济医附院新修订制度讲解

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1、新修订制度培训护理部 主要内容护理部会议制度（2011.7.14修订）护理人员准入制度（2011.7.24新）护理查房制度（2011.7.18修订）护理会诊制度（2011.7.18修订）护理病例讨论制度（2011.7.18修订）护理安全警示制度（2011.7.25新）重点患者转运交接制度（2011.7.23修订）患者身份识别制度（2011.7.22修订）皮肤压疮预防、管理、报告制度（2011.7.23修订）病人佩戴腕带标识的管理制度与程序(2011.7.23修订) 护理部会议制度（一）例会（二）专题会议 （一）例会每天下午14：00（原每天下午下班前）组织召开一次护理部全体成员会，各自汇报当天

2、工作情况，部署次日工作。每周五下午14：00召开一次护理部科周会，汇总本周工作，讨论需要在护士长例会强调内容，研究布署下周工作。每周1次（原文每月23次）护士长例会，通报、布置近期工作。每年至少召开一次全院护士大会，表彰先进鞭策后进，提出护理工作要求及任务。 （二）专题会议根据工作情况，每季度召开一次护理质量委员会会议，讨论分析护理工作中存在的问题及不良事件的讨论处理。每季度召开一次护理教育委员会（护理教学工作）会议，讨论护理人员各阶段培训、进阶中的问题改进，交流先进的教学经验。 各护理技术指导小组不定期召开会议，进行工作检查，或讨论专业技术问题。护理继续教育学术会议每年 按时举办，征求意见不

3、断提 高办会质量。 护理准入制度（一）护理人员执业资格准入制度（二）护理新技术、新业务准入管理制度（三）享受特殊岗位津贴护理人员准入制度（四）专科护士准入制度（五）夜班护士准入制度（六）责任护士准入制度 “ 经 过 考 核 ， 合 格 才 能 准 入 ” ！ （一）护理人员执业资格准入制度 1、凡申请执业注册者，必须具有完全民事行为能力。 2、申请护士执业者必须在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得学历证书。 3、通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试合格者

4、，并进行执业注册，未经护士执业注册者不得从事护理工作。 4、取得护士执业证书的护理人员上岗前必须经过系统规范的岗前培训，经培训考核合格后方可上岗。 5、护理人员在执业活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理常规和规范。 （二）护理新技术、新业务准入管理制度 1、护理新技术、新业务的认定 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。 2、护理新技术，新业务申报及准入流程 (1)申报护理新技术，新业务的护理人员应认真填写护理新技术、新项目申请表，经本科室护士长及科主任签署意见后报护理部审阅。(2)护理部与护理质量管理委员

5、会经审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请主管院领导审批。(3)护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。 (4)护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录,必要时与患者签署知情同意书。 (5)护理部应定期对护理新项目进行检查考核。 (6)对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。 (7)新技术、新业务在临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。 （三）享受特殊岗位津贴护理人员准入制度 1、享受特殊岗位津贴的护理岗位：急诊科、院前急救中心、重症监护

6、室、血液净化科等护理岗位。 2、在以上科室工作2年以上，专科以上学历，精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，熟练掌握急危重症病人的急救护理原则与抢救技能，具备独立执业的能力，参加相关专业专科护士培训，并考核合格，方可获准上岗并按照每月出勤享受特殊岗位津贴。 3、享受特殊岗位津贴的护理人员，每年必须按照院内培训计划完成专科护士培训课程，经考核合格，方能连续在相关岗位工作并享受特殊岗位津贴；考核不合格者将取消享受特殊岗位津贴的资格。 4、离岗（病假、产假、外出进修等）3个月以上者，需科室对新增制度、流程及标准等培训考核，考核合格后方可返原岗位工作。 （四）专科护士准入制度 1、在相关专业科室从事

7、护理工作2年以上，并具备独立执业的能力，符合专科护士的任职资格。 2、具有丰富的临床护理工作经验，精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，熟练掌握相关专科危重病人的救治护理原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。 3、每年参加院内专科护士培训，考核合格。 4、接受国家级或省级卫生行政部门或专业学会组织的专科护士培训，考核合格，并取得国家级或省级卫生行政部门认可的专科护士执业资格证书。 5、离岗（病假、产假、外出进修等）3个月以上者，需科室对新增制度、流程及标准等培训考核，考核合格后方可返原岗位工作。 （五）夜班护士准入制度 1、取得护士执业资格并注册。 2、定科后在本专业工作

