1.人感染H7N9禽流感方案2021版

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1、1.人感染H7N9禽流感方案2021版人感染H7N9禽流感早诊早治专家共识早诊早治对于加强人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9）医疗救治工作、降低病死率有着重要作用。在人感染H7N9禽流感诊疗方案（2021年第1版）（以下简称诊疗方案）基础上通过分析总结近期H7N9医疗救治情况现就H7N9早诊早治工作形成以下共识：一、早期诊断（一）对于发热伴呼吸道症状（咳嗽和/或咽痛）患者要详细询问其流行病学史。（二）对可疑H7N9病例要及时规范采集呼吸道标本进行病原学及相关检测宜首选核酸检测尽可能采集下呼吸道标本。二、早期治疗（一）对疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危

2、险因素的患者要在发病48小时内尽早应用抗流感病毒药物,不必等待病原学检测结果。（二）如症状无改善或持续恶化对发病时间已超过48小时的患者也要进行抗流感病毒治疗。（三）抗流感病毒药物选择。一是首选神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦。二是重症病例以及有重症危险因素、无法经胃肠给药或胃肠功能减弱的患者建议使用帕拉米韦注射液。（四）对症和支持治疗方案参照诊疗方案执行。中东呼吸综合征病例诊疗方案（2021年版）一、前言20_年9月沙特首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例。2021 年5月23日世界卫生组织（WHO）将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Mi

3、ddle East Respiratory SyndromeMERS)。截至2021年6月10日全球共有25个国家累计报告MERS实验室确诊病例1231例其中死亡451例病死率37.0%。韩国自2021年5月20日确诊首例输入性病例截至6月10日累计报告确诊病例108例其中死亡9例。根据WHO通报的MERS疫情结合文献报道对中东呼吸综合征病例诊疗方案（2021年版）进行修订。二、病原学中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科,类冠状病毒的2c亚群是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形直径为120-160 nm。基因组全长约30kb。病毒受体为二肽

4、基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4DPP4, 也称为CD26）该受体与ACE2类似主要分布于人深部呼吸道组织可以部分解释MERS临床症状严重性。2021年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV同时在埃及、卡塔尔和沙特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体因而骆驼可能是人类感染来源。但不排除蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。该病毒被病原学特征仍不完全清楚病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。三、

5、流行病学截至2021年6月10日中东呼吸综合征已在中东地区（10个：沙特、阿联酋、约旦、卡塔尔、科威特、阿曼、也门、埃及、黎巴嫩和伊朗）、欧洲（8个：法国、德国、意大利、英国、希腊、荷兰、奥地利和英国）、非洲（2个：突尼斯和阿尔及利亚）、亚洲（4个：马来西亚、菲律宾、韩国、中国）与美洲（1个：美国）等25个国家报告。自MERS发现以来包括沙特、韩国、阿联酋、英国、法国等在内的国家报告了至少10起聚集病例多发生在医院和家庭。此次韩国中东呼吸综合征疫情的多数病例为医院感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料中东呼吸综合征冠状病毒已具备一定的人传人能力虽然大多数第二代病例发生在医务人员、在院的

6、其他病人或探视的家属尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力但应警惕社区传播的可能性。MERS-CoV的确切来源和向人类传播的准确模型尚不清楚。从现有的资料看单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主。人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人际间主要通过飞沫经呼吸道传播也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。由于我国与中东地区、韩国等疫情发生地存在商务、宗教交流、旅游等人员往来不能排除疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低但仍应当密切监测可能来自疫情发生地的输入性病例。四、发病机制和病理MERS的发病机制可能与SARS有相

7、似之处可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2 结合还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看可能存在过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。五、临床表现和实验室检查（一）临床

8、表现。1.潜伏期。该病的潜伏期为2-14天。2.临床表现。早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难部分病例还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。重症病例多在一周内进展为重症肺炎可发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。年龄大于65岁肥胖患有其它疾病（如肺部疾病、心脏病、肾病、糖尿病、免疫功能缺陷等）为重症高危因素。部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状无发热、腹泻和肺炎。（二）影像学表现。发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变主要特点为胸膜下和基底部分布磨玻璃影为主可出现实变影。部分病例可有不同程度胸腔积液

9、。（三）实验室检查。1.一般实验室检查。（1）血常规：白细胞总数一般不高可伴有淋巴细胞减少。（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。2.病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织以及血液和粪便）进行检测其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。（1）病毒核酸检测（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分离培养。可从呼吸道标本中分离出

