡

30、萄 糖 刺 激 后 应 增 加 520倍 ,高峰 在 3060分 钟 ， C-肽 水 平 升 高 56倍 。糖 尿 病 人 早 期 是 高 峰 延 迟 ： 随 着 病 程 的 延 长 ,大 多 数 2型 糖 尿 病人 胰 岛 储 备 功 能 差 。 各 种 状 态 下 胰 岛 素 的 分 泌 情 况 正 常 T1DMT2DM胰岛素分泌量 时 间 糖 尿 病 的 实 验 室 检 查血 生 化 指 标 血 清 电 解 质 、 肝 肾 功 能 ， 血 脂 全 项 （ 包 括甘 油 三 酯 ， 胆 固 醇 ， LDL-C， HDL-C） 、 尿常 规 、 尿 糖 、 尿 酮 体 、 尿 蛋 白 、 尿

31、 红 细 胞和 白 细 胞 等心 脏 彩 超 、 心 电 图 、血 管 彩 超 ： 肾 动 脉 、 颈 动 脉 、 下 肢 动 静 脉 等 糖 尿 病 的 实 验 室 检 查 8小 时 微 量 白 蛋 白 留 取 晚 10点 早 6点 的 全 部 尿24小 时 尿 蛋 白 6.1 7.07.8 11.1FPG2HPG DM正 常 IFGIGT 血 糖 从 正 常 不 正 常 的 进 展空 腹 高 -糖 尿 病 前 期正 常 人空 腹 高 -糖 尿 病 75克 葡 萄 糖2小 时 血 糖空 腹 血 糖 餐 后 高 -糖 尿 病前 期 餐 后 高 -糖 尿 病双 高 -糖 尿 病6.1 mmol/

32、L7.0mmol/L 7.8 mmol/L 11.1 mmol/L双 高 -糖尿 病 前 期 鉴 别 诊 断FPG -1HPG 2HPG肾 性 糖 尿 甲 亢 胃 空 肠 吻 合 术 后 弥 漫 性 肝 病 或 非 葡 萄 糖 糖 尿 其 他 原 因 所 致 的 尿 糖 阳 性应 激 其 他1.肾 性 糖 尿 血 糖 及 OGTT正 常 2.甲 亢 和 胃 空 肠 吻 合 术 后 FPG和 餐 后2小 时 血 糖 正 常3.急 性 应 激 有 应 激 史 ,应 激 过 后 可 恢 复正 常 。4.弥 漫 性 肝 病 患 者 ， FPG偏 低 ， 餐 后 2小 时 血 糖 正 常 或 低 于 正

33、 常 。 鉴 别 诊 断药 物 对 糖 耐 量 的 影 响 利 尿 剂 、 糖 皮 质 激 素 、 口 服 避 孕 药 、 阿斯 匹 林 ， 吲 哚 美 辛 片 ， 三 环 类 抗 抑 郁 药 抑 制胰 岛 素 释 放 。继 发 性 糖 尿 病肢 端 肥 大 症 、 库 欣 综 合 症 、 嗜 铬 细 胞 瘤 等因 分 泌 生 长 激 素 ， 皮 质 醇 ， 拮 抗 胰 岛 素 。 糖 尿 病 的 治 疗原 则 ： 早 期 治 疗 、 长 期 治 疗 、 综 合 治 疗 、 治 疗措 施 个 体 化 。治 疗 目 标 ： 使 血 糖 达 到 或 接 近 正 常 水 平 ， 纠 正代 谢 紊 乱

34、 ， 消 除 糖 尿 病 症 状 ， 防 止 或 延 缓 并 发症 。方 案 ： “ 五 套 马 车 ” 饮 食 、 运 动 、 药 物 、 糖 尿病 教 育 、 自 我 血 糖 血 测 。 一 、 糖 尿 病 的 治 疗 原 则1、 全 面 控 制2、 综 合 治 疗3、 长 期 控 制 （ 一 ） 全 面 控 制1、 控 制 血 糖FBG 6.1mmol/L, P2hBG 8.1mmol/L HbA1c 6.5%2、 控 制 血 压 BP 130/80mmHg； 有 蛋 白 尿 ， BP 125/75mmHg3、 调 脂 治 疗 总 胆 固 醇 （ mmol/L） 5.2 LDL-胆 固

