农村基层医疗卫生机构综合改革

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1、农 村 基 层 医 疗 卫 生 机 构 综 合 改 革卫 生 部 卫 生 发 展 研 究 中 心 王 禄 生2012年 11月 农 村 基 层 医 疗 卫 生 机 构 综 合 改 革一 、 基 层 综 合 改 革 的 意 义 与 目 标二 、 基 层 综 合 改 革 的 内 容 与 任 务三 、 基 层 综 合 改 革 的 问 题 与 对 策 一 、 基 层 综 合 改 革 的 意 义 与 目 标 1、 五 项 医 改 重 点 在 基 层 与 基 层 综 合 改 革 围 绕 “ 保 基 本 、 强 基 层 、 建 机 制 ” ， 统 筹 推 进 医 药 卫生 体 制 五 项 重 点 改 革 。

2、l 确 保 基 本 医 疗 保 障 制 度 覆 盖 城 乡 居 民 ， 保 障 水 平 显 著 提 高 ；l 确 保 基 层 医 疗 卫 生 服 务 体 系 建 设 任 务 全 面 完 成 ， 服 务 能 力 明 显 增 强 ；l 确 保 基 本 公 共 卫 生 服 务 和 重 大 公 共 卫 生 服 务 项 目 有 效 提 供 ， 均 等 化 水平 进 一 步 提 高 ；l 确 保 国 家 基 本 药 物 制 度 基 层 全 覆 盖 ， 基 层 医 疗 卫 生 机 构 综 合 改 革 全 面推 开 ， 新 的 运 行 机 制 基 本 建 立 ； l 公 立 医 院 改 革 试 点 不 断 深

3、 化 ， 体 制 机 制 综 合 改 革 取 得 实 质 性 进 展 ， 便民 惠 民 措 施 普 遍 得 到 推 广 。 五 项 改 革基本医疗保障制度建设 公共卫生服务均等提供 基本卫生服务体系建设 国家基本药物制度建设 公立医院改革不断深化基 层 医 疗 卫 生 机 构 综 合 改 革 2、 建 立 基 本 药 物 制 度 与 基 层 综 合 改 革 全 面 贯 彻 落 实 国 务 院 办 公 厅 关 于 印 发 建 立 和 规范 政 府 办 基 层 医 疗 卫 生 机 构 基 本 药 物 采 购 机 制 指 导 意见 的 通 知 （ 国 办 发 2010 56号 ） 和 国 务 院 办

4、 公厅 关 于 建 立 健 全 基 层 医 疗 卫 生 机 构 补 偿 机 制 的 意 见 （ 国 办 发 2010 62号 ） ， 推 按 照 全 覆 盖 、 建 机 制 的要 求 ， 建 立 规 范 基 本 药 物 采 购 机 制 ， 进 基 层 医 疗 卫 生机 构 综 合 改 革 ， 实 现 新 旧 机 制 平 稳 转 换 。 国 家 基 本 药 物 制 度基本药物目录 基本药物生产采购 基本药物统一配送 基本药物零差率 基本药物使用补偿基 层 医 疗 卫 生 机 构 综 合 改 革 3、 保 基 本 、 强 基 层 、 建 机 制 与 基 层 综合 改 革 保 基 本 、 强 基 层

5、 、 建 机 制 建 立 新 机 制 是 保 基 本 、 强 基 层 的 根 本 举 措 。实 践 证 明 ， 只 有 通 过 推 进 基 层 医 疗 卫 生 机 构 综 合改 革 ， 才 能 在 基 层 建 立 起 维 护 公 益 性 ， 调 动 积 极性 ， 保 障 可 持 续 的 新 机 制 。 4、 基 层 综 合 改 革 的 关 键 环 节 与 新 机 制 要 抓 住 基 层 综 合 改 革 的 关 键 环 节 -建 机 制 ，全 力 建 设 基 层 医 疗 卫 生 机 构 运 行 新 机 制 ， -建 立 公 益 性 的 管 理 体 制 ； -竞 争 性 的 用 人 机 制 ； -