10、MERS-CoV,但一般在细胞中分离培养较为困难。六、临床诊断（一）疑似病例。患者符合流行病学史和临床表现但尚无实验室确认依据。1.流行病学史。发病前14天内有中东地区和疫情暴发的地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。2.临床表现。难以用其他病原感染解释的发热伴呼吸道症状。（二）临床诊断病例。1.满足疑似病例标准仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2.满足疑似病例标准因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。（三）确诊病例。具备下述4项之一可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1.至少双靶标PCR检测阳

11、性。2.单个靶标PCR阳性产物经基因测序确认。3.从呼吸道标本中分离出MERS-CoV。4.恢复期血清中MERS-CoV抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。七、鉴别诊断主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。八、治疗（一）基本原则。1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；危重病例应尽早入重症监护室（ICU）治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。2.一般治疗与密切监测。（1）卧床休息维持水、电解质平衡密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。（3）根据氧饱和

12、度的变化及时给予有效氧疗措施包括鼻导管、面罩给氧必要时应进行无创或有创通气等措施。3.抗病毒治疗。目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。体外试验表明利巴韦林和干扰素-联合治疗具有一定抗病毒作用但临床研究结果尚不确定。可在发病早期试用抗病毒治疗使用过程中应注意药物的副作用。 4.抗菌药物治疗。避免盲目或不恰当使用抗菌药物加强细菌学监测出现继发细菌感染时应用抗菌药物。5.中医中药治疗。依据文献资料结合中医治疗“温病风温肺热”等疾病的经验在中医医师指导下辨证论治：（1）邪犯肺卫。主症：发热咽痛头身疼痛咳嗽少痰乏力倦怠纳食呆滞等。治法：解毒宣肺扶正透邪方剂：银翘散合参苏饮。常用药物：银花连翘荆芥薄

13、荷苏叶前胡牛蒡子桔梗西洋参甘草等。中成药：连花清瘟颗粒（胶囊）清肺消炎丸疏风解毒胶囊双黄连口服液等。（2）邪毒壅肺。主症：高热咽痛咳嗽痰少胸闷气短神疲乏力甚者气喘腹胀便秘等。治法：清热泻肺解毒平喘方剂：麻杏石甘汤、宣白承气汤合人参白虎汤。常用药物：麻黄杏仁生石膏知母浙贝母桑白皮西洋参等。加减：腑实便秘者合桃仁承气汤。可根据病情选用中药注射液：热毒宁注射液痰热清注射液血必净注射液清开灵注射液等。（3）正虚邪陷。主症：高热喘促大汗出四末不温或伴见神昏少尿或尿闭。治法：回元固脱解毒开窍方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：红参麦冬五味子制附片山萸肉等。可根据病情选用中药注射液：生脉注射液参附

14、注射液参麦注射液。（4）正虚邪恋。主症：乏力倦怠纳食不香午后低热口干咽干或咳嗽。治法：益气健脾养阴透邪方剂：沙参麦门冬汤合竹叶石膏汤。常用药物：沙参麦冬白术茯苓淡竹叶生石膏山药陈皮等。（二）重症病例的治疗建议。重症和危重症病例的治疗原则是在对症治疗的基础上防治并发症并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创有创机械通气）、循环支持、肝脏和肾脏支持等。有创机械通气治疗效果差的危重症病例有条件的医院可实施体外膜氧合支持技术。 维持重症和危重症病例的胃肠道功能适时使用微生态调节制剂。详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施。九、出院标准体温基本正常、临床症状好转病原学检测间隔2-4天

15、连续两次阴性可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。三、转诊（一）对于疑似或确诊的H7N9病例以及流感流行季节出现发热伴呼吸道症状、具备重症危险因素的患者不具备诊疗能力的医疗机构要给予必要干预并及时转诊。（二）对H7N9重症病例或有重症高危因素的病例要尽快转至定点医院进行救治。不具备转诊条件的医疗机构要向上级卫生计生行政部门报告并妥善处置。人感染H7N9禽流感诊疗方案(2021年第1版)人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型 禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治

16、疗加强重症病例救治中西医并重是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布相互之间没有流行病学关联流行病学的主要特征没有变化分享到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80-120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为18个H亚型(H1-H18) 和11个N亚型(N1-N11)。禽流感病毒属甲型流感病毒属除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7

17、N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要为人感染H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒为新型重配病毒,编码HA的其内部基因来自于H7N3编码NA的基因来源于H7N9其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱在禽类间易于传播且难以发现增加了人感染的机会。禽流感病毒普遍对热敏感, 加热至6530分钟或1002分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学(一)传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前大部分为散发病例有数起家庭聚焦性发病尚无持续人际间传播的证据应警惕医院感

