阳明病概论辩证纲要阳明病热证.ppt

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1、辨阳明病脉证并治主 讲 ： 广 州 中 医 药 大 学 伤 寒 论 教 研 室 沈 创 鹏指 导 ： 广 州 中 医 药 大 学 伤 寒 论 教 研 室 张 横 柳 概 论一 、 阳 明 生 理 功 能阳 明 之 气 ： 胃 、 大 、 小 肠 、 脾 及 其 手 足 经 脉共 同 配 合 相 互 协 调 而 产 生 大 量 阳 气 与 津 液 ，正 常 情 况 下 二 者 保 持 相 对 平 行 。 v阳 明 内 涵 ： 小 肠 属 于 阳 明 。 据 内 经 “小 肠 大 肠 皆 属 于 胃 ” 据 素 问 “脾 胃 者 ， 仓 禀 之 官 ， 五 味 出焉 ， 小 肠 主 受 盛 ， 化

2、 物 出 焉 ， 大 肠 主 传 导 ， 变化 出 焉 ” 。 在 生 理 上 胃 肠 相 互 协 调 ， 自 成 一 个 特 殊 系统 ， 实 相 合 拍 。 若 将 大 小 肠 分 割 为 二 ， 在 脾 胃 病 中 ， 实 感牵 强 ， 不 能 自 圆 其 说 ， 故 胃 肠 为 阳 明 之 腑 ， 以胃 为 主 ， 仲 景 称 胃 家 ， 理 在 此 也 。 由 是 阳 明 胃从 广 义 指 胃 大 小 肠 ， 狭 义 即 六 腑 之 胃 。 脾 、 胃 、 肠 自 成 特 殊 系 统 ： 胃 主 受 纳 ，腐 熟 水 谷 ， 脾 主 运 化 ， 并 为 胃 行 其 津 液 ， 胃喜

3、润 恶 燥 ， 脾 喜 燥 恶 湿 ， 胃 气 以 降 为 顺 ， 脾气 主 升 ， 二 者 互 为 表 里 ， 同 居 中 卅 ， 通 达 上下 ， 一 升 一 降 ， 燥 湿 相 济 是 主 持 人 体 气 机 升降 的 中 心 枢 纽 。小 肠 分 清 泌 浊 ， 大 肠 主 传 导 ， 始 终 保 持胃 肠 的 胃 实 肠 虚 ， 胃 虚 肠 实 ， 虚 实 交 替 的 正常 生 理 现 象 。 此 即 经 曰 ： “ 实 而 不 满 ” 从 而产 生 大 量 的 阳 气 与 津 液 ， 为 人 体 生 命 活 动 必须 物 质 基 础 ， 在 正 常 情 况 下 ， 阳 气 与 津

4、液 保持 相 对 平 行 即 “ 阴 平 阳 秘 ” 。 大 肠小 肠脾喜 燥 主 升喜 润 主 降津 液胃升 降 有 常燥 湿 相 济 分 清 泌 浊 传 导 化 物胃 大 肠 二 、 阳 明 病 因 病 机传 经 而 来 : 三 阳 病 误 治本 经 自 感 :风 寒 直 犯 阳 明 津 液 受 伤阳 热 亢 盛（ 津 伤 热 盛 ） 互 为 因 果阳 明 悍 热亡 阴 三 急 下 三 、 证 型阳 明本 证 邪 热 郁 于 胸 膈 心 中 懊 憹 栀 豉 汤 证胃 热 炽 盛 大 热 大 汗 大 烦 渴 白 虎 汤 证 脉 洪 大津 伤 热 结 于 肠 潮 热 谵 语 不 大 便 三 承

5、 气 腹 胀 满 痛阳 明 湿 热 郁 蒸 目 、 身 、 溲 黄 茵 陈 汤 证 四 、 治 则 ：清 下 两 法五 、 预 后阳 明 病 是 正 盛 邪 实 的 里 实 热 证 ， 清 下 两 法 运用 得 当 ， 药 到 病 除 ， 预 后 良 好 ， 传 变 少 ， 故云 “ 万 物 所 归 ， 无 所 复 传 ” ， 高 度 概 括 了 其预 后 。 但 若 误 治 失 治 ， 津 伤 甚 则 可 出 现 亡 阴危 候 即 阳 明 三 急 下 局 面 。清 宣 郁 热 栀 豉 汤辛 寒 重 剂 白 虎 汤清 热 利 湿 退 黄 茵 陈 蒿 汤v清 法v下 法 攻 下 实 热 燥 结

