《肺隔离技术》ppt课件

《《肺隔离技术》ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《肺隔离技术》ppt课件（25页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 u主 要 目 的 ： 1、 保 护 健 肺 ， 防 止 病 肺 分 泌 物 或 脓 血 对 健 肺 的 污 染 。 2、 方 便 手 术 操 作 ， 减 轻 手 术 操 作 对肺 的 机 械 损 伤 。u 因 此 ， 肺 隔 离 、 单 肺 通 气 技 术 是 胸 内 手 术 麻 醉 管 理的 核 心 。 相 对 适 应 征 ： 为 方 便 手 术 操 作 而 采 用 肺 隔 离 的 情 况 包括 ： 全 肺 切 除 、 肺 叶 切 除 、 肺 楔 形 切 除 、 支 气 管 手 术 、食 道 手 术 及 降 主 动 脉 重 建 术 等 。 绝 对 指 征 ： 指 需 要 保 证 通 气 ，

2、 防 止 健 肺 污 染 等 情 况 ，包 括 湿 肺 、 大 咯 血 、 支 气 管 胸 膜 瘘 、 单 侧 支 气 管 肺 灌洗 及 中 央 型 肺 癌 等 因 微 创 技 术 在 胸 外 科 的 应 用 日 趋 增 多 ， 肺 隔 离 技 术 已经 成 为 胸 腔 镜 手 术 的 必 要 条 件 。 u肺 隔 离 无 绝 对 禁 忌 ： 但 应 注 意 防 止 各 种 损 伤 ， 任 何情 况 下 气 管 导 管 在 插 管 过 程 中 遇 有 阻 力 一 定 禁 忌 硬插 。u存 在 主 动 脉 瘤 时 插 入 双 腔 管 可 造 成 动 脉 瘤 的 直 接 压迫 。u前 纵 膈 存

3、在 肿 瘤 时 插 入 双 腔 管 可 造 成 肺 动 脉 的 压 迫 。 单 腔 支 气 管 导 管 双 腔 支 气 管 导 管 （ Double lumen tube， DLT） 支 气 管 阻 塞 导 管 u支 气 管 内 插 管 是 最 早 应 用 的 肺 隔 离 技 术 ， 该 方 法 是将 单 腔 气 管 导 管 通 过 一 定 的 手 法 直 接 送 入 目 标 支 气管 内 而 达 到 肺 隔 离 的 目 的 。u有 左 右 支 气 管 导 管 ， 因 解 剖 关 系 右 侧 插 入 较 易 ， 左侧 插 管 需 将 患 者 头 右 转 90u该 方 法 缺 点 明 显 ： 其

4、 一 是 容 易 阻 塞 右 肺 上 叶 支 气 管开 口 ， 造 成 右 肺 上 叶 不 张 。 其 二 是 导 管 插 入 目 标 支气 管 后 只 能 是 该 侧 支 气 管 通 气 ， 手 术 侧 肺 内 分 泌 物或 血 液 无 法 及 时 吸 引 ， 结 束 手 术 后 易 对 健 肺 造 成 污染 。 广 泛 应 用 于 临 床 单 肺 通 气 的 双 腔 支 气 管 导 管 品种 较 多 ， 有 Carlen, White和 Robertshaw三 种 类 型 。 设 计 原 理 相 同 ： 一 管 两 腔 ， 远 端 两 个 开 口 ， 一个 开 口 位 于 导 管 的 远

5、端 ， 另 一 个 开 口 位 于 主 支 气 管 ：在 气 管 及 主 支 气 管 部 位 分 别 安 装 有 气 囊 。 123 关 于 左 右 DLT的 选 择 问 题 看 法 不 一 ， 这 在 很 大程 度 上 取 决 于 麻 醉 医 师 对 各 种 DLT的 了 解 ， 手 术 的部 位 、 范 围 及 对 患 者 呼 吸 道 的 熟 悉 情 况 。 目 前 ， 临 床 上 大 部 分 采 用 左 侧 双 腔 支 气 管 导管 。 右 上 叶 支 气 管 开 口 平 均 离 隆 突 男 性 为 2.3cm，女 性 2.1cm。 左 上 支 气 管 开 口 离 隆 突 男 性 约 为

6、 5.4cm，女 性 为 5.0cm。 右 上 支 气 管 开 口 离 隆 突 近 ， 及 其 容 易 被 套 囊阻 塞 。 左 侧 上 叶 支 气 管 开 口 离 隆 突 较 远 ， 一 般 较 少发 生 将 其 阻 塞 。 气 管 的 长 度 和 管 径 与 性 别 、 年 龄 及 身 高 有 关 ，我 国 成 年 男 性 气 管 长 度 为 1012cm、 女 性 为9.811cm。 成 人 气 管 内 腔 左 右 径 为 1.6cm， 左 主 支气 管 内 腔 左 右 径 为 1.1cm， 右 主 支 气 管 内 腔 左 右 径为 1.5cm。 气 管 内 径 亦 约 相 当 本 人

