从临床病例中看牛奶蛋白过敏的多面性医学ppt

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1、 6 月 龄 。 2 月 龄 时 吃 CM并 出 现 肠 绞 痛 ，每 次 CM后 数 分 钟 内 ， 出 现 面 部 潮 红 、荨 麻 疹 、 手 腕 和 脚 踝 处 神 经 性 水 肿 。 2 月 龄 ， 吃 CM后 4 h， 全 身 皮 肤发 红 ， HR1 9 3Al Dhaheri, BMJ Case Rep, 2 0 1 3 Zahr MM, Egyp J Immun, 2014;21(1):27-31 吞 咽 困 难 ， 呕 血 ， 黑 便反 刍 ， 恶 心 /嗳 气弓 腰 ， 心 动 过 缓 呃 逆 ，SANDIFERS 综 合 征 吸 入 ， 喉 炎 /喘 鸣感 染 ， 声

2、嘶 腹 泻 ， 血 便 ， 鼻 炎 鼻 粘 膜 充 血 ， 过 敏 症 便 秘 ， 湿 疹 /皮 炎 血 管 性 水 肿 ， 嘴 唇 水 肿 荨 麻 疹 /搔 痒易 激 惹肠 绞 痛拒 食生 长 发 育 障 碍呕 吐反 流缺 铁 性 贫 血呼 吸 暂 停 /婴 儿 猝 死 综 合 征喘 息睡 眠 障 碍胃 食 管 返 流 牛 奶 蛋 白 过 敏胃 食 管 返 流 和 牛 奶 蛋 白 过 敏 Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84 1 6 %-4 2 %胃 食 管 返 流 性 疾 病 患 儿 会 出 现 牛 奶 蛋白 过 敏 的

3、 症 状食 物 蛋 白 不 耐 受 对 反 流 性 食 管 炎 婴 儿 的 影 响 1 9 例 CMPA/I婴 儿 （ 平 均 年 龄 5 月 ） ： 9 例 食 管 炎 、 9 例 胃/十 二 指 肠 炎 性 AAF治 疗 3 个 月 ， 2 周 内 症 状 缓 解 激 发 试 验 ： 1 2 /1 9 不 耐 受 普 通 婴 儿 奶 粉 牛 奶 蛋 白 过 敏婴 儿 肠 痉 挛胃 食 管 返 流 症食 物 过 敏 婴 儿 的 胃 食 管 返 流 性 疾 病 、 肠痉 挛 和 便 秘 CMPA/I或 食 物 过 敏 可 能 导 致 婴 儿 胃 食 管 返 流 性 疾 病 、 肠 痉 挛 和

4、便 秘 这 些 疾 病 的 婴 儿 常 常 对 低 敏 奶 粉 或 母 亲 饮 食 回 避 有 反 应 需 要 进 一 步 明 确 婴 儿 肠 道 食 物 过 敏 的 机 制 和 临 床 指 标 GER原 因 ： 食 道 下 端 括 约 肌 松 弛 （ LESR) 一 过 性 LESR(TLESR)* 胃 顺 应 性 下 降 气 道 阻 塞TLESR重 要 原 因 ： 食 物 过 敏 及食 物 过 敏 所 致 胃 肠 道 慢 性 炎 症特 应 质 婴 儿 ， 不 同 成 分 配 方 奶喂 养 ， 30min后 测 定 食 道 下 端压 力 ： 全 蛋 白 奶 组 TLESR显 著 重 于禁 食

5、 及 游 离 氨 基 酸 配 方 喂 养 者 * 是 GER中 的 主 要 病 理 生 理 基 础 采 用 体 表 胃 电 描 记 法 测 定 不 同 配方 喂 养 的 特 应 质 及 非 特 应 质 婴 儿发 现 ： 特 应 质 婴 儿 摄 入 全 蛋 白 奶 后10min即 出 现 胃 动 力 紊 乱 、 胃 蠕动 快 慢 不 一 ， 导 致 婴 儿 过 早 出 现饱 腹 感 和 胃 排 空 延 迟进 食 不 同 配 方 奶 60min后 ： 酪 蛋 白 为 主 的 配 方 奶 ： 83%胃 残 留 乳 清 蛋 白 水 解 配 方 奶 ： 45%胃 残 留 Melo MK, ISRN Pe

