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1、从指南更新看门诊CAP的口服优化治疗L.CN.MKT.GM.05.2016.5529 社区 门诊社区获得性肺炎治疗概况优化门诊社区获得性肺炎诊疗策略主要内容 社区获得性肺炎(CAP)是呼吸科门诊最为常见的疾病之一，多为轻、中度患者1 1. 刘劲等.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1):12-14.2. Ye X et al.Int J Infect Dis.2015 Mar 23.pii:S1201-9712(15)00073-9 CAP是呼吸科门诊最为常见疾病之一 美国CAP年发病率约10.62 我国仍缺乏大规模的CAP流行病学调查数据，据统计，约6.1%发热门诊患者罹患CAP2 欧洲
2、CAP年发病率在1.11.2和1.51.7之间，老年患者(65岁)高达142 IDSA/ATS、ERS/ESCMID和我国2016版CAP指南推荐口服抗感染药物治疗CAP2007年美国CAP诊治指南(IDSA/ATS)推荐1： 当患者临床症状改善，能够口服药物及胃肠道功能正常时，给药方式应选择口服给药(强烈推荐，二级证据) 1. 中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志：2006，29(10):651-655 2. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.3. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016
3、;39(4)253-279. 2011年欧洲下呼吸道感染指南(ERS/ESCMID)推荐2： 对于门诊肺炎患者，开始时应给予口服用药治疗。对部分严格选择的住院患者，也可仅给予口服用药治疗2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南推荐3： 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗 需入院治疗、但不必收住ICU患者，可选择静脉或口服给药 2015版抗菌药物临床应用指导原则提倡优先选用口服给药 2015年抗菌药物临床应用指导原则.国卫办医发201543 号附件 我国各省市门诊取消输液情况 江苏省卫计委发布转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知，宣布到2016
4、年底前，全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输液1 1. 转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知（苏卫办医政201523号）2. http:/ http:/ 浙江省多家大型综合医院早已经实现了门诊不输液2 浙医二院对门诊取消输液做了规定2 浙医二院余杭分院实行门诊不输液2 浙江大学医学院附属邵逸夫医院不设置门诊输液室，至今已坚持了21年2 北京航空总医院普通门诊取消静脉输液3 其他省市 门诊社区获得性肺炎治疗概况社区 优化门诊社区获得性肺炎诊疗策略主要内容 CAP诊治思路 1 判断CAP诊断是否成立 对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行
5、鉴别 评估CAP病情严重程度，选择治疗场所2 推测CAP可能的病原体及耐药风险3 合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗4 动态评估CAP经验性抗感染效果 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案5 治疗后随访，健康宣教62016版我国CAP指南提出CAP诊治思路 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279. 评估疾病严重程度，合理选择治疗场所门诊CAP抗菌药物选择确定门诊CAP病原学特点优化门诊CAP治疗 孙铁英等. 中国新药杂志. 2002. 11(12): 964-967 优化门诊CAP诊疗策略 评估疾病严重程度，合理选择治疗场所 最初治疗的地
6、点的选择，如门诊、住院或ICU治疗，是处理CAP 患者最重要的因素之一 尹玉东, 曹彬. 中国循证医学杂志. 2015; 15(7): 756-760给予高风险患者不恰当的门诊治疗，将对患者预后造成不利影响 低危患者收住院治疗将增加公共治疗支出，同时会增加低危患者入院后发生院内交叉感染及深静脉血栓形成的风险 选择CAP治疗场所主要依据 危险因素疾病严重程度分级危孙铁英等. 中国新药杂志. 2002. 11(12): 964-967 CURB-65评分系统 PSI评分系统医生对CAP患者初治场所选择的主要依据 C-意识障碍U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率 30/minB-血压 (收缩压9
7、0mmHg或舒张压60mm Hg)年龄 65周岁评分=0-1 评分=2 评分=3-5门诊治疗 门诊治疗或住院治疗 住院治疗但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 低危 中危 高危 指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准CURB-65评分系统 评估疾病严重程度，合理选择治疗场所门诊CAP抗菌药物选择确定门诊CAP病原学特点优化门诊CAP治疗 孙铁英等. 中国新药杂志. 2002. 11(12): 964-967 优化门
8、诊CAP诊疗策略 年龄发病季节症状/体征 实验室检查 CAP病情严重程度 胸部影像学特点基础病和危险因素既往抗菌药物应用史考虑因素推测门诊CAP可能的病原体及耐药风险 推测CAP可能的病原体及耐药风险需考虑以下因素 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279. 39 43 4625 14 77 2 101020304050 CURB-65 0-1 CURB-65 2 CURB-65 3-5肺炎链球菌 非典型病原体 肺炎支原体 Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15
9、%门诊患者,85%住院患者)进的行流调研究，其中1,463例CAP患者病原学检测阳性 P0.005 P0.005 肺炎链球菌与非典型病原体是门诊CAP的主要病原体 肺炎支原体检出率分别为7%，2%，1%，多见于轻中度患者检出率(%) 肺炎链球菌与非典型病原体是门诊CAP的主要病原体 各国CAP指南对耐药肺炎链球菌越发重视指南 年代 对耐药肺链的推荐意见IDSA1 2003 在推荐意见标注中提及如存在PRSP的应注意IDSA/ATS 2 2007 越发重视，明确分为2种情况进行推荐*MIC16ug/mL无肺链耐药危险因素中国3 2006 分为3种情况推荐青霉素敏感青霉素中介水平(MIC 0.1-