18、染的发生。(二)传播途径。经呼吸道传播或密切接触感染的禽类分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。(三)高危人群。在发病前10天接触过禽类或者到过活禽市场者特别是中老年人。三、发病机制和病理人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸-26型受体(人流感病毒受体)；人类肺组织分布有唾液酸-23型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸-26型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-23型受体和唾液酸-26型受体但H7血凝素与唾液酸-23型受体亲合力更高较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞病毒可持续复制重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。H7N9禽流感病毒感染人体后可以诱发细胞因子

19、风暴如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6IL-8)等导致全身炎性发应可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变肺出血、弥漫性肺泡操作和透明膜形成等。四、临床表现潜伏期多为7天以内也可长达10天。(一) 症状、体征肺炎为主要临床表现患者常出现发热,咳嗽,咳痰可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速,多在发病3-7天出现重症肺炎,体温大多持续在39 以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。(二)实验室检查1、血常规。白细胞总

20、数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。2、血生化检查。多有C反应蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高 ,肌红蛋白可升高。3、病原学检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道呼出物、支气管肺泡灌洗液)送检下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。(1)核酸检测。对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸直至阴转。(2)甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例应尽快送检呼吸道标本检测核酸。(3)病毒分离。

21、从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。(4)血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病特异性抗体水平呈4倍或以上升高。(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。五、诊断与鉴别诊断(一)诊断。1、流行病学史。发病前10天内有接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。2、诊断标准(1)疑似病例：符合上述流行病学史和临床表

22、现尚无病原学检测结果。(2)确诊病例：有上述临床表现和病毒学检测阳性(3)重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和(或)定向障碍；血尿素氮7.14mmol/L；收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。3.易发展为重症的危险因素。(1)年龄65岁。(2)合并严重基础病或特殊临床情况如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 (3) 发病后持续高热（T39度）。(4)淋巴细胞计数持续

23、降低。(5)CRP、LDH及CK持续增高。(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。(二)鉴别诊断。主要依靠病原学鉴别诊断。六、治疗(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。(二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降浊或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。(三)抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。(2)抗病毒药物应尽早使用无需要等待病原学检测结果。2.抗病毒药物。(1)神经氨酸酶抑制剂:奥司他韦（Oseltamiv

24、ir）:成人剂量每次75mg每日2次疗程5-7天重症病例剂量可加倍疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。帕拉米韦（Peramivir）:重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液成人用量为300-600mg静脉滴注每日1次常规疗程5-7天可根据临床需要调整。扎那米韦（Zanamivir）:适用于7岁以上人群。每日2次间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。2.离子通道M2阻滞剂:目前监测资料提示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,不建议使用。(四)中医药辩证论治。1、热毒犯肺,肺失宣降（疑似病例或确诊病例病情轻

25、者）。症状：发热,咳嗽,甚者喘促少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。舌红苔薄脉数滑。治法：清热解毒宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g 、连翘15 g、 炒杏仁15 g、 生石膏30 g知母10 g、桑白皮15 g、全瓜蒌30 g、青蒿15 g黄芩15 g、麻黄6 g、生甘草6 g水煎服,每日1 2剂,每4 6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒宣肺止咳功效的药物。2.热毒壅肺,内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见痰中带血

26、伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺,益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤这、参萸汤、参附汤。生大黄10g、全瓜蒌30 g、炒葶苈子30 g、人参15 g生石膏30 g、栀子10 g、虎杖15 g、制附子10 g山萸肉15 g水煎服,每日1 2剂,每4 6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安官牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎;中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用宜尽早中药治疗。(五)加强支持治疗和维

27、持内环境稳定防治继发感染。一旦出现继发感染征 象或存在感染的高危因素应合理选择抗菌药物治疗。(六)重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。1.氧疗。患者病情出现下列情况之一应进行氧疗：吸空气时SpO292%。呼吸增快（呼吸频率24bmp）呼吸困难或窘迫。2.呼吸功能支持。机械通气:患者经氧疗2小时pO2仍92%或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发

28、症应引起注意。无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,早期可尝试使用无创通气。使用口鼻面罩。无创通气治疗1-2小时无改善需及早考虑实施有创通气。有创正压通气:运用ARDS保护性通气策略采用小潮气量合适的PEEP积极的肺复张严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合（ECMO）。七、医院感染与控制根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施加强个人防护。在疾病的不同阶段针对不同的有创操作采取相应措施预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。八、解除隔离标准人感染H7N9禽流感住院患者间隔24小时病毒核酸检测2次阴性解除隔离。第 21 页 共 21 页