6、激 励 性 的 分 配 机 制 ； -规 范 性 的 药 品 采 购 机 制 ； -长 效 性 的 多 渠 道 补 偿 机 制 。 基 层 医 疗 卫 生 机 构 综 合 改 革公益性管理体制 竞争性用人机制 激励性分配机制 规范性药品采购机制 长效性多渠道补偿机制维 护 公 益 性 保 障可 持 续 性调 动 积 极 性保 基 本 、 强 基 础 、 建 机 制 改 革 前 -利 益 驱 动 机 制 决策管理层 改 革 后 -公 益 性 机 制医生开药减少考核不重经济指标，更看重工作量与质 量 5、 把 握 建 立 新 机 制 的 有 利 时 机 建 立 新 机 制 的 最 佳 时 期 ，

7、要 把 握 有 利 时 机 ， -各 级 政 府 的 重 视 ； -社 会 各 界 的 共 识 ； -增 加 的 巨 额 投 入 ； 作 为 加 快 新 机 制 建 设 的 动 力 ， 进 一 步 加 大 加 快建 设 新 机 制 的 工 作 力 度 和 推 进 速 度 。 6、 顶 层 设 计 与 基 层 创 新 ， 根 据 实 际 开 展 适合 本 地 的 综 合 改 革 顶 层 设 计 与 基 层 创 新 结 合 ， 各 地 要 根 据 地 方实 际 ， 开 展 适 合 本 地 基 层 医 疗 卫 生 机 构 实 际 情 况和 基 本 药 物 实 施 条 件 的 综 合 改 革 。 要

8、求 创 新 思 维 ， 勇 于 探 索 适 宜 的 改 革 路 径 方法 ， 采 取 针 对 性 的 策 略 和 措 施 。 二 、 基 层 综 合 改 革 的 内 容 与 任 务 1、 建 立 基 层 稳 定 长 效 多 渠 道 补 偿 机 制 建 立 基 层 医 疗 卫 生 机 构 稳 定 长 效 的 多 渠道 补 偿 机 制 。 落 实 政 府 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构的 专 项 补 助 以 及 经 常 性 收 支 差 额 的 补 助 ， 具备 条 件 的 地 区 可 以 实 行 “ 收 支 两 条 线 ” 。 （ 财 政 部 、 卫 生 部 负 责 ） 2、 调 整 基 层

9、收 费 项 目 和 医 保 支 付 政 策 调 整 基 层 医 疗 卫 生 机 构 收 费 项 目 和 医 保 支 付政 策 ， 将 基 层 医 疗 卫 生 机 构 原 挂 号 费 、 诊 查 费 、注 射 费 以 及 药 事 服 务 成 本 合 并 为 一 般 诊 疗 费 。合 理 制 定 调 整 一 般 诊 疗 费 收 费 标 准 ， 并 在 不 增加 群 众 现 有 个 人 负 担 的 前 提 下 ， 合 理 确 定 医 保支 付 比 例 。 （ 发 展 改 革 委 、 卫 生 部 负 责 ） 3、 完 善 编 制 管 理 加 快 完 成 基 层 医 疗 卫 生 机 构 人 员 编 制

10、标准 的 制 定 工 作 。 创 新 机 构 编 制 管 理 方 式 ， 以县 （ 市 、 区 ） 为 单 位 实 行 人 员 编 制 总 量 控 制 、统 筹 安 排 、 动 态 调 整 。 （ 中 央 编 办 、 卫 生 部 、人 力 资 源 社 会 保 障 部 、 财 政 部 负 责 ） 4、 深 化 人 事 制 度 改 革 推 动 各 地 实 行 定 编 定 岗 ， 全 面 建 立 人 员 聘 用制 度 和 岗 位 管 理 制 度 ， 实 行 按 需 设 岗 、 竞 聘 上 岗 、按 岗 聘 用 、 合 同 管 理 ， 建 立 绩 效 考 核 、 优 胜 劣 汰 、能 上 能 下 、

11、能 进 能 出 的 用 人 机 制 。 完 成 基 层 医 务人 员 竞 聘 上 岗 ， 各 地 结 合 实 际 妥 善 分 流 安 置 未 聘人 员 ， 确 保 社 会 稳 定 。 （ 人 力 资 源 社 会 保 障 部 、卫 生 部 负 责 ） 5、 完 善 分 配 激 励 机 制 全 面 落 实 绩 效 工 资 ， 保 障 基 层 医 务 人 员 合理 收 入 水 平 不 降 低 。 坚 持 多 劳 多 得 、 优 绩 优 酬 ，适 当 拉 开 医 务 人 员 收 入 差 距 ， 并 向 关 键 岗 位 、业 务 骨 干 和 作 出 突 出 贡 献 的 人 员 重 点 倾 斜 ， 调动

