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1、胆管疾病的超声诊断赵 燕 正常胆管声像图l 肝内胆管 肝内胆管与肝内门静脉伴行，除左右肝管外，肝内胆管极少显示。左右肝管内径约2mm左右l 肝外胆管 肝外胆管与肝外门静脉伴行。正常肝外胆管内径为伴行门静脉内径的1/3 l先天性胆管囊状扩张症l胆管梗阻 胆管疾病分类 先天性胆管囊状扩张症特点：累及整个胆道系统，也可局限于局部胆管 l 发生于肝外胆管先天性胆总管囊状扩张症l 肝门部边界清楚的囊性回声，沿胆管主干分布，扩张两端与相对正常的胆管延续l 实际检查中难以确定囊肿与胆总管的相连关系，而需要与肝囊肿、双胆囊、胰腺囊肿等肝门部囊性病变鉴别 l 发生于肝内胆管先天性肝内胆管囊状扩张症（Caroli
2、病） 与门静脉走行一致的囊状或柱状无回声，诊断时要除外多囊肝及其他原因引起的肝内胆管扩张先天性胆管囊状扩张症 胆管梗阻胆管肿瘤胆道狭窄蛔虫其他（如周围占位压迫）胆管炎结石 胆管梗阻的表现梗阻近端胆管扩张：双管猎枪征、平行管征、多管征 l可运用彩色或能量多普勒对扩张胆管及血管进行鉴别 l肝门部纵断面与门静脉平行除了胆总管，还可能是肝动脉、下腔静脉。肝外胆管内径个体差异较大，故在轻度扩张时应结合其症状，有无黄疸及其他检查情况来下结论，可行脂餐试验或静脉注射缩胆囊素鉴别l对于引起胆管轻度梗阻的小病变（小结石、泥沙样结石、小肿瘤、良性狭窄），特别是位于胆总管下段时、肥胖、肠气过多或胆道手术后者可进一步
3、行ERCP、MRI、CT及胆道镜检查 胆管结石l 在肝内胆管、肝管、胆总管内可见强回声团，后伴声影，相应胆管扩张 肝外胆管结石的扫查技巧 1.加压探查 加压探头可减少胃肠气体，减少声波衰减。2.改变体位 可采用仰卧位、左侧卧位、站立位、甚至胸膝位来减少气体的干扰；同时通过改变脏器的位置，寻找合适的声窗。小的结石有可能通过改变体位而得到显示。3.寻找声窗 增大的胆囊、肝脏以及胰腺等，必要时可以用饮水法充盈胃及十二指肠，形成透声窗。4.仔细探查 探查胆总管下段时，先显示胰腺长轴，在胰头背外侧寻找胆总管下段横断面，然后从扩张的上段开始连续横断扫查，重点注意梗阻端，并对胆总管下段沿长轴、短轴分别做顺时
4、针和逆时针仔细扫查。5.机器调节及患者准备 根据患者胖瘦选择合适的频率，适当降低增益， 将仪器调节至最佳状态。可使用组织谐波，减少伪像干扰。患者检查前应按要求做好准备。对于胆管扩张不明显者，可嘱患者进食脂餐，使胆管扩张更明显，易于观察结石。 肝内胆管结石的鉴别肝内钙化灶 多为单发，可以表现为团状强回声后伴声影。在诊断时主要根据其发生部位及有无合并胆管扩张来鉴别。钙化灶常见于肝周边区域或肝静脉旁，不与肝门静脉伴行，不伴胆管扩张。但发生于胆管壁或其周围肝实质的钙化灶则较难与肝内胆管结石鉴别。 肝外胆管结石？病例分享 胆管肿瘤性质：大多为恶性 常见：老年男性临床表现：早期上腹痛不明显，主要表现进行性
5、加重的无痛性黄疸超声表现：肿瘤自胆管壁呈乳头状或结节状突入管腔，或呈弥漫性浸润生长，使管壁增厚，僵硬，内腔变窄、堵塞，近端胆管扩张；也可向周围扩散，侵及肝脏、门静脉、肝动脉、胆囊、胰腺、肠管、淋巴结等 l 肝门部胆管癌60% 高度扩张的肝内胆管在肝门部截断，肝外胆管及胆囊不扩张或萎陷，截断端不规则，截断部位管壁显示不清，可见形态不定，边界不清的不均质低或中等回声区 l远端胆管癌30%肿瘤发生于肝外胆管的中、下段CDFI显示胆管癌肿块及其浸润的胆管壁内血流信号明显l肝内胆管癌10% 远端胆管癌（截断型） 远端胆管癌（硬化型） 胆道蛔虫症l 病因：肠道蛔虫经十二指肠乳头开口钻入胆道所致l 临床表现
6、：腹部剧烈钻顶样疼痛或绞痛l 超声表现：扩张的胆管内呈现均匀条状或“等号状”回声带 谢 谢 ! 备注典型肝外胆管结石超声诊断较准确，但其检出率受较多因素影响，肝外胆管上段结石较容易显示，而实际检查中发现肝外胆管结石多位于下段，且经常停留于胰腺段或壶腹部，故诊断较困难。另外下段肝外胆管结石受前方胃和十二指肠腔内的气体和内容物的干扰，加之管腔本身相对较细而弯曲，胆汁充盈少超声显示不清，同时这一段又是胆管其他疾病的高发区，故诊断较难，尤其是小部分泥沙样结石、小结石或松软的结石由于缺乏典型的强回声和后方声影而难以显示，或虽能显示，但与超声伪像、血凝块、肿瘤或蛔虫残体鉴别困难。 超声诊断肝外胆管结石假阳性主要原因是由于部分容积效应，使紧贴于胆管的十二指肠内气团、胆囊颈部结石、肝门部手术瘢痕和钙化淋巴结等在肝外胆管内形成伪像，沿肝外胆管做多方位、多体位扫查，可以发现这些组织并不在管腔内，周围无连续的管腔壁回声是其特征。此外我们可以注意运用一些技巧方法来提高结石的检出率。
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