7、食 指 的 直 径 。 成 人 常 用 的 可 选 择 的 型 号 有 35F、 37F、 39F、41F（ 其 内 径 分 别 为 5.0,5.5,6.0,6.5mm） 一 般 情 况 下 ， 随 着 身 高 和 体 重 的 增 加 ， DLT型 号 也 随 着 增 加 ， 但 同 身 高 更 相 关 。 身 材 较 矮 小 的 患 者 （ 140165cm） 可 选 择 F35号 和 F37号 ； 对 于 中 等 身 高 的 患 者 （ 165180cm） 推荐 选 用 F37号 和 F39号 ； 对 于 身 高 180cm以 上 则 推 荐选 用 F39号 和 F41号 。 此 外 ，

8、相 同 身 高 的 男 性 比 女 性 呼 吸 道 的 直径 略 大 。 当 插 管 深 度 适 当 时 （ 支 气 管 套 囊 刚 好 在 气 管隆 突 分 叉 以 下 ） ， 身 高 为 170cm的 男 女 平 均 插 入 深度 为 距 门 齿 29cm， 身 高 每 增 减 10cm， 双 腔 支 气 管 导管 插 入 的 深 度 也 增 减 1cm。 双 腔 支 气 管 导 管 的 插 入 深 度 和 身 高 之 间 呈显 著 的 正 相 关 。 确 定 双 腔 支 气 管 导 管 位 置 的 方 法 包 括 听 诊 与支 气 管 镜 检 查 。 听 诊 三 阶 段 第 一 步 ：

9、确 定 气 管 导 管 的 位 置 主 气 管 内 套 囊 充 气 ， 双 肺 通 气 时 听 诊 可 闻及 双 肺 呼 吸 音 清 晰 、 对 称 ， 同 时 可 见 双 肺 胸 廓 均 匀起 伏 。 若 双 肺 呼 吸 音 不 一 致 ， 气 道 阻 力 大 ， 表 明 双腔 支 气 管 导 管 插 入 过 深 ， 可 后 退 23cm后 重 新 听 诊 。 第 二 步 ： 确 定 支 气 管 导 管 的 位 置 将 支 气 管 套 囊 充 气 ， 夹 闭 气 管 腔 接 口 后 通气 ， 听 诊 确 认 插 入 支 气 管 侧 单 肺 通 气 呼 吸 音 清 晰 ，开 放 气 管 腔 接

10、 口 行 双 肺 通 气 ， 听 诊 双 肺 呼 吸 音 清 晰对 称 。 第 三 步 ： 确 定 隔 离 效 果 分 别 钳 夹 气 管 腔 与 支 气 管 腔 接 口 ， 听 诊 通气 侧 单 肺 呼 吸 音 同 时 见 通 气 侧 胸 廓 起 伏 以 确 定 隔 离效 果 。 插 入 太 深 ， 双 腔 均 插 入 一 侧 主 支 气 管 插 入 过 浅 ， 双 腔 均 在 气 管 中 插 入 方 向 相 反 ， 如 打 算 插 左 侧 结 果 插 入 右 侧 主 支 气 管 。 我 们 观 察 发 现 ， 靠 听 诊 方 法 定 位 满 意 的 病 人 ，再 用 纤 支 镜 定 位 ，

11、 发 现 接 近 50 的 导 管 不 在 理 想 的位 置 。 因 此 ， 判 断 双 腔 管 位 置 正 确 的 金 标 准 是 纤 支镜 直 视 下 对 位 。 理 想 位 置 侧 管 ： 蓝 色 套 囊 的 边 缘 和 隆 突 平 齐 主 管 ： 直 接 看 到 上 （ 中 ） 下 肺 叶 支 气 管 开 口 是 将 带 套 囊 的 支 气 管 阻 塞 导 管 置 入 一 侧 支气 管 （ 左 或 右 ） ， 然 后 套 囊 充 气 封 闭 支 气 管 ， 达 到肺 隔 离 的 目 的 。 目 前 可 以 采 用 的 导 管 有 Univent导 管 和 支 气管 阻 塞 导 管 。