12、医 务 人 员 积 极 性 。 （ 人 力 资 源 社 会 保 障 部 、财 政 部 、 卫 生 部 负 责 ） 6、 健 全 绩 效 考 核 机 制 根 据 工 作 数 量 、 质 量 和 服 务 对 象 满 意 度 、居 民 健 康 状 况 改 善 等 指 标 ， 对 基 层 医 疗 卫 生 机构 及 医 务 人 员 进 行 综 合 量 化 考 核 ， 考 核 结 果 与基 层 医 疗 卫 生 机 构 补 助 和 医 务 人 员 收 入 水 平 挂钩 。 （ 卫 生 部 、 财 政 部 、 人 力 资 源 社 会 保 障 部负 责 ） 7、 村 卫 生 室 等 纳 入 基 药 实 施 范

13、围 鼓 励 有 条 件 的 地 区 将 村 卫 生 室 和 非 政 府 举办 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 纳 入 基 本 药 物 制 度 实 施范 围 ， 通 过 购 买 服 务 等 方 式 进 行 合 理 补 偿 。 落实 对 村 医 的 补 助 和 扶 持 政 策 。 （ 卫 生 部 、 财 政部 、 人 力 资 源 社 会 保 障 部 负 责 ） 8、 中 央 实 行 以 奖 代 补 政 策 中 央 财 政 继 续 通 过 以 奖 代 补 的 办 法 对各 地 实 施 国 家 基 本 药 物 制 度 和 基 层 医 疗 卫生 机 构 综 合 改 革 给 予 奖 励 补 助 。 （

14、 财 政 部 、卫 生 部 、 发 展 改 革 委 负 责 ） 二 、 基 层 综 合 改 革 的 问 题 与 对 策 1、 基 层 综 合 改 革 的 认 识 问 题 1l 基 本 药 物 零 差 率 实 行 后 的 补 偿 机 制 改 变 是 革 命 性 的 变 革 ，应 该 充 分 认 识 到 它 的 艰 巨 性 和 复 杂 性 。l 基 层 医 疗 卫 生 机 构 补 偿 落 实 后 ， 在 回 归 公 益 性 的 同 时 ，必 须 转 变 运 行 机 制 ， 调 动 机 构 和 医 务 人 员 的 积 极 性 ， 避免 出 现 “ 大 锅 饭 ” 。l 基 层 医 疗 卫 生 机 构

15、 的 补 偿 问 题 关 系 到 核 编 核 岗 、 人 事 分配 、 绩 效 考 核 等 ， 必 须 进 行 综 合 改 革 ， 重 构 新 的 运 行 机制 。 1、 基 层 综 合 改 革 的 认 识 问 题 2l 单 就 零 差 率 补 零 差 率 ， 不 在 综 合 改 革 上 下 功 夫 ， 补 偿 机制 稳 定 不 下 来 ， 新 的 运 行 机 制 难 以 建 起 来 ， 基 本 药 物 制度 的 效 果 也 难 以 发 挥 出 来 。l 建 立 健 全 基 层 医 疗 卫 生 机 构 补 偿 机 制 也 为 综 合 改 革 创 造了 条 件 ， 补 偿 机 制 既 是 保 障

16、 措 施 ， 也 是 激 励 措 施 。l 综 合 改 革 如 机 制 得 当 ， 有 利 于 充 分 调 动 基 层 医 疗 卫 生 机构 和 医 务 人 员 的 积 极 性 和 创 造 性 ， 引 导 基 层 医 疗 卫 生 机构 转 变 服 务 模 式 。 但 如 机 制 不 当 侧 会 出 现 相 反 的 结 果 。 2、 公 益 性 的 管 理 体 制 问 题 。l政 府 办 卫 生 院 和 政 府 投 入 是 公 益 性 体 现 。l个 体 办 村 卫 生 室 及 补 偿 政 策 不 通 与 公 益 性的 矛 盾 。l实 行 乡 村 一 体 化 管 理 的 问 题 。 3、 基 本