35、醇 1.1 甘 油 三 脂 2) 避 免 单 一 药 物 剂 量 过 大 ， 增 加 副 作 用 。 服 用 时 间双 胍 类 噻 唑 烷 二 酮类 磺 脲类 非 磺 脲 类 -葡 萄 糖苷 酶 抑 制剂餐 中 或餐 后 服每 天 2-3次 餐 前 或 餐 中服每 天 1-2次 餐 前30分服每 天 1-3次 餐 前 30分 或 进 餐前 即 刻 服 与 第 一 口餐 嚼 服 口 服 药 物 失 效1、 口 服 抗 糖 尿 病 药 物 （ OAD： oral anti- diabetic drugs） OAD药 物 原 发 失 效 (?) 新 诊 断 的 糖 尿 病 ， 用 OAD一 月 以

36、上 FBG11.1mmol/L， 剂 量 达日 最 大 剂 量 的 1/2或 2/3以 上 ， 排 除 应 激 等 因 素 。占 2型 糖 尿 病 的 30%。 原 因 1） 诊 断 时 已 是 自 然 病 程 晚 期 残 余 B细 胞 分 泌 功 能 基 本 丧 失 。 2） 可 能 为 LADA 胰 岛 素 治 疗 1） 单 一 胰 岛 素 替 代 治 疗 2） OAD+胰 岛 素 联 合 治 疗 3） 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 饮 食 +运 动 +或 药 物 口 服 抗 糖 尿 病 药 物 继 发 性 失 效 2、 口 服 抗 糖 尿 病 药 物 继 发 性 失 效 者 。 目

37、 前 应 用 的 OAD均 可 能 发 生 继 发 性 失 效 ， 但 一 些 患 者 经 短 期 应用 胰 岛 素 强 化 治 疗 后 ， 可 再 获 得 对 OAD的 反 应 性 ， 而 停 用 胰 岛 素 。或 称 为 ： 继 发 性 OAD控 制 不 良 或 不 达 标 ， 每 年 的 发 生 率 约 为 5% 10 。开 始 治 疗 有 效 一 年 。随 后 血 糖 逐 渐 上 升 ， OAD剂 量 达 最 大 剂 量 的 1/2或 2/3以 上 （ 如 优 降糖 达 4 #/d） 。持 续 时 间 1 个 月空 腹 血 糖 8mmol/L， 餐 后 血 糖 10mmol/L， Hb

38、A1c 8%。排 除 干 扰 因 素 如 运 动 不 足 、 饮 食 控 制 不 良 、 应 激 和 药 物 等 。 OAD失 效 率 药 物 原 发 性 继 发 性 SU 15 30% 5 10%/年 双 胍 类 10% 5 10%/年 -糖 苷 酶 抑 制 剂 ？ ？ TZDs 可 能 高 达 25% ？ 世 界 上 第 一 个 真 正 有 效 的 抗 糖 尿 病 药 物胰 岛 素 适 应 症制 剂 类 型 和 作 用 时 间使 用 原 则 和 剂 量 调 节胰 岛 素 的 抗 药 性 和 副 作 用 胰 岛 素 治 疗 胰 岛 素 治 疗 适 应 症一 、 1型 糖 尿 病 （ 胰 岛

39、素 绝 对 不 足 ）二 、 2型 糖 尿 病 发 生 下 列 情 况 必 须 胰 岛 素 治 疗 （ 1） 非 酮 症 高 渗 性 昏 迷 、 乳 酸 酸 中 毒 、 酮 症 酸 中 毒 、 反 复 出 现 酮 症 。（ 2） 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 。（ 3） 中 重 度 糖 尿 病 肾 病 。（ 4） 中 重 度 糖 尿 病 神 经 病 变 。（ 5） 合 并 严 重 感 染 、 创 伤 、 大 手 术 、 急 性 心 肌 梗 塞 及 脑 血 管 意 外 等 应 激 状 态 。 （ 6） 肝 功 能 及 肾 功 能 不 全 。 （ 7） 妊 娠 期 及 哺 乳 期 。（ 8）

