护理查房-脑出血课件

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1、护 理 查 房 -脑 出 血 - 护 理 查 房 -脑 出 血 2 内 容 疾 病 知 识1 病 情 动 态2 护 理 诊 断3 护 理 措 施45 健 康 教 育 护 理 查 房 -脑 出 血 3 疾 病 知 识 1 12 23 34 4 概 述 病 因 及 发 病 机 制临 床 表 现辅 助 检 查 护 理 查 房 -脑 出 血 4 概 述 脑 出 血 （ ICH） 是 指 非 外 伤 性 脑 实 质 内 出 血 。 占全 部 脑 卒 中 20 30 ， 虽 然 脑 出 血 发 病 率 低 于 脑梗 死 ， 但 其 致 死 率 却 高 于 后 者 ， 急 性 期 病 死 率 为30 40

2、。 护 理 查 房 -脑 出 血 病 因（ 1) 高 血 压 并 发 细 小 动 脉 硬 化 ： 为 脑 出 血 最 常 见 的病 因 ， 最 基 本 的 病 因 。(2)少 数 脑 出 血 是 由 其 他 原 因 所 致 ， 如 先 天 性 脑 血 管畸 形 、 颅 内 动 脉 瘤 、 脑 动 脉 炎 等 。 护 理 查 房 -脑 出 血 6 发 病 机 制 脑 出 血 的 最 主 要 病 因 糖 尿 病高 血 脂冠 心 病吸 烟肥 胖活 动 少 脑 动脉 硬化 、高 血压 血压骤升 薄 弱的 脑动 脉破 裂 脑血肿 颅 高 压 脑 组 织缺 血 、缺 氧 、坏 死危 险 因 素 用 力 、

3、 情 绪 激 动 时 护 理 查 房 -脑 出 血 7 临 床 表 现 临 床 特 点 高 血 压 性 脑 出 血 常 发 生 于 50-70岁 ， 男 性 略 多 ， 冬春 季 易 发 发 病 前 无 预 感 ， 少 数 有 头 晕 、 头 痛 、 肢 体 麻 木 和口 齿 不 清 等 前 驱 症 状 ； 多 在 情 绪 紧 张 、 兴 奋 、 排便 、 用 力 时 发 病 起 病 突 然 ， 往 往 在 数 分 钟 至 数 小 时 内 病 情 发 展 至高 峰 。 血 压 明 显 升 高 ， 并 出 现 头 痛 、 呕 吐 、 偏 瘫、 失 语 、 意 识 障 碍 、 大 小 便 失 禁

4、等 。 护 理 查 房 -脑 出 血 临 床 分 类 根 据 出 血 部 位 进 行 以 下 分 类 护 理 查 房 -脑 出 血 基 底 节 区 出 血 基 底 节 区 是 最 常 见 的 脑 出 血 部 位 ， 豆 纹 动 脉 的 破裂 出 血 血 肿 即 位 于 基 底 节 。 壳 核 出 血 ： 基 底 节 区 的 壳 核 是 较 为 常 见 的 出 血部 位 ， 约 占 50%60%。 丘 脑 出 血 ： 占 脑 出 血 20%。 主 要 临 床 表 现 为 “ 三 偏 征 ” ， 部 分 病 人 可 有 头 和眼 转 向 出 血 灶 侧 ， 呈 “ 凝 视 病 灶 ” 状 。 护

5、理 查 房 -脑 出 血 脑 桥 出 血 脑 干 出 血 最 常 见 部 位 。 常 表 现 为 突 然 发 病 ， 剧 烈头 痛 ， 眩 晕 、 复 视 、 呕 吐 ， 一 侧 面 部 麻 木 等 。 出血 常 从 一 侧 开 始 ， 表 现 为 交 叉 性 瘫 痪 ， 头 和 眼 转向 非 出 血 侧 呈 “ 凝 视 瘫 肢 ” 状 重 型 立 即 昏 迷 、 双 侧 瞳 孔 缩 小 如 针 尖 样 、 呕 吐咖 啡 色 样 胃 内 容 物 、 中 枢 性 高 热 、 中 枢 性 呼 吸 衰竭 、 四 肢 瘫 痪 。 多 于 48小 时 内 死 亡 护 理 查 房 -脑 出 血 小 脑 出