17、 药 物 目 录 与 集 中 招 标 采 购 问 题 。l 307中 基 本 药 品 目 录 的 多 与 少 的 问 题 ；l 各 省 （ 市 ） 增 补 基 本 药 品 目 录 的 问 题 ；l 药 品 集 中 招 标 采 购 的 药 价 问 题 ；l 药 品 集 中 招 标 采 购 后 的 配 送 问 题 ； 4、 基 本 药 物 零 差 率 的 补 偿 问 题 。l 基 层 医 疗 卫 生 机 构 实 施 实 行 药 品 零 差 率 销 售 ， 彻 底 改变 了 “ 以 药 养 医 ” 的 机 制 ， 明 显 减 轻 了 群 众 用 药 负 担 ，但 同 时 基 层 医 疗 卫 生 机

18、构 出 现 了 较 大 收 支 缺 口 。l 基 层 医 疗 卫 生 机 构 补 偿 存 在 的 主 要 问 题 是 补 偿 渠 道 、金 额 和 方 式 不 明 确 ， 多 渠 道 补 偿 的 长 效 机 制 尚 未 形 成 ，调 动 积 极 性 的 绩 效 考 核 机 制 不 健 全 等 。l 实 行 药 品 零 差 率 后 各 地 的 补 偿 水 平 有 较 大 差 距 ， 总 体上 经 济 水 平 较 好 的 较 高 ， 较 差 的 较 低 。 5、 稳 定 长 效 的 多 渠 道 补 偿 机 制l 实 行 基 本 药 物 制 度 后 ， 政 府 举 办 的 城 乡 卫 生 服 务 机

19、 构 的人 员 和 业 务 支 出 等 运 行 成 本 通 过 服 务 收 费 和 政 府 补 助 补偿 。l 基 本 医 疗 服 务 主 要 通 过 医 疗 保 障 付 费 和 个 人 付 费 补 偿 ；l 基 本 公 共 卫 生 服 务 通 过 政 府 建 立 的 城 乡 基 本 公 共 卫 生 服务 经 费 保 障 机 制 补 偿 ；l 经 常 性 收 支 差 额 由 政 府 按 照 “ 核 定 任 务 、 核 定 收 支 、 绩效 考 核 补 助 ” 的 办 法 补 助 。 6、 基 层 卫 生 机 构 的 补 偿 范 围l 首 先 按 照 核 定 的 编 制 人 员 数 和 服 务

20、工 作 量 ， 参 照 当 地 事 业单 位 工 作 人 员 平 均 工 资 水 平 核 定 工 资 总 额 。l 政 府 负 责 按 国 家 规 定 核 定 的 基 本 建 设 经 费 、 设 备 购 置 经 费 、人 员 经 费 和 其 承 担 公 共 卫 生 服 务 的 业 务 经 费 。l 按 扣 除 政 府 补 助 后 的 服 务 成 本 制 定 医 疗 服 务 价 格 ,体 现 医疗 服 务 合 理 成 本 和 技 术 劳 务 价 值 ,并 逐 步 调 整 到 位 。l 按 上 述 原 则 补 偿 后 出 现 的 经 常 性 收 支 差 额 由 政 府 绩 效 考 核后 财 政 补

21、 助 。l 离 退 休 人 员 经 费 和 人 员 培 训 由 财 政 投 入 。 7、 综 合 改 革 的 定 编 、 定 岗 、 定 员 与 考 核l 定 位 ， 基 层 医 疗 卫 生 机 构 主 要 提 供 基 本 公 共 卫 生 服 务 和 基 本 医 疗 服 务 ，其 诊 疗 科 目 、 床 位 数 量 、 科 室 设 置 、 人 员 配 备 、 基 础 设 施 建 设 和 设 备配 备 需 与 其 功 能 定 位 相 适 应 。l 定 编 ， 根 据 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 功 能 定 位 定 编 ， 加 强 人 员 编 制 管 理 。l 定 岗 ， 实 行 以 科

