急性冠脉综合征的综合治疗

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1、急 性 冠 脉 综 合 征 的 综 合 治 疗 急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS） 的 定 义 指 由 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 引 起 的 ， 与 增 加 心脏 原 因 死 亡 ， 心 肌 梗 死 及 不 稳 定 性 心 绞 痛 危 险 性 相关 的 一 组 临 床 病 状 是 一 组 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂 、 血 栓 形 成 或 血管 痉 挛 而 致 急 性 或 亚 急 性 心 肌 缺 血 的 临 床 综 合 征 急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS） 的 分 类 ST段 抬 高 的 ACS 通 常 发 生 于 富 含 红 细 胞 和

2、 纤 维 蛋 白 的 红 血 栓 所 致 的 完 全 性 冠 脉 闭 塞 的 情 况 下 非 ST段 抬 高 的 ACS ST段 不 抬 高 的 心 肌 梗 死 （ CK -MB 正 常 上 限 的 两 倍 ） 不 稳 定 心 绞 痛 （ CK -MB正 常 或 小 于 正 常 的 二 倍 ） 通 常 发 生 于 富 含 血 小 板 的 由 血 栓 所 致 的 非 完 全 性 冠 脉 闭 塞 情 况 下 急 性 冠 脉 综 合 症 的 共 同 病 理 生 理 特 征 冠 脉 粥 样 斑 块 破 裂 ， 血 小 板 激 活 聚 集 ， 血 栓 形 成 ，血 管 痉 挛 导 致 病 变 远 端 血

3、 管 完 全 性 或 非 完 全 性 闭 塞 ，发 生 心 肌 缺 血 或 原 有 心 肌 缺 血 恶 化 或 发 生 心 肌 梗死 急 性 冠 脉 综 合 症 干 预 策 略 段 抬 高 的 ACS 尽 快 ， 充 分 ， 持 续 开 通 “ 罪 犯 ” 血 管挽 救 心 肌 ， 挽 救 生 命时 间 就 是 心 肌 ， 时 间 就 是 生 命 段 抬 高 的 开 通 “ 罪 犯 ” 血 管 的 方法 溶 栓 药 物 急 诊 急 性 冠 脉 综 合 症 干 预 策 略 非 段 抬 高 的 抗 栓 不 溶 栓 危 险 分 层 ： 根 据 症 状 ， 胸 痛 发 作 时 ， n 分 层 高 危

4、病 人 早 期 干 预 ， 低 危 病 人 保 守 治 疗 急 性 冠 脉 综 合 症 的 综 合 治 疗 抗 血 栓 治 疗 抗 缺 血 治 疗 调 脂 治 疗 介 入 治 疗 二 级 预 防 急 性 冠 脉 综 合 症 的 抗 血 栓 治 疗 溶 栓 治 疗 抗 凝 治 疗 抗 血 小 板 治 疗 急 性 冠 脉 综 合 症 的 溶 栓 治 疗 用 于 ST段 抬 高 的 AMI早 期 （ -12小 时 内 ） 溶 栓 开 始 越 早 ， 获 益 越 明 显 。 AMI发 病 后 2h6h内 ，溶 栓 治 疗 每 提 前 1h， 死 亡 率 降 低 1% 对 于 发 病 时 间 12小 时

5、 以 上 的 AMI， 仍 有 进 行 性 缺血 性 胸 痛 和 广 泛 ST段 抬 高 ， 仍 可 考 虑 溶 栓 无 溶 栓 禁 忌 症 年 龄 岁 的 老 年 患 者 ， 若 无 法 立即 进 行 机 械 再 灌 治 疗 ， 也 应 给 予 溶 栓 治 疗 （ 每1000例 可 多 救 活 10例 ） 急 性 冠 脉 综 合 症 的 溶 栓 治 疗 非 段 抬 高 的 ACS不 主 张 进 行 溶 栓 治 疗 1） 非 段 抬 高 的 多 为 非 完 全 闭 塞 性 冠 脉 病 变 ， 其 血 栓 成 分 多 为 以 血 小 板 为 主 的 白 血 栓 ， 对 溶 栓 药 物 反 应差