6、 血 约 占 脑 出 血 的 10% 轻 者 眩 晕 、 频 繁 呕 吐 、 枕 部 剧 烈 疼 痛 和 平 衡 障 碍 但 无 肢 体 瘫 痪 （ 常 见 临 床 特 点 ） 。 重 者 发 病 时 或 发 病 后 12 24小 时 内 出 现 颅 内 压 迅 速 增 高 、 昏 迷 、 枕 骨 大 孔 疝 形 成 而 死 亡 （ 血 肿 压 迫 脑 干 之 故 ） 。 护 理 查 房 -脑 出 血 脑 室 出 血 轻 者 头 痛 、 呕 吐 、 脑 膜 刺 激 征 ， 多 无 意 识 障 碍 及 局 灶 症 状 。 重 者 立 即 昏 迷 、 频 繁 呕 吐 、 瞳 孔 呈 针 尖 样 缩

7、 小 之 后 散 大 、 高 热 、 深 大 呼 吸 、 四 肢 弛 缓 性 瘫 痪 而 迅 速 死 亡 。 护 理 查 房 -脑 出 血 脑 叶 出 血 顶 叶 出 血 最 常 见 。 头 痛 、 呕 吐 、 脑 膜 刺 激 征 及 血 性 脑 脊 液 （ 出 血 破 入 珠 网 膜 下 腔 ） 。 有 偏 瘫 、 偏 身 感 觉 障 碍 、失 语 、 偏 盲 等 局 灶 症 状 和 体 征 （ 脑 叶 出 血 的 局 灶定 位 症 状 ） 。 护 理 查 房 -脑 出 血 辅 助 检 查 CT检 查 颅 脑 CT是 诊 断 ICH首 选 的 重 要 方 法 。 MRI检 查 MRI可 发

8、现 脑 血 管 畸 形 、 血 管 瘤 等 病 脑 脊 液 （ 非 常 规 检 查 ） ： 外 观 呈 血 性 （ 血 液 破 入脑 室 ） 、 压 力 增 高 ， 应 严 格 掌 握 适 应 症 （ 可 诱 发脑 疝 ） 脑 血 管 造 影 ： 动 脉 瘤 、 血 管 畸 形 征 像 其 他 检 查 包 括 血 常 规 、 生 化 、 凝 血 功 能 、 心电 图 检 查 和 胸 片 检 查 。 护 理 查 房 -脑 出 血 15 治 疗 要 点 治 疗要 点应 用 止 血 和 抗 凝 药 物 ，对 高 血 压 脑 出 血 无 效防 止 再 出 血常 用 药 物 ： 20%甘 露 醇 、 速

9、 尿 、 甘 油 果 糖 、地 米 、 白 蛋 白 血 压 随 颅 内 压 下 降 亦 降低 ， 急 性 期 血 压 骤 降 提示 病 情 危 重常 用 的 脱 水 利 尿 剂药 物 ： 甘 露 醇 、 甘油 果 糖 、 速 尿 。 控 制 血 压控 制 脑 水 肿 降 低 颅 内 压治 疗 原 则 ： 防 止 再 出 血 ， 控 制 脑 水 肿 ， 降 低 颅内 压 ， 维 持 机 体 功 能 ， 防 止 并 发 症 。 护 理 查 房 -脑 出 血 16 病 史 汇 报 基 本 信 息 ： 李 丰 兰 ， 女 ， 69岁 ， 已 婚 。 于 2016年 3月 29日 22:00入 院 。

10、主 诉 ： 右 侧 肢 体 乏 力 6小 时 ， 意 识 不 清 4小 时 （ 代 入 院 诊 断 ： 脑 出 血 (约 30ml) 高 血 压 （ 三 期 ) 生 命 体 征 ： T:36.5 P:72次 /分 R:20次 /分 BP:186/70mmhg， 神 志 呈 浅 昏 迷 护 理 风 险 评 分 (入 院 )： 压 疮 ： 14分 坠 床 跌 倒 ： 45分 管 道 ： 4分 自 理 能 力 ： 0分 护 理 查 房 -脑 出 血 17 病 史 汇 报既 往 史 ： 既 往 身 体 健 康 ， 高 血 压 多 年 ，用 药 史 不 详 ， 否 认 糖 尿 病 、 心 脏 病 等现