40、 同 时 患 有 需 要 糖 皮 质 激 素 治 疗 的 疾 病 。 （ 9） 新 诊 断 的 与 1型 糖 尿 病 鉴 别 困 难 的 消 瘦 的 糖 尿 病 患 者 。 （ 10） 在 糖 尿 病 病 程 中 出 现 无 明 显 诱 因 的 体 重 下 降 时 。 （ 11） 在 生 活 方 式 和 口 服 降 糖 药 联 合 治 疗 的 基 础 上 仍 未 达 标 者 。 （ 12） 经 过 最 大 剂 量 口 服 降 糖 药 治 疗 HbA1C7%者 。三 妊 娠 糖 尿 病 胰 岛 素 分 类 胰 岛 素 按 种 属 来 源 不 同 分 为 动 物 胰 岛 素 和 人 胰岛 素 1、

41、 动 物 胰 岛 素 ： 对 人 来 说 属 于 异 种 蛋 白 ，有 较 强 的 免 疫 原 性 ， 易 出 现 过 敏 反 应 和 注 射 部 位 脂肪 萎 缩 ， 长 期 应 用 可 能 产 生 抗 体 ， 导 致 疗 效 降 低 。 2、 人 胰 岛 素 ： 与 动 物 胰 岛 素 相 比 ， 其 主 要优 点 在 于 免 疫 原 性 显 著 下 降 ， 生 物 活 性 提 高 ， 吸 收速 率 增 快 ， 注 射 部 位 脂 肪 萎 缩 发 生 率 减 低 。 胰 岛 素 种 类动 物 胰 岛 素猪 胰 岛 素牛 胰 岛 素 人 胰 岛 素 半 生 物 合 成 人 胰 岛 素 人 胰

42、 島 素 胰 岛 素 类 似 物 物 种 、 纯 度 、 PH值 可 影 响 药 用 胰 岛 素 抗 体 的 形 成动 物 胰 岛 素 人 胰 岛 素物 种（ 氨 基 酸 序 列 ） 与 人 体 不 同 与 人 体 相 同纯 度 杂 质 水 平100ppm 杂 质 水 平3倍 正 常 值 上 限 或 中 度患 者 禁 用 无 降 低磺 脲 类 除 格 列 喹 酮 外 ， 其 他 药 物 CKD3期 即 应 减 量 或 禁 用 ； CKD4-5期均 禁 用 重 度 患 者 禁 用 常 见 增 加格 列 奈 类 瑞 格 列 奈 CKD1-5期 均 无 需 减 量那 格 列 奈 CKD5期 应 减

43、量 慎 用 ，米 格 列 奈 CKD3-5期 减 量 慎 用 重 度 患 者 禁 用 少 见 轻 度 增 加 -糖 苷 酶 抑 制 剂 CKD4-5期 禁 用 重 度 患 者 禁 用 无 中 性 或 降 低 TZDs 中 性 NYHA - 的 患 者 禁 用 CKD3-5期 经 验 有 限 转 氨 酶 2.5倍 正 常 值 上 限 患 者禁 用 无 增 加DPP-1抑 制 剂 中 性 西 格 列 汀 中 性 利 格 列 汀 CKD1-5期 均 无 需 减 量 利 格 列 汀 安 全 中 性 沙 格 列 汀 和 阿 格 列 汀 可 能 增加 心 力 衰 竭 住 院 风 险 其 他 药 物 在 e

44、GFR7.0非 空 腹 4.48.0 10.0 10.0GHbA1c % 7.5血 压 mmHg 130/80 160/95体 重 指 数（ BMI） Kg/m 2 男 25 男 27 男 27女 24 女 26 女 26总 胆 固 醇 mmol/L 1.1 1.10.9 0.9甘 油 三 酯 mmol/L 1.5 2.2 2.2LDL_C mmol/L 4.5 监 测 尿 糖 监 测自 我 血 糖 监 测GHbA1C（ 2-3月 ） 或 FA（ 3周 ）定 期 了 解 血 脂 水 平 ； 心 、 肝 、 肾 、 神 经 功 能 和 眼 底 情 况 一 级 预 防 ： 避 免 糖 尿 病 发