6、三 承 气 汤 第 一 节 阳 明 病 辨 证 纲 要一 、 阳 明 病 提 纲原 文 180： 阳 明 之 为 病 ， 胃 家 实 是 也 。提 要 ： 阳 明 病 提 纲 证分 析 ： 阳 明 之 为 病 与 太 阳 之 为 病 之 义 类 同 胃 、 大 、 小 肠 ， 以 胃 为 主 与 胃 互 为 表 里 的 脾v胃 家 经 曰 ： “ 小 肠 大 肠 皆 属 于 胃 ”215： “ 胃 中 有 燥 屎 五 六 枚 ”217： “ 以 燥 屎 在 胃 中 ”依 据 : v实 正 气 强 而 不 虚 （ 阳 明 为 多 气 多 血 一 经 ， 胃 气 强 弱 反 映 正 气 强 弱 ）

7、阳 明 病 病 性 里 实 热 证 （ 生 理 ： 阳 明 化 生气 血 、 津 液 、 阳 气 一 经 ， 病 理 ： 阳 明 从燥 化 ， 因 阳 明 以 燥 气 为 本 ）邪 气 盛 实 （ 经 曰 ： 邪 气 盛 则 实 ）胃 肠 虚 实 交 替 失 常 （ 生 理 上 ， 胃 肠 始 终 保持 一 虚 一 实 ， 虚 实 交 替 ， 此 即 经 曰 ：“ 实 而 不 满 ” ， 若 阳 明 实 而 不 通 则 胃 家实 ， 即 “ 实 而 满 ” ） v胃 家 实 ：是 以 病 机 形 式 来 阐 述 阳 明 受 邪 之 后 致 津 伤热 盛 的 机 理 ， 故 胃 家 实 既 概

8、括 阳 明 内 外 （ 热与 实 证 ） ， 又 揭 示 了 阳 明 胃 肠 燥 、 热 、 实 的特 点 。启 发 本 篇 主 要 是 讨 论 阳 明 胃 肠 燥 、 热 、 实 证 为主 ， 白 虎 、 承 气 证 是 主 体 部 份 。诚 然 ， 仲 景 以 知 常 达 变 ， 篇 中 尚 列 举 了 栀豉 证 、 吴 茱 萸 证 、 茵 陈 证 都 是 为 了 辨 证 需 要 ，决 不 可 以 此 否 定 “ 胃 家 实 ” 这 一 提 纲 证 。 二 、 阳 明 病 病 因 病 机原 文 179： 问 曰 ： 病 有 太 阳 阳 明 ， 有 正 阳 阳 明 ，有 少 阳 阳 明 ，

9、何 谓 也 ？ 答 曰 ： 太 阳 阳 明 者 ，脾 约 是 也 ； 正 阳 阳 明 者 ， 胃 家 实 是 也 ； 少 阳阳 明 者 ， 发 汗 ， 利 小 便 已 ， 胃 中 燥 、 烦 、 实 ，大 便 难 是 也 。原 文 181： 问 曰 ： 何 缘 得 阳 明 病 ？ 答 曰 ： 太 阳 病 ，若 发 汗 ， 若 下 ， 若 利 小 便 ， 此 亡 津 液 。 胃 中干 燥 ， 因 转 属 阳 明 。 不 更 衣 ， 内 实 ， 大 便 难者 ， 此 名 阳 明 也 。 原 文 185： 本 太 阳 ， 初 得 病 时 ， 汗 先 出 不 彻 ， 因转 属 阳 明 也 。 伤 寒

10、发 热 ， 无 汗 ， 呕 不 能 食 ，而 反 汗 出 濈 濈 然 者 ， 是 转 属 阳 明 也 。原 文 188： 伤 寒 转 系 阳 明 者 ， 其 人 濈 然 微 汗 出 也 。v提 要 ： 述 阳 明 病 成 因 及 其 脉 证v分 析 ： 179条 指 出 太 阳 少 阳 误 治 可 转 属 阳 明 。181、 185条 言 太 阳 转 属 阳 明 因 发 汗 太 过或 误 吐 下 亦 有 发 汗 不 彻 等 来 路 。179、 185条 提 示 亦 有 不 经 发 汗 或 误 治 ，因 燥 热 亢 盛 ， 而 形 成 阳 明 病 。成因 脉 证 ：汗 出 濈 濈 然 、大 便