22、学 设 岗 、 竞 聘 上 岗 、 以 岗 定 薪 、 合 同 管 理 为 主 要 内 容的 聘 用 制 度 和 岗 位 管 理 制 度 ， 建 立 起 灵 活 的 用 人 机 制 。l 考 核 ， 制 定 完 善 基 层 医 疗 卫 生 机 构 和 医 务 人 员 绩 效 考 核 办 法 ， 根 据 服务 的 工 作 数 量 和 质 量 、 服 务 对 象 满 意 度 等 指 标 进 行 综 合 量 化 考 核 。l 挂 钩 ， 将 考 核 结 果 与 基 层 医 疗 卫 生 机 构 资 金 安 排 和 拨 付 挂 钩 ， 与 医 务 人 员 实 施 绩 效 工 资 、 竞 聘 上 岗 结

23、合 。 8、 一 般 治 疗 费 的 政 策 与 执 行 问 题 （ 1）l “ 一 般 诊 疗 费 ” 的 设 计 主 要 是 为 了 发 挥 医 保 对 基 层 医疗 卫 生 机 构 的 补 偿 作 用 ， 增 加 医 疗 机 构 收 入 而 又 不 加重 群 众 负 担 。 同 时 引 导 基 层 医 疗 卫 生 机 构 主 动 调 整 服务 行 为 ， 通 过 提 高 服 务 数 量 和 质 量 获 得 更 多 补 偿 ， 并逐 步 改 变 基 层 药 物 滥 用 、 超 范 围 医 疗 的 现 状 。l 一 是 将 现 有 挂 号 费 、 诊 查 费 、 注 射 费 （ 含 静 脉

24、输 液 费） 以 及 药 事 服 务 成 本 合 并 为 一 般 诊 疗 费 ， 实 行 “ 一 费制 ” ， 简 化 合 并 收 费 项 目 可 以 方 便 群 众 就 医 ， 也 便 于监 管 。 9、 一 般 治 疗 费 的 政 策 与 执 行 问 题 （ 2）l 二 是 一 般 诊 疗 费 的 收 费 标 准 统 一 ， 这 样 设 计 主 要 是 为了 引 导 转 变 基 层 门 诊 输 液 率 偏 高 、 抗 生 素 激 素 滥 用 的现 状 。l 三 是 调 整 后 的 一 般 诊 疗 费 在 不 增 加 群 众 现 有 个 人 负 担的 前 提 下 ， 合 理 确 定 医 保

25、支 付 比 例 。 充 分 发 挥 医 保 对基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 补 偿 作 用 。l 支 付 改 革 ， 为 了 防 止 基 层 医 疗 卫 生 机 构 重 复 收 费 、 分解 处 方 多 收 费 ， 鼓 励 地 方 通 过 按 总 额 付 费 等 方 式 合 理支 付 医 保 资 金 ， 引 导 基 层 医 疗 卫 生 机 构 主 动 控 制 成 本， 提 高 服 务 质 量 。l 各 地 执 行 有 较 大 的 区 别 。 10、 收 支 两 条 线 对 基 层 卫 生 机 构 的 影 响 问 题 。l 实 行 收 支 两 条 线 产 生 的 影 响 各 地 不 同 ；

26、l 经 济 欠 发 达 地 区 出 现 收 入 全 部 上 缴 ， 支 出 不 能 保 障 ；l 实 行 统 收 统 支 的 收 支 两 条 线 出 现 医 疗 卫 生 机 构 积 极 性下 降 ；l 实 行 灵 活 的 收 支 两 条 线 ， 收 入 上 缴 卫 生 行 政 部 门 ， 由卫 生 行 政 部 门 调 节 使 用 ， 支 出 由 财 政 核 定 包 干 使 用 ，医 疗 卫 生 机 构 没 有 出 现 积 极 性 下 降 的 情 况 。 11、 卫 生 人 员 待 遇 的 政 策 与 落 实 的 问 题 （ 1）l 一 是 保 障 基 本 ， 明 确 实 施 基 本 药 物 制

27、 度 后 基 层 医 务 人员 合 理 收 入 水 平 不 降 低 。 医 务 人 员 工 资 水 平 与 当 地 事业 单 位 平 均 工 资 水 平 相 衔 接 ， 同 时 ， 绩 效 工 资 制 度 同步 落 实 到 位 。 通 过 这 一 举 措 ， 有 效 稳 定 住 广 大 基 层 医务 人 员 队 伍 。l 二 是 体 现 绩 效 ， 建 立 多 劳 多 得 、 优 绩 优 酬 的 分 配 机 制， 重 点 向 关 键 岗 位 、 业 务 骨 干 和 作 出 突 出 贡 献 的 工 作人 员 倾 斜 ， 适 当 拉 开 收 入 差 距 。 通 过 这 一 举 措 ， 充 分调 动