45、病二 级 预 防 ： 及 早 检 出 并 有 效 治 疗 糖 尿 病三 级 预 防 ： 延 缓 和 防 治 糖 尿 病 并 发 症预 防 糖 尿 病 合 并 妊 娠 治 疗饮 食药 物监 测分 娩新 生 儿 低 血 糖 的 预 防 及 处 理 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 诱 因 1型 糖 尿 病 有 自 发 DKA倾 向2型 糖 尿 病 多 有 诱 因感 染胰 岛 素 治 疗 中 断 或 不 适 当 减 量饮 食 不 当创 伤 、 手 术 、 妊 娠 和 分 娩 等 病 理 生 理酸 中 毒乙 酰 乙 酸 、 羟 丁 酸 、 丙 酮严 重 失 水电 解 质 平 衡 紊 乱携 带 氧 系 统

46、 失 常周 围 循 环 衰 竭 和 肾 功 能 障 碍中 枢 神 经 功 能 障 碍 酮 症酮 症 酸 中 毒酮 症 酸 中 毒 昏 迷 烦 渴 、 多 饮 、 多 尿 、 乏 力 ； 消 化 系 统 症 状 ； 呼 气 中 有 烂 苹 果 味 ； 脱 水表 现 神 经 系 统 症 状 、 体 征 。临 床 表 现 实 验 室 检 查尿 ：尿 糖 、 尿 酮 体 强 阳 性 、 蛋 白 尿血 ：血 糖 16.7 33.3mmol/L血 酮 体 升 高血 气 PH 7.35、 CO2结 合 力 血 生 化 钾 、 钠 、 氯 降 低 ， BuN、 Cr上 升 治 疗输 液胰 岛 素 治 疗纠 正

47、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 失 调处 理 诱 发 病 、 防 治 并 发 症护 理 输 液 是 抢 救 DKA首 要 的 ， 极 其 关 键 的 措 施 ，可 根 据 血 压 、 心 率 、 每 小 时 尿 量 、 末 梢 循 环情 况 以 及 必 要 时 根 据 中 心 静 脉 压 决 定 输 尿 量和 速 度 。 治 疗 治 疗 胰 岛 素 治 疗方 法 ： 小 剂 量 胰 岛 素 治 疗 （ 0、1U/Kg/H） 持 续 静 注 、 间 歇 静 注 、 间 歇 肌 注优 点 ： 简 便 、 有 效 、 安 全 ， 较 少 引 起 低血 糖 、 脑 水 肿 、 低 血 钾 ； 血 清

48、 胰 岛 素 浓度 可 恒 定 达 100-200uU/ml (有 抑 制脂 肪 分 解 、 酮 体 生 成 的 最 大 效 应 ； 强 降糖 效 应 ； 弱 促 K +转 运 作 用 ） 小 剂 量 胰 岛 素 治 疗注 意 事 项血 糖 下 降 速 度 3.9-5.6mmol/L/H 13 . 9 mmol/L改 用 5%Glu+RI(3-4:1)注 意 监 测 血 糖 、 K+、 Na+、 尿 糖 、 尿 酮 治 疗注 意 维 持 电 解 质 平 衡注 意 补 钾慎 重 补 碱PH7.0-7.1 ； HCO3- 5 mmol/L等 渗 1.25%NaHCO3 处 理 诱 发 病 、 防 治 并 发 症护 理 糖 尿 病 非 酮 症 性 高 渗 性 昏 迷是 糖 尿 病 的 另 一 种 急 性 并 发 症多 见 于 老 年 人常 见 诱 因症 状 糖 尿 病 非 酮 症 性 高 渗 性 昏 迷实 验 室 检 查血 糖 血 糖 33.3mmol/L血 渗 透 压 350mmol/L血 钠 155mmol/L血 气 可 无 明 显 酸 中 毒尿 检治 疗 基 本 与 DKA相 同