8、3-6个月以上。 3、具有病情观察与应急处理能力，具有书写护理文书的能力。 4、在高年资护士的带教下、在本科室夜班岗位工作2周以上，能够独立完成急危重症病人的抢救护理与配合、独立完成手术前后病人的观察与护理工作。 5、通过科室岗前培训、岗位培训，熟练掌握本科室夜班护士工作职责、夜班工作流程及相关专业知识技能，具备应急能力，经科室综合考核合格后方可上岗并享受相应的夜班费待遇。 （六）责任护士准入制度 1、取得护士执业资格并注册。 2、具有独立观察病人病情变化与应急处理能力，具有良好的沟通交流及书写护理文书的能力。 3、在科室高年资护士的带教下工作1个月以上，能够独立完成急危重症病人的抢救护理与配

9、合、独立完成手术前后病人的观察与护理工作；具有对住院病人的健康评估能力，能独立全面完成住院病人的各项基础护理、专科护理、健康指导及心理护理工作。 4、通过科室岗前培训、岗位培训，熟练掌握本科室责任护士工作职责、工作流程及相关专业知识技能，经科室综合考核合格后方可上岗并享受相应的待遇。 5、离岗（病假、产假、外出进修等）3个月以上者，需科室对新增制度、流程及标准等培训考核，考核合格后方可返原岗位工作。 护理查房制度（一）护理查房的方式： 1、 分 管 院 长 查 房 2、 护 理 部 查 房 3、 科 室 护 理 业 务 查 房 ：包括“护士长每日六查房”（包括跟随科主任查房、护理质量安全查房）

10、及“每月定期业务查房”（包括教学查房、 个案查房）。 （二）护理查房的主要内容： 1、各病区护理岗位职责落实、护理人员仪容仪表、服务态度及护理工作计划贯彻执行、护理教学情况。 2、各病区护理质量管理工作：如病房秩序、安全、卫生；护理规章制度、护理常规、护理技术操作规程的执行情况；特、一级护理病人的管理；护士对病区情况的掌握；院内感染控制标准的执行；护士长的各种记录及护理文书等。 3、护理业务查房的内容主要是选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理诊断、护理效果及影响因素进行分析、评价，总结经验，找出护理工作中存在的问题， 及时处理解决。 （三）各种护理查房的安排及要求： 1、分管院长查房

11、：由分管院长率领护理部成员、质控组及有关护士长参加，每月至少一次。对于发现的问题由护理部及时汇总反馈到科室，并督促检查落实情况。 2、护理部查房：护理部有计划的组织，每周12次。如参加晨会、床头交接班、危重病人抢救、护理业务查房、晨晚间护理督导、患者满意度调查等。 3、护士长每日六查房：见附件1。 4、科室每月定期业务查房：要求科室实行“每月定期组织护理业务查房”。护士长每月至少组织1次，其他时间每周可安排责任组长组织本责任组的人员进行。查房要结合病人情况随机进行，建议直接到病人的床边，由护士长或责任护士组织大家围绕着病人的病情、治疗、护理措施的落实进行评估。尤其要针对急、危重症及大手术后病人

12、进行个案查房。 5、护理业务查房评价标准：见附件2。 护理会诊制度(一)单科会诊1、 对于本专科不能解决的护理问题，需其他科协助解决的，由护士长或主管护师以上人员填写护理会诊申请单（修改），送达会诊科室。2、接到普通会诊申请单的科室，由护士长或护士长选派主管护师职称以上或经验丰富的护理人员进行会诊，并提出解决问题的方法，在24小时内完成。3、急诊会诊可电话邀请后补会诊申请单，由护士长或当班护士进行会诊，必须15分钟到达会诊科室。 4、会诊时必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，及时通知参加会诊的人员。会诊人员到达邀请会诊的科室后，听取责任护士的汇报并查看患者，对患者进