6、2） 溶 栓 药 物 具 有 潜 在 的 促 凝 作 用 ， 可 能 使 原 来 尚 未 闭 塞 的血 栓 形 成 完 全 闭 塞 性 血 栓 以 阻 塞 血 管 ， 导 致 病 情 恶 化 急 性 冠 脉 综 合 症 的 抗 凝 治 疗 普 通 肝 素 是 最 常 用 的 抗 凝 剂 ， 通 过 激 活 抗 凝 血 酶 而 发 挥 抗 栓 作 用 静 脉 给 药 迅 速 产 生 抗 栓 作 用 ， 但 个 体 差 异 较 大 应 用 时 需 监 测 APTT或 ACT， 通 常 将 APTT延 长 至 50-70秒（ 8001000U/h） 停 用 肝 素 后 出 现 反 跳 现 象 是 普

7、 通 肝 素 的 缺 陷 之 一 通 常 应 用 3-7， 日 前 尚 未 确 定 最 佳 的 治 疗 时 程 急 性 冠 脉 综 合 症 的 抗 凝 治 疗 低 分 子 肝 素 其 药 效 较 易 控 制 ， 不 需 监 测 APTT 易 于 用 于 院 外 患 者 疗 效 可 靠 使 用 方 便 （ 可 皮 下 及 静 脉 给 药 ） 与 阿 司 匹 林 合 用 较 单 用 阿 司 匹 林 更 为 有 效 目 前 已 成 为 ACS患 者 抗 凝 的 首 选 药 物 急 性 冠 脉 综 合 症 的 抗 血 小 板 治 疗 抗 血 小 板 治 疗 是 ACS治 疗 中 最 有 效 的 方 法

8、 目 前 主 要 有 三 种 抗 血 小 板 药 物 环 氧 化 酶 抑 制 剂 ： 阿 斯 匹 林 ADP受 体 拮 抗 剂 ： 抵 克 力 得 和 氯 吡 格 雷 血 小 板 抑 制 剂 ； 血 小 板 GPIIb/IIIa受 体 拮 抗 剂 环 氧 化 酶 抑 制 剂 ： 阿 斯 匹 林 通 过 抑 制 环 氧 化 酶 来 发 挥 抗 血 小 板 聚 集 作 用 阿 斯 匹 林 可 使 ACS患 者 的 心 梗 发 生 率 和 死 亡 率 明 显 减 少 ACS患 者 以 160mg和 325mg/d口 服 ， 怀 疑 ACS但 没 有 用 过 阿 司匹 林 的 患 者 即 可 嚼 服

9、300mg， 以 后 每 日 75-325mg维 持 ,一 级 和二 级 预 防 以 75-150mg/d长 期 应 用 禁 忌 症 包 括 ： 高 敏 或 不 能 耐 受 （ 表 见 为 哮 喘 ） ， 血 友 病 、 严重 的 未 控 制 的 高 血 压 、 活 动 性 或 新 近 发 生 的 、 潜 在 的 可 能 危及 生 命 的 出 血 （ 如 视 网 膜 、 胃 肠 道 和 泌 尿 生 殖 系 统 ） ADP受 体 拮 抗 剂 拮 抗 血 小 板 表 面 的 ADP受 体 而 抑 制 其 他 激 活 剂 通 过血 小 板 释 放 ADP途 径 引 起 的 血 小 板 聚 集 ， 不

10、 影 响 环氧 化 酶 的 活 性 由 于 血 小 板 功 能 被 不 可 逆 抑 制 ， 其 抗 血 小 板 作 用 强而 持 久 通 常 停 药 后 再 持 续 7-10天 。 由 于 也 可 抑 制 由 切 应 力 引 起 血 小 板 聚 集 ， 对 已 形 成的 血 小 板 血 栓 能 产 生 去 聚 集 作 用 。 ADP受 体 拮 抗 剂 ： 抵 克 力 得 通 过 其 代 谢 产 物 起 作 用 ， 服 药 需 48-72小 时 才 起 效 通 常 每 日 250mg,每 日 2次 主 要 副 作 用 包 括 ： 恶 心 、 皮 疹 、 腹 泻 其 发 生 率 可 达 20% 最