6、diatrics, 2013,ID470286 药物过敏 过 敏 性 疾 病 的 自 然 进 程 （ Atopic March） Nissen SP, Pediatr Allerg Immunol, 2013;24:549-55 19*新 英 格 兰 医 学 杂 志 1 9 9 2 年 8 月 6 日 牛 奶 鸡 蛋 花 生 , 鱼 ， 坚 果 患病率 年 龄3 yrs 5 yrs6 months Ho MHK, Clinic Rev Allerg Immunol, 2014;46:225-40 IgE介 导 的 过 敏 交 叉 反 应 蛋 白食 物 家 族 过 敏 1个 成 员风 险 （ %

7、， 约 ） 特 点豆 科 5 主 要 有 花 生 、 大 豆 、 扁 豆 、 羽 扁 豆 、鹰 嘴 豆树 生 坚 果 （ 榛 子 、 核 桃 、巴 西 坚 果 ） 35 反 应 常 严 重鱼 类 50 反 应 可 严 重贝 类 75 反 应 可 严 重谷 类 20哺 乳 动 物 奶 90 牛 奶 与 山 羊 或 绵 羊 奶 高 交 叉 过 敏 （ 92%） ； 与 马 /驴 奶 低 （ 4%）蔷 薇 科 水 果 55 同 时 三 种 水 果 反 应 的 概 率 10%乳 胶 -食 物 35 对 个 体 ， 主 要 对 乳 胶 、 香 蕉 、 猕 猴桃 、 鳄 梨 反 应Kliegman RM,

8、 Nelson Textbook of Pediatrics,19ed, 2011;823 Kliegman RM, Nelson Textbook of Pediatrics,19ed, 2011;821 对 牛 奶 过 敏 , 对 羊 奶 、 马 奶 也 可 能 过 敏对 鸡 蛋 过 敏 ， 对 鸭 蛋 、 鹅 蛋 也 可 能 过 敏 对 牛 奶 过 敏 ， 40%会 对 豆 蛋 白 过 敏 （ 欧 洲 ） 食 物 过 敏 :症 状 急 性 过 敏 综 合 征 !喘 息哮 喘咳 嗽鼻 炎 湿 疹搔 痒皮 疹荨 麻 疹水 肿干 燥 腹 泻直 肠 出 血呕 吐拒 食生 长 发 育 迟 缓反 流

9、便 秘腹 痛口 腔 过 敏 综 合 征咽 / 唇 /舌水 肿 / 搔 痒 lactoferrinimmunoglobulinsserum albumin -lactoglobulin-lactalbumin -casein-casein-casein-casein乳 清 蛋 白酪 蛋 白牛 乳 乳 清 蛋 白 20%酪 蛋 白 80% Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002 牛 奶 蛋 白 包 含 36种 以 上 的 蛋 白 质牛 奶 蛋 白 过 敏 蛋 白 过 敏 原主 要 成 分 大 约 的 分 布 % 酪 蛋 白 -乳 球 蛋 白 * +4 1 主

10、要 过 敏 原 过 敏 性 CMPA/I是 婴 儿 和 低 龄 儿 童 最 常 见 的 食 物 不 良 反应5%-15%儿 童 存 在 着 疑 似 CMPA/I的 症 状发 病 率 实 际 为 2%-3%（ 激 发 试 验 结 果 ）牛 奶 蛋 白 过 敏 或 不 耐 受（ CMPA/I） 发 生 率 凝 乳奶 渣干 酪奶 油 /人 造 奶 油炼 乳黄 油冰 激 凌 脱 脂 乳 颗 粒 乳 清 蛋 白 乳 糖 乳 脂 水 解 的 乳 清 蛋 白 脱 脂 奶 粉 修 饰 奶 粉 Ho MHK, Clinic Rev Allerg Immunol, 2014;46:225-40 资 料 来 源 ：

11、 美 赞 臣 官 网 资 料 来 源 ： 美 赞 臣 官 网 致 敏 食 物 引 起 的 临 床 症 状 （ n）致 敏 食 物 过 敏 性 荨 麻 疹 / 湿 疹 胃 肠 道 呼 吸 道 休 克 血 管 水 肿 症 状 症 状鸡 蛋 2 0 3 6 2 牛 奶 1 9 1 7 1 鱼 5 7 1虾 4 9 1玉 米 1 1 小 麦 1 1 花 生 2 杨 珍 ， 临 床 儿 科 杂 志 ， 2 0 0 9 ； 2 7 :4 5 8 159例 ， 2岁 以 下 Caffarelli C, Ita J Pediatr, 2013;39:48 变 应 原 SPT阳 性 食 物 过 敏虾鸡 蛋牛 奶

