《慢性肾功能不全的机制、表现和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性肾功能不全的机制、表现和治疗（36页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、 l各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将最终进入终末期肾脏病的疾病状态表现：GFR下降相关表现原因：有多种多样过程：为基本不可逆性的进展l肾功能不全早期：SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/ml肾功能不全中期: SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR15ml/m机制：CRF进展机制基本相同结局：ESRD，需要进行替代治疗 CRF早期(SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/min)l原发病肾脏及其肾外表现l B超：双肾皮质变薄、回声增强、体积轻度缩小l夜尿增多，血压升高，继发甲旁亢，尿OSM下降 CRF中期(SCR 2.6-8.0mg/L GFR
2、8.0mg/L GFR16,GFR5),还出现肺水肿,昏迷/抽搐,高钾,皮肤尿素霜,尿毒症性心包炎,通常急需替代治疗 水、电解质及酸碱平衡失调l钠水潴留l高钾血症l酸中毒l钙磷平衡失调心血管l高血压 l心衰 l心包炎l动脉粥样硬化l肺水肿n GI症状n血液系n贫血n出血n钙磷平衡失调n神经系n皮肤n骨骼n内分泌n营养n免疫 肾小球疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病小管间质病慢性小管间质性疾病肾脏的囊性病变血管性疾病高血压病动脉粥样硬化及栓塞血管炎其它继发于肾后因素及肾前性因素继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变) 原发性肾小球疾病部分IgA肾病及小部分系膜增殖性肾炎局灶性节段性肾小球
3、疾病膜增殖性肾炎抗GBM疾病少部分膜性肾病继发性肾小球疾病SLE,RA糖尿病肾病CRF原发病-肾小球疾病 lIII期高血压病l肾动脉粥样硬化及肾血管栓塞、纤维化l系统性或局限于肾脏的血管炎后期 l原发性慢性间质肾炎l返流性肾病及梗阻性肾病l药物性小管间质病不可逆的急性小管间质损伤慢性间质性肾炎l NSAIDl氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性 l中药成分：马兜呤酸肾毒性l ADPKD l必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素 SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害l减轻病人及家属压力l有利于遗传咨询l预知疾病的进展速度及预后l有利于将来替代治疗的选择l有利于判断移
4、植矛盾预后 l肾脏疾病等原发病的病史、体检l尿常规检查、24h-尿蛋白及CR 测定l血常规检查(Hb,HCT，pt, ct)l血生化检查 SCR、BUN、UA、Ca-P、电解质、ALB、FIBl双肾B超：肾体积、皮质厚度l测定Ccr(ml/min)=Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr (mg/dl)*(1/1440) Glomerular Dis. TIN Dis浮肿 +/- -/+ 蛋白尿 非选择性大量（1.0/d) 小分子蛋白尿(1.0/d)多形性血尿 + / - - 高血压+ -/低血压严重贫血低渗尿尿NAG、RPB升高+/- +/-重度高尿酸血症+/低尿酸血症其它：进展速度
5、、血脂变化、血清白蛋白浓度、血尿钙磷 慢性肾衰进展l肾小球硬化的机理l小管间质纤维化的机理尿毒症毒素合并症的发生机理l CRF与肾性贫血l CRF与肾性骨病l CRF与内分泌变化 l CRF与心血管并发症l CRF与营养不良 l矫枉过正学说抛弃的学说l三高学说肾小球的高滤过与高血流量肾小球高压力l脂质肾损伤学说l肾小球肥大学说l蛋白尿损伤学说l生长因子的作用 PDGF TGF-l系膜细胞/纤维母细胞分化学说l上皮细胞损伤学说 l炎症反应阶段内皮细胞损伤l炎症因子及细胞因子释放l细胞粘附因子表达血小板聚集与收缩单核细胞浸润-泡沫细胞形成l增殖反应阶段牵垃张力对内皮细胞的作用系膜细胞的增殖l纤维化
6、阶段纤维细胞与纤维母细胞 ECM合成增多与沉积 Endothelial cell injury HemodynamicImmunemetabolicChemokine and cytokinerelase Cell adhesion moleculeexpressionPlatelet attractoryaggression Monocyteinfluxrelease InflammationFoam cell infiltrationStretched epithelial cellProliferated/de-differentiated mesangial cellFibrobast
7、/myofibroblastECM synthesis+deposition glomerulosclerosisProliferation Fibrosis l代偿性小管细胞高代谢l代偿性小管细胞产氨增多l脂质的肾毒性l蛋白尿的肾毒性l钙/磷的肾毒性l铁的肾毒性l氧自由基的肾毒性l小管细胞与纤维化l肾小管细胞的分化 Inflammatory mediatorsChemokinesCytokinesGrowth factors LymphocyteMonocyte fibroblastCollagen IAnd IIIInterstitialfibrosisMHC class IIexpres
8、sion Cell adhesionmoleculesE Eproteinglucose lipidTubular cell injuryImmuneHemodynamicMetabolicAbsorption ofLuminal glucoseProtein, lipid l原发病l血压l微量白蛋白尿与蛋白尿排泄量l种族l性别l内源性类固醇的产量l血脂水平l血糖水平l肾功能储备 l血容量不足l感染l酸中毒l高钙血症l尿路梗阻l心衰及严重心律失常l恶性高血压l应激反应 蛋白质的代谢产物与细菌产生的毒素l Ureal Phenols l Indolesl Skatolesl Hormaonesl
9、 Polyaminesl Trace elements n Serum proteineasesn Pyridine derivatives n Guanidinol poundn 2-microglobinn aliphatic amines n Hippurate esters n Middle molecules n Aromatic amines l CRF心血管并发症心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心脑血管出血及栓塞高血压：肾功能进展、心血管并发症贫血：1.5g/d普通饮食： DPI 0.8-1.2g/d 低蛋白饮食：DPI 0.6g/d极低蛋白饮食：DPI 0.4g/dl口服氨基酸：a
10、-酮酸l低盐、高钙、低磷l不饱和脂肪酸 l降压目标平均动脉压为83mmHg SP:130mmHg DP:80mmHgl药物利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同扩管： Ca+ channel blocker Minoxidil ACEI -receptor blocker ARA Nitropuside l治疗原发病lACEIlARAl肝素l中药：雷公藤lNSAIDs ACEIARACa-通道拮抗剂抗细胞因子(TGF)治疗抗氧化治疗Pirphenidon中药：大黄 l高钾血症：同急性肾衰l急性肺水肿：坐位+吸氧+镇定药物处理(同急性肺水肿)利尿+降压急诊HD+HFl重度酸中毒l心包炎:每日短时无
11、肝素HD继CAPDl心包填塞:急诊引流、每日短时无肝素HD继CAPDl尿毒症脑病：首选PD或24h超滤、 HD避免失衡l高血压脑病：平稳降压(硝普钠IV) ,PD,抗癫 lI.V. 10%葡萄糖酸钙10-20mll普通胰岛素10u+50%葡萄糖50ml VDl速尿60-120mg IVl1.5%碳酸氢钠 125-250ml VDl透析治疗l严格控制钾的摄入 l心血管并发症l贫血l骨病l营养不良l出血l慢性感染lQOL l控制血压l抗凝治疗l降血脂及抗氧化治疗l运动l纠正贫血lLVH：ACEI、受体阻断剂l血透血流动力学的稳定 l时机：HB800umol/L，BUN升高 CCR10ml/min保守治疗难以纠正的高钾血症、酸中毒、高血压或已出现的营养不良 l血液透析l腹膜透析l肾移植提高ESRD患者的长期存活与QOL
慢性肾功能不全的机制、表现和治疗