11、病 史 ： 患 者 今 日 下 午 4时 许 出 现 右 侧 肢体 麻 木 无 力 ， 伴 口 角 右 偏 ， 言 语 不 清 ，无 头 晕 、 头 痛 、 视 物 模 糊 等 。 护 理 查 房 -脑 出 血 18 辅 助 检 查 头 颅 CT:左 侧 额 颞 顶 叶 及 半 卵 圆 中 心 见 高 密 度 影 ，周 围 见 低 密 度 水 肿 。 血 常 规 ： 白 细 胞 计 数 11.67 109/L 血 生 化 ： 钾 2.78mmol/L 钠 133.2mmol/L 葡 萄 糖 6.47mmol/L 总 蛋 白 60.3g/L 大 便 隐 血 实 验 ： 阳 性 护 理 查 房 -

12、脑 出 血 19 病 情 动 态 3月 29日 ： 医 嘱 予 病 危 、 吸 氧 、 心 电 监 护 、 保 留导 尿 、 暂 禁 食 ， 绝 对 卧 床 休 息 。 予 脱 水 降 颅 压、 止 血 、 护 胃 等 营 养 支 持 对 症 治 疗 。 3月 31日 ： 医 嘱 予 鼻 饲 流 质 4月 1日 ： T： 38.3 ， 加 用 抗 生 素 (替 卡 西 林 ) 4月 3日 ： 患 者 腹 泻 ， 加 用 蒙 脱 石 散 ， 洛 哌 丁 胺 。 4月 6日 ： 病 程 中 多 次 血 压 偏 高 ， 医 嘱 加 用 降 压 药（ 卡 托 普 利 、 硝 苯 地 平 、 厄 贝 沙

13、 坦 ） 护 理 查 房 -脑 出 血 病 情 动 态 4月 10日 ： 复 查 CT,血 液 有 所 吸 收 ， 调 整 脱 水 剂 应用 。 患 者 痰 鸣 音 明 显 ， 予 雾 化 吸 入 Q8h。 4月 15日 ： 医 嘱 停 病 危 改 病 重 。 血 压 得 到 控 制 ， 停用 卡 托 普 利 4月 17日 ： 神 志 转 为 清 楚 护 理 查 房 -脑 出 血 病 情 动 态 （ 3月 29日 ） 护 理 查 房 -脑 出 血 病 情 动 态 （ 4月 10日 ） 护 理 查 房 -脑 出 血 23 护 理 诊 断 护 理 查 房 -脑 出 血 根 据 病 情 提 出 以

14、下 护 理 诊 断 及 护 理 问 题1.有 再 出 血 和 脑 疝 的 危 险 与 血 压 高 、 出 血量 大 、 脑 水 肿 有 关 ；2.清 理 呼 吸 道 无 效 与 痰 多 粘 稠 及 无 效 咳 嗽有 关3.体 温 过 高 与 长 期 卧 床 留 置 尿 管 有 关 ；4.排 便 形 态 紊 乱 （ 尿 失 禁 、 腹 泻 ） 与 机 体 抵抗 力 下 降 及 不 合 理 进 食 有 关 5.急 性 意 识 障 碍 与 脑 出 血 所 致 神 经 功 能 损伤 有 关 ；6.营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 与 应 用 脱 水剂 致 电 解 质 丢 失 及 进 食

15、少 有 关 ； 护 理 查 房 -脑 出 血 根 据 病 情 提 出 以 下 护 理 诊 断 及 护 理 问 题7.皮 肤 完 整 性 受 损 与 腹 泻 刺 激 肛 周 黏 膜 有 关 ；8.焦 虑 与 身 体 不 适 及 担 心 疾 病 预 后 有 关 ； 9.自 理 能 力 缺 陷 与 肌 力 下 降 、 躯 体 活 动 障 碍 有关 ；10.知 识 缺 乏 缺 乏 疾 病 、 功 能 锻 炼 、 用 药 等 相关 知 识 ；11.有 受 伤 的 危 险 与 肌 力 下 降 、 留 置 尿 管 、 意识 不 清 、 躁 动 有 关 ；12.潜 在 并 发 症 :消 化 性 溃 疡 、 肝