11、难 三 、 阳 明 病 脉 证原 文 182： 问 曰 ： 阳 明 外 证 云 何 ？ 答 曰 ： 身 热 ，汗 自 出 ， 不 恶 寒 ， 反 恶 热 也 。提 要 ： 阳 明 胃 热 亢 盛 在 外 的 证 候分 析 ：v外 证 原 文 ： 后 世 陈 氏 称 之 阳 明 经 证 与 太 阳 经证 （ 表 证 ） 的 概 念 不 同内 涵 ： 阳 明 胃 热 亢 盛 ， 胃 热 从 内 向 外充 斥 之 意 。 故 外 者 ， 非 表 之 义 v身 热v汗 出 病 机 ： 胃 热 炽 盛 ， 充 斥 于 外 （ 有 蒸 蒸发 热 ， 身 热 潮 热 之 分 ）特 征 ： 一 般 以 壮 热

12、 为 多 ， 全 身 性 ， 一边 壮 热 边 出 汗 ， 热 不 因 汗 出 而 衰 病 机 ： 胃 热 炽 盛 ， 热 迫 津 出 ， 推 之 口渴 自 在 其 中 。 特 征 ： 全 身 性 大 汗 出 ， 伴 口 渴 喜 冷 饮v不 恶 寒 反 恶 热 言 表 证 己 解 据 “ 恶 寒 何 故 自 罢 ” (183)胃 热 炽 盛 ， 热 自 内 向 外 透 ， 为 阳 明 热 型v脉 大 洪 大 之 意 ， 阳 明 胃 热 充 斥 于 脉 气 鉴 别 ： 阳 明 病 太 阳 中 风发 热 壮 热 蒸 蒸 发 热 热从 内 蒸 ， 扪 之 愈 久则 热 感 越 甚 大 汗 出必 伴

13、烦 渴 翕 翕 发 热 ， 热 在 体表 初 触 则 热 感 ， 久扪 之 则 热 感 潮 衰汗 出 甚 则 时 时 恶 风 ， 背微 恶 寒 汗 出 不 多 ， 多 伴 恶风 寒腹 征 口 渴 引 饮腹 满 胀 痛 不 大 便 口 中 和 无 腹 征脉 象 洪 大 有 力 来 去 皆 盛 浮 缓 原 文 183： 问 曰 ： 病 有 得 之 一 日 ， 不 发 热 而 恶 寒者 ， 何 也 ？ 答 曰 ： 虽 得 之 一 日 ， 恶 寒 将 自 罢 ，即 自 汗 出 而 恶 热 也 。提 要 ： 风 寒 直 犯 阳 明 之 表 证分 析 ： 病 有 得 之 一 日 不 发 热 而 恶 寒 者

14、风寒直犯阳明阳明表证 特 征 一 日 恶 寒 自 罢 表 证 己 解汗 出 恶 热 阳 明 表 证 化 热 入 里 因 阳 明 以 燥 气 为 本 及 阳 明 多 气 多 血 一 经 。 原 文 184： 问 曰 ： 恶 寒 何 故 自 罢 ？ 答 曰 ： 阳 明 居中 ， 主 土 也 ， 万 物 所 归 ， 无 所 复 传 ， 始 虽 恶 寒 ，二 日 自 止 ， 此 为 阳 明 病 也 。提 要 ： 以 五 行 揭 示 阳 明 病 归 转 ， 生 理 病 理 特 征分 析 ：无 所复 传 阳 明 为 病 ， 多 从 燥 化 ， 成 实 热 结 于 肠 ，留 而 不 去 。正 盛 邪 实 ，

15、 正 邪 剧 争 ， 应 用 清 下 二 法 得当 ， 传 变 少 ， 预 后 良 好 。生 理 ： 胃 为 阳 土 ， 与 脾 共 居 中 央 化 生 气 血 以 营 四 旁 如 “ 土 ”病 理 ： 胃 肠 素 盛 ， 不 论 初 感 /他 经 传来 皆 迅 速 化 燥 而 归 于 胃 成 实万 物 所 归 原 文 186： 伤 寒 三 日 ， 阳 明 脉 大 。提 要 ： 述 阳 明 病 主 脉分 析 ： 阳 明 胃 热 亢 盛 ， 充 斥 于 脉 气指 洪 大 或 沉 实 有 力 ， 脉 来 去 皆 盛 实脉 大 素 问 脉 要 精 微 论 谓 “ 大 者 病 进 ”与 原 文 第 3