12、（ 1） 单 肺 通 气 （ one lung ventilation ， OLV ）时 ， 手 术 侧 肺 未 通 气 ， 使 通 气 血 流 比 值 下 降 （ 正常 值 为 0.8） 因 此 肺 内 分 流 增 加 。 在 开 始 10min内 ，虽 然 流 经 无 通 气 肺 泡 ， 但 可 利 用 肺 内 剩 余 的 氧 ， 而在 2030min后 PaO2就 会 明 显 下 降 。 （ 2） 手 术 体 位 侧 卧 位 的 影 响 ， 下 肺 顺 应 性 低 于 上肺 ， 增 加 闭 合 肺 容 量 ， 如 通 气 不 足 易 发 生 微 小 肺 不张 ， 功 能 残 气 量 减

13、少 ， 引 起 PaO2下 降 。 （ 3） 手 术 操 作 刺 激 等 原 因 引 起 心 排 血 量 下 降 ， 导致 PaO2下 降 。 缺 氧 性 肺 血 管 收 缩 （ HPV） 是 肺 循 环 对 缺 氧的 代 偿 反 应 ， 当 肺 泡 气 氧 分 压 低 于 60mmHg时 ， 肺 血管 发 生 快 速 ， 可 逆 的 收 缩 反 应 ， 从 而 纠 正 肺 内 通 气 血 流 比 例 的 失 调 。 当 上 侧 肺 不 通 气 时 ， 该 侧 肺 HPV将 增 加 肺 血管 阻 力 并 减 少 血 流 。 在 HPV无 任 何 干 扰 或 抑 制 因 素时 ， 单 侧 肺 H

14、PV将 使 流 向 它 的 血 流 减 少 50 ， 从而 减 少 单 肺 通 气 时 的 肺 内 分 流 。 尽 量 减 少 应 用 影 响 HPV的 药 物 1、 吸 入 性 麻 醉 药 均 能 抑 制 HPV， 增 加 肺 内 分 流 ， 增加 肺 内 分 流 从 小 到 大 依 次 为 ： 七 氟 烷 地 氟 烷 异氟 烷 安 氟 烷 氟 烷 。 2 、 静 脉 麻 醉 药 丙 泊 酚 与 阿 片 类 麻 醉 镇 痛 药 对 HPV无 明 显 影 响 。 3 、 硝 酸 甘 油 可 降 低 肺 血 管 阻 力 ， 抑 制 HPV， 在 单肺 通 气 中 慎 用 。 1 、 尽 可 能

15、的 使 用 双 肺 通 气 2 、 根 据 保 护 性 肺 通 气 策 略 ， 设 置 适 宜 的 机 械 通 气模 式 ： 容 控 双 肺 通 气 时 ， 设 定 潮 气 量 6 8ml/kg，呼 吸 频 率 12 14次 /min， 监 测 气 道 峰 压 宜 20cmH2O； 单 肺 通 气 时 潮 气 量 和 呼 吸 频 率 可 不 变 ，但 监 测 气 道 峰 压 宜 25cmH2O， 通 气 功 能 障 碍 者 气道 峰 压 30cmH2O。 3 、 避 免 纯 氧 吸 入 ： 双 肺 通 气 时 选 用 FiO2 60 、 单 肺 通 气 时 FiO2 80 ， 从 肺 保 护

16、的 角 度 考虑 ， 建 议 使 用 5cmH2O的 CPAP于 非 通 气 侧 ， 5cmH2O的 PEEP于 通 气 侧 肺 。 4 、 肺 泡 复 张 策 略 ： 即 在 每 通 气 30分 钟 ， 扩 张 萎 陷的 肺 ， 膨 胀 肺 维 持 气 道 峰 压 大 于 35cmH2O持 续 7 10秒 ， 现 在 也 有 建 议 在 肺 萎 陷 前 ， 后 采 用 肺 泡 复 张 策略 以 更 有 利 于 肺 保 护 。 5、 如 施 行 全 肺 切 除 ， 宜 尽 早 结 扎 肺 动 脉 ， 使 肺 内分 流 减 少 ， 从 而 终 止 低 氧 血 症 。 肺 隔 离 的 主 要 并 发 症 是 气 道 创 伤 。 需 要 注 意 以 下 问 题 ： 在 气 管 插 管 前 麻 醉 医 师 必 须 自 己 查 看 胸 部 X片 或 CT片 ， 看 是 否 有 解 剖 异 常 。 选 用 适 宜 尺 寸 的 导 管 支 气 管 套 囊 或 阻 塞 导 管 的 套 囊 尽 可 能 用 最 低 的 充气 容 量 ， 并 尽 可 能 缩 短 肺 隔 离 的 时 间 。 如 果 气 道 阻 力 增 加 必 须 用 纤 维 支 气 管 镜 检 查 。 谢 谢 各 位 老 师 ！