12、鱼 花 生 坚 果 玉 米小 麦 9 0 （ 1 2 .5 ）6 9 （ 9 .5 8 ）4 9 （ 6 .8 1 ） 2 9 （ 4 .0 3 ）1 1 （ 1 .5 3 ）1 0 （ 1 .3 9 ）1 0 （ 1 .3 9 ）7 （ 0 .9 7 ） 1 2 （ 1 .6 7 ）4 2 （ 5 .8 3 ） 2 0 （ 2 .7 8 ） 9 （ 1 .2 5 ）2 （ 0 .2 8 ）1 （ 0 .1 4 ）1 （ 0 .1 4 ）合 计 1 7 3 （ 2 4 .0 3 ） 5 9 （ 8 .1 9 ） 720例 特 应 质 儿 童 不 同 食 物 过 敏 发 生 率 n（ %） 杨

13、珍 ， 临 床 儿 科 杂 志 ， 2009； 27:458 疑 似 CMPA患 儿 的 临 床 评 估 病 史发 病 年 龄 、 临 床 表 现 、 喂 养 史 、 辅 食 添 加 时 间 、 食 物 或其 他 因 素 所 致 的 相 关 症 状 、 家 族 或 个 体 特 应 性 疾 病 史 体 格 检 查检 查 食 物 过 敏 的 体 征 、 与 相 关 疾 病 鉴 别 筛 查 试 验血 清 总 IgE、 嗜 酸 细 胞 、 血 清 特 异 性 IgE、 SPT、 斑 贴 试 验 、 膳 食 回 避 试 验 诊 断 确 定*必 要 行 胃 肠 病 学 试 验（ 内 窥 镜 、 组 织 学

14、 、 炎 性 标 记 、胃 肠 动 力 ）Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 2008； 20: 584-589 食 物 回 避 简 易 有 效 的 诊 断 治 疗 二 合 一 的 方 法 怀 疑 牛 奶 过 敏 回 避 牛 奶 食 品 +游 离 氨 基 酸 配 方 （ 2 -4 周 ） 症 状 缓 解 症 状 未 缓 解 初 步 诊 断 牛 奶 蛋 白 过 敏 儿 科 过 敏 专 科 医 生 Frances Latcham et al, J Pediatr 2003(MF

15、PA) :29.7%;THIN Database(UK), 1000 random CMA patients analysed by J Guest:29%Abstract WCPGHAN accepted , publication co-authored by G Lack 严格避免牛奶蛋白(包括牛奶及其奶制品)选择牛奶替代品牛奶替代品需满足以下要求：营养全面且不会引起免疫介导的反应无过敏原性或低过敏原性的营养成分 (临床证实有助于生长发育和营养状态良好) 可口的 容易配制的延迟固体食物的添加(尤其是鸡蛋) 纽 康 特 使 用 前 后 对 比纽 康 特 治 疗 前 纽 康 特 治 疗 后

16、CMPA/I的 预 后 （ 1 ） Host A, et al. Clinical course of cow s milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328 CMPA/I的 预 后 （ 2 ） Host A, et al. Clinical course of cow s milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhoo

17、d. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328 CMPA/I的 预 后 （ 3 ） Host A, et al. Clinical course of cow s milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328 Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al. Gastroenterology 1 9 9 5 ; 1 0 9

18、 : 1 5 0 3 -1 2 评 价 胃 食 管 反 流 症 状 持 续 存 在 、 活 检 异 常 是 否 与 摄 入 特 定 食 物 相 关120100806040 200 P=0.005基 础 状 况 纽 康 特 喂 养上皮内嗜酸粒细胞计数最大值/HPMZ* 8例 患 儿 症 状 全 部 消 失2例 患 儿 症 状 改 善患 儿 接 受 AAF喂 养 前 后 食 管 上 皮 内 嗜 酸 粒 细 胞 计 数 最 大 值结 论 ： AAF在 2 6周 内 显 著 减 少 上 皮 内 嗜 酸 粒 细 胞 平 均 数 量 ， 具 有 统 计 学 意 义 （ P=0.005） 。 Markowi