13、行系统的评估、讨论以找出专科的护理问题，并提出会诊意见和建议。对一时难以解决的问题可以立项专门研究，并上报护理部。（新增）5、会诊结束后，由主持会诊的护士长或责任护士在“护理会诊单”上填写会诊意见并签名。 （新增）6、会诊资料的管理采取一式两份，护理会诊单的原文放入病历中，复印件送交护理部留档。 （新增） (二)多科会诊 1、对于本专科不能解决的护理问题，需多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请，由护理部组织相关科室主管护士以上职称的护理人员进行多科会诊。2、填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由、需要帮助解决的问题、邀请科室及人员等。护理会诊单按照要求填好后，经护

14、士长签字，电话通知护理部。特殊情况下也可由会诊科室护士长主持，邀请有关人员参加会诊，护理部派人参加。3、护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。 4、会诊地点常规设在申请会诊的科室。5、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派主管护师职称以上人员参加。6、会诊的内容和要求同单科会诊，参会人员要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案，最后主持人进行总结。7、会诊资料的管理同单科会诊。 护理病例讨论制度 为进一步提高护理人员的临床专业水平，解决临床护理工作的疑难问题，提高患者满意度，提高整体护理质量，确保病人安全。根据本院的具体

15、情况，制定以下护理病例讨论制度： (一)讨论范围 护理疑难病例、特殊病例、罕见病例、重大抢救或死亡病例（新增）、新开展的检查及手术病例、新开展的护理技术操作病例、护理问题较多的病例、存在医患争议的病例。 (二)讨论方法护理部或各科室定期或不定期的安排一个专题的护理病例讨论内容，形式采用科内举行或几个相关科室联合举行。 (三)讨论程序 、申请：由护士长提前天写出护理病例讨论邀请函，包括：病人的病情、诊断、检查、采取的治疗和护理措施以及需讨论解决的护理问题等。填写完毕后，送达相关科室及护理部。、准备：讨论前做好充分准备，明确病例讨论的目的，由护士长或分管床位的责任护士准备好病人的资料，由护理部或科

16、室护士长通知相关科室的护理人员参加，必要时邀请科室的医生参加（新增）。 3、讨论：由护理部或科室护士长主持，由责任护士负责报告病例的主要内容，病人目前存在的护理问题、采取的护理措施及效果，由主管护师或护士长补充。参加讨论的科室人员应仔细阅读病例内容，了解病人存在的主要问题；查阅相关资料，充分发表意见并进行讨论，提出建议。（新增）4、总结：讨论结束后由主持人进行总结。 (四)讨论及记录 1、讨论内容：包括个案病例的护理诊断是否正确、护理措施是否得当、新开展的护理技术操作病例经验教训及注意问题、护理病例书写是否规范、护患有争议的问题是否存在护理过错、应借鉴的问题等，参会人员对上述问题各抒己见，提出

17、主要的护理问题及应采取的护理措施，分析出现护患纠纷的原因，找出护理工作的不足，讨论如何避免类似问题发生的办法等。 2、记录：由主管护师或指定专人负责，记录内容包括讨论意见、护理诊断、进一步的护理计划。3、主持人总结讨论意见、护理诊断、进一步的护理计划。 护理安全警示制度 为减少护理不良事件的发生，及时通报全院护理不良事件信息，引起全院护理人员的重视，警钟长鸣，将在全院设置“护理安全警示牌”。（护理警示牌图片） 1、护理部定制“护理安全警示牌”，悬挂于全院所有病区较醒目的位置。2、警示的内容包括：压疮、跌倒、坠床及错误用药等护理不良事件。3、护理部定期检查安全警示标志的正常警示情况，每月根据全院

18、工作情况对警示的数据信息进行修改。 4、护理部及时对新增加的病区联系定制“护理安全警示牌”。5、在护理部未授权的情况下，任何科室护士长或个人不得私自修改数据信息。6、护士长要及时组织科室护理人员讨论、学习护理部通报的护理不良事件或提供的典型案例，进行相关安全知识教育，鼓励大家提出合理化建议。 重点患者转运交接制度 1、凡急、危、重、大手术、分娩患者转运，必须由医务人员全程陪护。2、根据转科医嘱，评 估 患 者 ，填写患者转接记录单，电话通知转入科室。3、保证转运工具功能完好，转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气的供给，途中根据医嘱静脉用药并保持通畅，确保患者在转运过程中的安全。 4、