28、 和 保 护 医 务 人 员 工 作 的 积 极 性 。 11、 卫 生 人 员 待 遇 的 政 策 与 落 实 的 问 题 （ 2）l 三 是 提 高 地 位 ， 政 府 落 实 对 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 补 偿责 任 ， 机 构 运 行 和 医 务 人 员 合 理 收 入 有 了 保 障 ， 彻 底改 变 了 过 去 医 务 人 员 靠 卖 药 、 创 收 维 持 收 入 水 平 的 状况 。 通 过 这 一 举 措 ， 提 升 医 务 人 员 自 身 价 值 和 社 会 地位 。l 四 是 个 人 发 展 ， 结 合 以 全 科 医 生 为 重 点 的 基 层 医 疗 卫生

29、 队 伍 建 设 规 划 的 实 施 ， 将 为 基 层 医 务 人 员 提 供 更 多的 培 养 培 训 机 会 ， 对 长 期 在 基 层 工 作 的 卫 生 技 术 人 员在 职 称 晋 升 、 待 遇 政 策 等 方 面 也 将 给 予 适 当 倾 斜 ， 为个 人 发 展 创 造 空 间 。l 政 策 在 各 地 落 实 情 况 有 较 大 的 差 距 。 12、 绩 效 考 核 与 绩 效 工 资 问 题l绩 效 考 核 的 指 标 与 方 法 问 题l绩 效 考 核 与 工 资 挂 钩 的 问 题l绩 效 工 资 固 定 与 绩 效 的 比 重 问 题l绩 效 工 资 向 技 术

30、 骨 干 倾 斜 的 问 题l绩 效 工 资 不 当 引 发 的 基 层 医 疗 机 构 和医 务 人 员 积 极 性 下 降 的 问 题 。 13、 村 卫 生 室 及 村 医 的 相 关 政 策 问 题 。l 村 卫 生 室 主 要 通 过 政 府 购 买 服 务 的 方 式 进 行 合 理 补 助 。l 对 村 卫 生 室 ， 要 在 核 定 公 共 卫 生 服 务 项 目 和 服 务 人 口 数 量的 基 础 上 ， 安 排 一 定 比 例 的 基 本 公 共 卫 生 服 务 工 作 量 由 村卫 生 室 承 担 ， 并 支 付 相 应 经 费 。l 各 地 在 推 进 医 保 门 诊

31、 统 筹 工 作 中 ， 可 以 将 符 合 条 件 的 村 卫生 室 提 供 的 门 诊 服 务 纳 入 新 农 合 报 销 范 围 。l 开 展 新 型 农 村 社 会 养 老 保 险 试 点 的 地 区 要 积 极 将 符 合 条 件的 乡 村 医 生 纳 入 保 险 范 围 。l 鼓 励 地 方 在 房 屋 建 设 、 设 备 购 置 以 及 人 员 培 养 等 方 面 对 村卫 生 室 给 予 一 定 扶 持 ， 并 采 取 多 种 形 式 对 乡 村 医 生 进 行 补助 。 村 医 收 入 与 各 行 业 比 较 14、 非 政 府 办 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 政 策

32、l非 政 府 举 办 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构 ， 主 要 通 过政 府 购 买 服 务 等 方 式 对 其 承 担 的 公 共 卫 生 服务 给 予 合 理 补 助 。l将 符 合 条 件 的 非 政 府 举 办 的 基 层 医 疗 卫 生 机构 纳 入 医 保 定 点 范 围 ， 执 行 与 政 府 办 基 层 医疗 卫 生 机 构 相 同 的 补 助 标 准 和 支 付 政 策 。 15、 基 层 综 合 改 革 面 临 的 六 大 主 要 问 题l 补 偿 政 策 落 实 不 到 位 的 问 题l 收 支 两 条 线 统 的 过 死 的 问 题l 用 人 制 度 管 的 过 死 ， 改 革 难 以 启 动 的 问 题l 绩 效 考 核 与 绩 效 工 资 的 激 励 有 限 的 问 题l 村 级 卫 生 组 织 的 属 性 问 题l 村 医 的 执 业 资 格 和 身 份 问 题 谢 谢