11、 严 重 的 副 作 用 是 白 细 胞 减 少 （ 2%） ， 及 血 栓 性 血 小 板 减 少性 紫 癜 （ 0.03%） ， 后 者 虽 发 生 率 低 但 死 亡 率 高 达 25-50% 抵 克 力 得 目 前 主 要 用 于 冠 脉 内 支 架 植 入 术 后 因 其 副 作 用 ， 目 前 基 本 已 被 氯 吡 格 雷 代 替 。 ADP受 体 拮 抗 剂 ： 氯 吡 格 雷 通 过 其 代 谢 产 物 起 作 用 但 起 效 快 ， 在 6小 时 达 高 峰 与 低 克 力 得 相 比 其 副 反 应 轻 ， 骨 髓 毒 性 作 用 发 生 率 低 患 者 耐 受 性 好

12、， 没 有 阿 司 匹 林 的 胃 肠 道 副 作 用 可 用 于 阿 司 匹 林 禁 忌 的 或 阿 司 匹 林 不 耐 受 的 ACS的 替 代 疗 法 对 于 高 危 ACS或 行 PCI术 以 后 的 患 者 可 与 阿 司 匹 林 合 用 首 剂 300mg， 然 后 75mg/d， 疗 程 9-12个 月 ADP受 体 拮 抗 剂 ： 血 小 板 GPIIb/IIIa受 体 拮 抗 剂 血 小 板 GPIIb/IIIa受 体 是 血 小 板 聚 集 的 最 后 共 同 道 路 GPIIb/IIIa 受 体 拮 抗 剂 可 完 全 阻 断 血 小 板 聚 集 与 阿 司 匹 林 和

13、肝 素 单 独 使 用 相 比 ， 可 使 ACS患 者 梗 死 和 死 亡率 降 低 25% GPIIb/IIIa受 体 拮 抗 剂 价 格 昂 贵 ， 目 前 在 国 内 尚 未 应 用 临 床 急 性 冠 脉 综 合 征 抗 血 小 板 治 疗 总 结 对 于 诊 断 为 ACS的 患 者 应 当 迅 速 开 始 抗 血 小 板 治 疗 首 选 阿 司 匹 林 ， 有 阿 司 匹 林 过 敏 或 不 能 耐 受 者 改 用 氯 吡 格 雷 对 不 准 备 作 早 期 介 入 治 疗 的 患 者 也 应 在 阿 司 匹 林 基 础 上 加 氯吡 格 雷 ， 时 间 不 少 于 9个 月 对

14、 准 备 接 受 PCI术 的 ACS患 者 术 前 应 予 以 更 充 分 的 抗 血 小 板 治疗 ， 如 同 时 应 用 GPIIb/IIIa 受 体 拮 抗 剂 积 极 的 抗 血 小 板 治 疗 对 于 ACS是 非 常 必 要 的 ， 治 疗 力 度 应 当根 据 患 者 的 危 险 分 层 而 定 。 急 性 冠 脉 综 合 征 抗 血 小 板 治 疗 总 结 多 项 大 型 临 床 试 验 业 已 证 明 针 对 血 小 板 激 活 的 不 同途 径 联 合 应 用 几 种 不 同 类 型 的 抗 血 小 板 药 可 更 好 地抑 制 血 小 板 的 激 活 ， 有 效 减 少

15、 心 血 管 事 件 发 生 率 ，如 对 高 危 的 无 ST段 抬 高 的 ACS抗 栓 对 策 应 为 阿 司 匹林 肝 素 加 GPIIb/IIIa 受 体 拮 抗 剂 联 合 治 疗 急 性 冠 脉 综 合 征 的 抗 缺 血 治 疗 硝 酸 酯 类 发 作 性 心 绞 痛 可 通 过 舌 下 含 服 给 药 持 续 性 或 反 复 发 作 患 者 静 脉 给 药 ， 根 剧 病 情 和 血 压 调 整 剂 量 可 单 独 应 用 或 与 其 他 药 物 合 用 持 续 静 脉 用 药 易 产 生 耐 药 建 议 24小 时 改 为 非 静 脉 用 药 目 前 没 有 证 据 表 明

16、 在 ACS患 者 中 应 用 硝 酸 酯 类 能 降 低 死 亡 率 或 防 止 心 梗 急 性 冠 脉 综 合 征 的 抗 缺 血 治 疗 阻 断 剂 能 使 心 肌 梗 死 早 期 死 亡 率 降 低 10-15% 已 作 为 心 绞 痛 的 常 规 用 药 ， 可 静 脉 或 口 服 给 药 推 荐 使 用 无 内 在 拟 交 感 活 性 的 阻 断 剂 如 美 托 洛 尔 、 阿 替 洛 尔 注 意 副 作 用 和 禁 忌 症 急 性 冠 脉 综 合 征 的 抗 缺 血 治 疗 钙 拮 抗 剂对 于 硝 酸 酯 和 阻 断 剂 不 能 耐 受 或 疗 效 不 佳 时 可 选 用 钙