19、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即按需求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。5、患者转科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。6、认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清、患者（医嘱）病历要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种导管要交清、患者使用各种仪器要交清、患者皮肤情况要交清。据实填写转接记录单，并通知医生诊治患者。 皮肤压疮预防、管理、报告制度 1.有皮肤压疮高危因素患者，要及时进行压疮评分。按照Norton评分 14分时在2小时内通知护理部，填写“压疮危险因素评估表”，并立即采取有效预防措施，建立翻身卡、床头悬挂警示卡等，严格交接班，做好护理记录。护理部或压疮技

20、术指导小组人员在当天给予指导，3天内电话询问情况，必要时亲临现场指导。 2.院外带入的压疮，立即电话通知护理部，填写“皮肤压疮评估报告表”，让家属签字认可。立即采取有效护理措施，建立翻身卡、床头悬挂警示卡等，严格交接班，做好护理记录。护理部或压疮技术指导小组人员 在2小时内现场指导。 3.院内发生的皮肤压疮，科室要立即电话通知护理部，护理部人员立即现场指导，并逐级上报。科室在24小时内将不良事件上报表及科室讨论和个人书面材料送交护理部，夜间发生的皮肤压疮立即报护理总值班， 护理总值班立即现场指导。 4.对院内发生的皮肤压疮，护理部需组织压疮技术指导小组讨论，制定有效的处理措施并进行追踪，促进压

21、疮尽早痊愈。5.深度以上压疮每24小时指导换药一次。 浅度及度压疮每48小时指导换药一次。（新增）6. 当患者转科时，接收科室认真进行全身皮肤交接，进行压疮评分，各班及时描述记录皮肤转归情况。7. 隐瞒不报或后果严重者，一经发现，责任人停岗，护士长扣当月绩效。 患者身份识别制度 (新)1.住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。2.在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。3.在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确

22、保核对无误。4.在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。 病人佩戴腕带标识的管理制度与程序 （一）佩戴对象：所有住院病人 （二）佩戴程序： （1）各相关科室要严格按佩戴对象要求执行腕带佩戴工作，并按腕带所列项目（姓名、性别、床号、住院号、年龄、过敏史等信息）逐一用蓝色圆珠笔填写，字迹端正，严禁涂（修）改。（2）腕带填写完毕进行佩戴时必须2人到床边核对，2名核对者在腕带正面右下角处用分子分母式签名。（3）护理人员对病人执行各项处置操作前、转运交接过程、手术前必须核对患者腕带标识是否与医嘱相符。（4）在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对

23、确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。（5）救治群体伤病人应由急诊科负责佩戴腕带，其余情况根据病人病情需要及病情变化由所涉及到的科室佩戴。 （三）佩戴要求： （1）腕带原则上佩戴于右手腕（佩戴部位皮肤必须完整），若有异常或特殊情况可佩戴左手腕（特殊残障佩戴于相应的脚腕也可），腕带松紧以能放入示指为准，多余长度应剪去；水肿病人注意及时观察腕带松紧度，发现不适及时更换。（2）各种原因造成腕带被破坏，字迹模糊不易辨认应及时更换并遵循以上规范操作。（3）在病人出院、转出、死亡时，护理人员要及时取下腕带，每天对出院、转出、死亡病人的数量与所取下的腕带数量进行核对，并记录到“腕带回收处理登记本”中

24、（24小时统计1次）。核对、登记无误后按污染性垃圾进行处理。 （四）有效识别患者身份的程序： 方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、 操作物核对 方式三：患者意识清、不在病床操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对方式四：患者意识不清、不在病床操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对 操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。 护 理 管 理 架 构 设 想 护士长 责任组长 护理部 院 长护理质量管理委员会 临床护理委员会 临床护理小组护理教育小组质量控制小组 护理教育委员会 护理行政管理委员会 护理教育 屈服的应对方式护理部行政管理临床护理质量控制质量控制