16、0条 大 而 无 力 ， 大 而 无 根的 “ 大 为 虚 ” 截 然 不 同 。 第 二 节 阳 明 病 本 证原 文 221： 阳 明 病 ,脉 浮 而 紧 ,咽 燥 ,口 苦 ,腹 满 而喘 ,发 热 汗 出 ,不 恶 寒 ,反 恶 热 ,身 重 。 若 发 汗 则燥 ， 心 憒 憒 ， 反 谵 语 。 若 加 温 针 ， 必 怵 惕 ， 烦躁 不 得 眠 。 若 下 之 ， 则 胃 中 空 虚 ， 客 气 动 膈 ，心 中 懊 憹 ， 舌 上 胎 者 ， 栀 子 汤 主 之 。原 文 228： 阳 明 病 ， 下 之 ， 其 外 有 热 ， 手 足 温 ，不 结 胸 ， 心 中 懊 憹

17、 ， 饥 不 能 食 ， 但 头 汗 出 者 ，栀 子 汤 主 之 。一 、 阳 明 病 热 证 提 要 ： 述 阳 明 本 经 感 受 风 寒 ， 逐 步 化 热 所 见证 候 及 误 治 变 证分 析 ：咽 燥 口 苦 发 热汗 出 不 恶 寒 反恶 热 腹 满 而 喘 、谵 语 、 脉 浮 紧 风 寒 直 犯 阳 明阳 明 里 热 之 征误 发 汗 、 温 针及 下 之 太 早 无 形 热 邪 郁 于 胸 膈心 中 懊 憹舌 上 胎 者清 宣 郁 热栀 豉 汤 鉴 别 ：太 阳 栀 豉 汤 证阳 阳 栀 豉 汤 证 来 路 不 同病 机 则 一热 扰 胸 膈同 热 邪 重 饥 不 能 食

18、头 汗 出异热 邪 轻思 考 ： 太 阳 病 第 76条 仅 以 “ 心 中 懊 憹 ” ， 而 221条 文 中 “ 心 中 懊 憹 ” 与 “ 舌 上 胎 者 ” 俱 见 ， 其义 何 在 ？v“舌 上 苔 者 ” 一 句 是 上 述 两 证 鉴 别 的 要 点 ， 亦 是 本 条文 辨 证 的 要 点 、 难 点 。 v因 首 冠 “ 阳 明 病 ” 加 之 “ 心 中 懊 憹 ” ， 故 要 注 意 鉴 别阳 明 热 扰 胸 膈 证 与 阳 明 胃 热 证 。 原 文 176： 伤 寒 ， 脉 浮 滑 ， 此 以 表 有 热 ， 里 有 寒 ，白 虎 汤 主 之 。提 要 ： 太 阳

19、误 治 转 属 阳 明 胃 热 炽 盛 证 治分 析 ： 脉 浮 胃 热 炽 盛 从 内 向 外 透 与 表 有 热 互应 ， 推 之 ， 壮 热 大 汗 出 意 在 其 中 。 脉 滑 胃 热 炽 盛 于 里 ， 与 里 有 热 互 应 ， 推之 ， 大 烦 渴 则 意 在 其 中 。治 法 ： 辛 寒 重 剂 直 清 阳 明 胃 热 白 虎 汤 方 义 ：石 膏 ： 大 辛 大 寒 入 胃 经 清 胃 热知 母 ： 甘 寒 清 热 养 阴炙 甘 ： 补 中粳 米 ： 养 胃 和 中 ； 免 寒 凉 之 石 、 知 ， 伤 胃 之 弊 。 此 外 ， 本 方 属 药 与 粥 同 煎 用 于

20、治 疗 ， 如 白虎 、 白 虎 加 桂 枝 汤 、 桃 花 汤 、 麦 门 冬 汤 、 附子 粳 米 汤 、 竹 叶 石 膏 汤 。 后 世 的 药 粥 疗 法 原于 此 理 。 分 析 ：影 响 胃 肠 气 机 壅 滞 不 通 腹 满迫 津 外 出 汗 自 出伤 津 耗 气 身 重伤 津 耗 气 面 部 经 脉 失 养 口 不 仁 面 垢上 扰 心 神 谵 语膀 胱 失 约 遗 尿胃热炽盛原 文 219： 三 阳 合 病 ， 腹 满 ， 身 重 ， 难 以 转 侧 ，口 不 仁 ， 面 垢 ， 谵 语 ， 遗 尿 。 发 汗 则 谵 语 。下 之 则 额 上 生 汗 ， 手 足 逆 冷 。