10、1.0mg/L)高水平耐药或存在耐药高危险因素 *高水平耐大环内酯类肺炎链球菌 1. Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2003;37(11)1405-33.2. Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44 S27723. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10)651-655 CARTIPS研究显示：肺炎链球菌耐药严重 1724.5 36.55.2 10.242.1 39.945.5 50.710.2 13.42.6 1.30.2 0.80102030405060
11、 2009-2010 2012 青霉素（口服）阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛头孢克洛头孢曲松左氧氟沙星莫西沙星口服青霉素耐药率上升较为明显对二代头孢菌素耐药率较高，且有小幅上升趋势 喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变化 1. 王辉, 刘亚丽, 陈民钧, et al. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-1192. 赵春江, 张菲菲, 王占伟, et al. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22. 对三代头孢菌素及青霉素/酶抑制剂复合物耐药率较低，但有小幅上升趋势收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌1收集2009-
12、2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌2耐药 率(%) 各国CAP指南对非典型病原体的重视情况指南 年份 对覆盖非典型病原体的推荐意见美国IDSA/ATS 1 2007 所有治疗方案均应覆盖非典型病原体日本2 2006 单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染中国3 2006 强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性 1. Mandell LA et al. Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2S27-72. Miyashita N et al. Intern Med. 2006;45(
13、7):419-28. 3. 中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志：2006，29(10):651-655 肺炎支原体对大环内酯类药物高度耐药a 研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%b 日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物耐药率可达25%-46% 2016年我国CAP指南指出：我国成人CAP患者肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高 虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对四环素、喹诺酮类抗菌药物敏感中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279. 评估疾病
14、严重程度，合理选择治疗场所门诊CAP抗菌药物选择确定门诊CAP病原学特点优化门诊CAP治疗 孙铁英等. 中国新药杂志. 2002. 11(12): 964-967 优化门诊CAP诊疗策略 2016版我国CAP指南药物推荐患者类型 初始经验性治疗的抗菌药物选择2016版CAP指南门诊患者 (推荐口服给药) 无基础疾病青壮年 氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物 一代、二代头孢菌素 四环素类 呼吸喹诺酮类(莫西沙星) 大环内酯类有基础疾病或老年人 青霉素类/酶抑制剂复合物 二代、三代头孢菌素(口服) 呼吸喹诺酮类(莫西沙星) 青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类/大环内
15、酯类 NEW 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279. 门诊CAP患者药物推荐 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高， 在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗(II B)1 建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗(I B)2 青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素(III B)34 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗(II B) 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279
16、. 常用抗菌药物抗菌谱 +:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition 莫西沙星可广谱覆盖CAP中常见病原体，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、非典型病原体和厌氧菌 青霉素G 阿莫西林/克拉维酸 阿奇霉素 头孢呋辛 左氧氟沙星 莫西沙星G+菌肺炎链球菌 + + + + +G-菌流感嗜血杆菌 0 + + + + +卡他莫拉菌 0 + + + + + 肺炎克雷伯菌 0 + 0 + + +非典型病原体 肺炎支原体 0 0 + - + +肺炎衣原体 0 0 + - + +嗜肺军团菌 0 0 +
17、 - + +厌氧菌脆弱拟杆菌 0 + 0 0 0 坏死梭杆菌 + 0 - - 消化链球菌 + + + + + + 抗菌药物生物利用度比较药物 口服生物利用度(%)头孢菌素类 头孢呋辛酯 36-52头孢克肟 40-50头孢地尼 16-25头孢托仑酯 14-16.1 头孢泊肟酯 50-70氟喹诺酮类 莫西沙星 91大环内酯类 红霉素 -阿奇霉素 37 汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012. 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗 CAP治疗：莫西沙星研究进展2006年CAPRIE研究 临床恢复率高 2014年CAPRIVI研究 临床疗效好 患者满意度高2008年 MOTIV研究 临床治愈率高2005年MOXIRAPID研究 快速起效 临床缓解率高2002年TARGET研究 快速缓解症状 临床疗效好 小结 肺炎链球菌与非典型病原体是门诊CAP的主要病原体 各国CAP指南推荐：口服药物治疗门诊CAP 优化门诊CAP治疗策略：评估疾病严重程度，选择CAP治疗地点；确定门诊CAP病原学特点；合理选择治疗药物 各国指南推荐呼吸喹诺酮(莫西沙星)初始经验性治疗门诊CAP
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