19、tz JE, Spergel JM, Ruchelli E et al. American J Gastroenterol 2 0 0 3 ;9 8 :7 7 7 -7 8 2* * * * * * *P0 .0 1接 受 要 素 饮 食 （ 纽 康 特 ） 疗 法 前 、 治 疗 后 1个 月 时 有 症 状 的 患 者 人 数界 定 EE患 者 人 群 ， 并 评 估 该 患 者 群 对 于 要 素 饮 食 的 反 应 结 论 ： EE患 者 接 受 要 素 饮 食 （ 纽 康 特 ） 治 疗 10天 内 可 显 著 （ P 0.01） 改 善 症 状 。 Liacouras CA, Sp

20、ergel JM, Ruchelli E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2 0 0 5 ; 3 : 1 1 9 8 -1 2 0 6 严 格 氨 基 酸 饮 食 疗 法 对 食 管 嗜 酸 性 粒 细 胞 数 量 、 GER症 状 和 吞 咽 困 难 的 影 响一 项 回 顾 性 研 究 ， 对 所 有 EoE患 者 进 行 评 估 （ 10年 经 验 ） 结 论 ： 清 除 食 物 抗 原 可 以 使 98 的 EE患 儿 临 床 症 状 及 食 管 组 织 学 结 果 得 到 改 善 使 用 AAF效 果 明 显 优 于 选 择性 食 物 回 避 （

21、p 0.05） Amadi B, JPGN, 2002;34(Suppl 1):S54-S56 Estep DC, Acta Paediatr, 2000;89:795-802 哭闹改善快于焦躁症状改善率与牛乳喂养儿相似 Fiocchi A, WAO J, 2010;3:57-61 纽 康 特用 于 治 疗消 化 道 疾 病1 . Hill DJ, et al. The Journal of pediatrics. 2 0 0 0 ;1 3 6 :6 4 1 -6 4 7 . 2 . Markowitz JE, et al. The American journal of gastroente

22、rology. 2 0 0 3 ;9 8 :7 7 7 -7 8 2 .3 . Andorsky DJ, et al. The Journal of pediatrics. 2 0 0 1 ;1 3 9 :2 7 -3 3 .AAF： 氨 基 酸 配 方 AAF治 疗 显 著 减 轻 GER婴 儿 的痛 苦 表 现 (P=0 .0 1 )1AAF平 均 治 疗 8 .5 天 后 ， EE婴儿 症 状 减 轻 (P0 .0 1 )2AAF早 期 干 预 有 助 于 减 少 SBS婴 儿 术 后 肠 外 营 养 的 持 续 时间 和 胆 汁 淤 积 的 发 生 率 3EOS激 活 及 脱 颗 粒

23、可 导 致 急 性 和 持 久 的 效 应 ， 研 究 发 现 TH2 相 关 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 变应 性 炎 症 对 GI变 应 性 炎 症 与 胃 肠 动 力 异 常 的 关 系 。 Eotaxin及 EOS在 GI过 敏 性 高 敏 反应 的 潜 在 机 制 ， 嗜 酸 性 粒 细 胞 颗 粒 MBP会 降 低 上 皮 细 胞 的 屏 障 功 能 。 而 肠 道 通 透 性增 加 与 CMA及 功 能 性 胃 肠 道 疾 病 有 关 。 一 项 前 瞻 性 、 随 机 、 双 盲 、 安 慰 剂 对 照 试 验 ， 观 察 深 度 水 解 蛋 白 配 方 （ eHF） 和 游

24、离 氨 基 酸 配 方（ 纽 康 特 ， AFF） 对 牛 奶 过 敏 婴 儿 生 长 发 育 的 影 响 , 4 5 例 牛 奶 过 敏 婴 儿 分 别 食 用 深 度 水 解 蛋 白 配 方 粉（ n=2 2 ） 或 纽 康 特 （ n=2 3 ） 结 果 显 示 ， 两 组 婴 儿 最 初 的 体 重 增 加 相 似 ， 但 是 随 后 深 度 水 解 蛋 白 配 方 组 体 重 下 降 ， 而 纽 康 特 组 一直 保 持 增 长 ； 纽 康 特 组 身 长 有 增 长 ， 而 深 度 水 解 蛋 白 配 方 组 身 长 增 长 不 明 显 ， 两 组 有 统 计 学 差 异eHF与 AAF对 婴 儿 体 重 的 影 响 eHF与 AAF对 婴 儿 身 长 的 影 响P=0 .0 0 6 Isolauri E, et al. The Journal of pediatrics. 1 9 9 5 ;1 2 7 :5 5 0 -5 5 7 .