17、拮 抗 剂可 以 在 硝 酸 酯 和 阻 断 剂 基 础 上 加 用 钙 拮 抗 剂具 有 降 低 心 率 作 用 的 钙 拮 抗 剂 （ 合 心 爽 、 异 搏 定 ） 可 用 于 阻 断 剂 禁 忌 者短 效 二 氢 吡 啶 类 药 物 心 痛 定 应 避 免 使 用对 有 心 功 能 不 全 如 需 应 用 钙 拮 抗 剂 可 选 用 氨 氯 地 平 急 性 冠 脉 综 合 征 的 抗 缺 血 治 疗 ACEI作 用 机 制 包 括 扩 张 血 管 、 抑 制 RAS系 统 、 改 善 心 室 重 构 及 心 功 能明 显 降 低 心 梗 死 亡 率 和 再 梗 率ACEI是 目 前 A

18、CS治 疗 和 二 级 预 防 的 重 要 措 施 之 一建 议 ACS患 者 尽 早 使 用 ACEI并 宜 从 小 剂 量 开 始 ， 宜 长 期 应 用 急 性 冠 脉 综 合 征 的 血 脂 干 预 他 汀 类 药 物ACS病 理 生 理 机 制 中 冠 脉 斑 块 不 稳 定 ， 炎 症 激 活 、 血 栓 形 成 、 血 管 内 皮 功 能 异 常 占 主 要 地 位他 汀 类 的 非 调 脂 功 能 ， 如 稳 定 斑 块 、 抗 炎 、 改 善 内 皮 功 能 ， 推动 了 他 汀 类 药 物 在 ACS患 者 中 的 积 极 应 用ACS患 者 应 及 早 应 用 他 汀 类

19、 药 物 ， 出 院 后 继 续 应 用 急 性 冠 脉 综 合 征 的 血 脂 干 预 他 汀 类 药 物 降 低 ACS病 死 率 和 改 善 心 肌 缺 血 症 状 调 动 病 人 坚 持 降 脂 治 疗 的 积 极 性 缩 小 临 床 上 “ 治 疗 孔 隙 ” ， 使 更 多 患 者 得 到 必 要 的 降 脂 治 疗 急 性 冠 脉 综 合 征 的 介 入 治 疗 对 于 临 床 上 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 ACS患 者 和 /或 无 条件 进 行 心 导 管 检 查 时 应 使 用 辅 助 治 疗 IABP可 暂 时 缓 解 症 状 ， 稳 定 血 流 动 力 学 大

20、 约 5%的 ACS患 者 需 要 IABP辅 助 治 疗 急 性 冠 脉 综 合 征 的 介 入 治 疗 对 于 药 物 治 疗 后 病 情 稳 定 的 ACS患 者 应 进 行 危险 分 层 处 理 策 略 包 括 ： 早 期 干 预 和 早 期 保 守 急 性 冠 脉 综 合 征 的 介 入 治 疗 早 期 干 预 ： 对 于 ACS患 者 只 要 无 明 显 血 运 重 建 禁 忌 者 应 早 期 PCI 早 期 保 守 ： 指 ACS患 者 早 期 以 药 物 保 守 治 疗 为 主 ， 而 PCI仅 用 于 经 强 化 药 物 治 疗 后 ， 仍 有 心 肌 缺 血 发 作 、 运 动 试 验 “ +”、 EF 40%者 进 行 PCI 急 性 冠 脉 综 合 征 的 介 入 治 疗 目 前 临 床 研 究 结 果 提 示 在 中 高 危 患 者 倾 向 于 采 用 早期 干 预 策 略 对 于 非 ST段 抬 高 的 低 危 ACS患 者 早 期 干 预 不 一 定 获益 ， 有 可 能 增 加 与 有 创 操 作 有 关 的 并 发 症 急 性 冠 脉 综 合 征 的 二 级 预 防 戒 烟 降 低 体 重 控 制 血 压 抗 血 小 板 治 疗 控 制 血 糖 调 脂 治 疗 ACEI 阻 断 剂 抗 心 律 失 常