21、 若 自 汗 出 者 ，白 虎 汤 主 之 。提 要 ： 补 述 阳 明 胃 热 炽 盛 证 的 脉 证 及 禁 忌 施 治 ： 白 虎 汤 主 之应 用 ：仲 景 运 用 176示 太 阳 转 属 阳 明 之 机219示 病 情 发 展 中 须 分 清 主 次350示 厥 阴 病 阳 极 似 阴 之 象误 汗 谵 语忌 汗 无 表 证胃 热 亢 盛忌 下 胃 热 虽 盛但 腑 实 未 成 阳 浮 于 上误 下 阴 竭 于 下 额 上 生 汗中 阳 受 伤 手 足 厥 冷治 禁 原 文 168： 伤 寒 若 吐 若 下 后 ， 七 八 日 不 解 ， 热 结在 里 ， 表 里 俱 热 ， 时

22、时 恶 风 ， 大 渴 ， 舌 上 干燥 而 烦 ， 欲 饮 水 数 升 者 ， 白 虎 加 人 参 汤 主 之 。 原 文 169： 伤 寒 无 大 热 ， 口 燥 渴 ， 心 烦 ， 背 微 恶寒 者 ， 白 虎 加 人 参 汤 主 之 。原 文 222： 若 渴 欲 饮 水 ， 口 干 舌 燥 者 ， 白 虎 加 人参 汤 主 之 。 原 文 170： 伤 寒 ， 脉 浮 ， 发 汗 ， 其 表 不 解 ， 不 可与 白 虎 汤 。 渴 欲 饮 水 ， 无 表 证 者 ， 白 虎 加 人参 汤 主 之 。 提 要 ： 胃 热 炽 盛 气 津 两 伤 及 白 虎 禁 忌 证分 析 ： 太

23、阳 病 误 治 胃 热 炽 盛 大 烦大 渴 白 虎 汤时 时 恶 风背 微 恶 寒舌 上 干 燥口 干 舌 燥 加 人 参益 气 生 津 白虎加人参汤治 禁 ： 表 未 解 当 然 不 可 用 白 虎 汤 （ 170）气 津 两 伤时 时 恶 风 、 背 微 恶 寒 与 太 阳 中 风 证 鉴 别 。 原 文 223： 若 脉 浮 ， 发 热 ， 渴 欲 饮 水 ， 小 便 不利 者 ， 猪 苓 汤 主 之 。原 文 224： 阳 明 病 ， 汗 出 多 而 渴 者 ， 不 可 与 猪苓 汤 ， 以 汗 多 胃 中 燥 ， 猪 苓 汤 复 利 其 小 便 也 。 提 要 ： 继 221、 2

24、22条 述 水 热 互 结 下 焦 证 治 及猪 苓 汤 的 禁 忌 证 分 析 ： 脉 浮 言 里 热 盛 非 表 脉 发 热 喝 欲 饮 水 小 便 不 利 水 停 下 焦治 法 ： 育 阴 清 热 利 水 猪 苓 汤方 义 ： 茯 苓 猪 苓 泽 泻 利 水 滑 石 清 热 利 水 阿 胶 育 阴 阳 明 胃 热 炽 盛 之 征对 阴 伤 有 热 者 尤 宜 鉴 别 阐 明 阳 明 三 清 法 来 路 、 机 理 、 表 现 、治 则 和 方 药 。 及 后 世 三 焦 辨 证 源 于此 也 。 221 222 223拓 展 病 机 主 证 治 则 方 药 鉴 别 要 点五苓散证 膀胱气

25、化失职 表 邪 入 腑 ，水 蓄 下 焦 发 热 。 渴欲 饮 水 ，小 便 不 利 ，脉 浮 烦 渴 ， 饮不 解 渴 ，甚 则 水 入即 吐 ， 兼有 表 证 利水 通 阳化 气兼 解表 猪苓 茯苓 泽泻 桂枝 白术 尚 有 表 邪 ，水 蓄 下 焦 ，津 液 未 伤 717274猪苓汤证 阳 明 里 热 伤津 或 少 阴 热化 ， 水 热 互结 于 下 焦 心 烦 不 得眠 ， 咳 而呕 渴 育 阴清 热 滑石阿胶 阴 虚 有 热 ，水 热 互 结 ，津 液 不 足 221222223319 风 寒 直犯 阳 明/太 阳 、少 阳 病失 治 误治 转 属 热 扰胸 膈 栀 子 豉汤 证 素 有 水饮 在 膈 结 胸 证素 有 水 湿在 中 焦 湿 热 发 黄白 虎汤 证 气 津 两 伤病 在 中 焦 白 虎 加 参 汤猪 苓 汤里实未成从燥化热阳 明 热 证 小 结 胃 热炽 盛 胃 阴 不 足水 热 互 结病 在 下 焦