16、 肾 功 能 损 害 与应 激 反 应 及 应 用 脱 水 剂 有 关 ； 护 理 查 房 -脑 出 血 26 目 标 ： 无 再 出 血 及 脑 疝 发 生1.绝 对 卧 床 休 息 ,减 少 不 必 要 的 搬 动 和 头 部 活 动 ；2.遵 医 嘱 按 时 按 量 应 用 脱 水 剂 ；3.遵 医 嘱 应 用 厄 贝 沙 坦 等 控 制 血 压 ， 加 强 监 测 ；4.讲 解 疾 病 诱 因 ， 避 免 一 切 用 力 因 素 ；5.予 心 电 监 护 ， 密 切 监 测 患 者 神 志 、 生 命 体 征、 瞳 孔 的 变 化 。评 价 ： 未 发 生 再 出 血 与 脑 疝 护

17、理 查 房 -脑 出 血 27 目 标 ： 患 者 呼 吸 道 保 持 通 畅1.保 持 室 内 空 气 流 通 ， 维 持 适 宜 的 温 湿 度 ；2.应 用 口 咽 通 气 道 ， 及 时 吸 出 痰 液 ；3.遵 医 嘱 应 用 化 痰 药 ， 予 雾 化 吸 入 ；4.指 导 翻 身 扣 背 ， 促 进 痰 液 的 排 出 ；5.适 当 抬 当 床 头 ， 防 止 误 吸 。评 价 ： 患 者 呼 吸 道 保 持 通 畅 ， SPO2维 持 在 95% 100% 护 理 查 房 -脑 出 血 28 目 标 ： 体 温 恢 复 正 常1.遵 医 嘱 应 用 替 卡 西 林 消 炎 ，

18、予 氨 溴 索 化 痰 ；2.低 热 时 予 物 理 降 温 ， 嘱 多 饮 水 ， 减 少 盖 被 ；3.加 强 会 阴 护 理 ， 防 止 泌 尿 系 统 感 染 ；4.胃 管 少 量 多 次 注 入 温 开 水 ， 增 加 尿 量 以 冲 洗 尿 道 ；5.减 少 探 视 ， 防 止 交 叉 感 染 。评 价 ： 4月 15日 患 者 体 温 恢 复 正 常 护 理 查 房 -脑 出 血 29 形 态目 标 ： 患 者 二 便 正 常1.遵 医 嘱 予 保 留 导 尿 ； 2.遵 医 嘱 应 用 蒙 脱 石 散 、 洛 哌 丁 胺 止 泻 。 观 察 并 记 录 患 者 排便 次 数 、

19、 量 、 性 质 ；3.指 导 合 理 饮 食 ， 符 合 日 常 饮 食 习 惯 ， 避 免 生 冷 油 腻 性 食 物 ；4.注 意 腹 部 保 暖 ， 予 多 饮 水 以 防 止 频 繁 腹 泻 引 起 脱 水5.注 意 保 护 肛 周 皮 肤 ， 应 用 造 口 粉 ， 便 后 用 软 纸 擦 拭 。评 价 ： 4月 10日 排 便 恢 复 正 常 ， 仍 保 留 导 尿 护 理 查 房 -脑 出 血 30 目 标 ： 患 者 神 志 清 楚1.遵 医 嘱 应 用 醒 脑 静 帮 助 催 醒 ；2.专 人 看 护 ， 保 障 病 人 安 全 ；3.保 持 环 境 安 全 安 静 ， 减

20、 少 刺 激 ；4.加 强 生 活 护 理 ， 予 口 腔 护 理 、 会 阴 护 理 。评 价 ： 4月 17日 患 者 神 志 转 为 清 楚 护 理 查 房 -脑 出 血 31 目 标 ： 患 者 营 养 均 衡1.遵 医 嘱 应 用 氨 基 酸 ， 维 生 素 等 静 脉 补 充 营 养 ；2.遵 医 嘱 静 脉 和 口 服 补 钾 ， 鼻 饲 富 含 钾 的 果 汁 ；3.采 取 措 施 止 泻 ， 防 止 电 解 质 的 继 续 丢 失 ；4.指 导 病 人 进 食 高 维 生 素 高 营 养 流 质 饮 食 ；5.加 强 胃 管 使 用 宣 教 ， 注 意 事 项 等 。评 价

21、： 3月 31予 胃 管 置 入 ， 4月 8日 总 蛋 白 60.4g/L 4月 8日 复 查 钾 3.30mmol/L， 钠 137.5mmol/L 护 理 查 房 -脑 出 血 32 目 标 ： 皮 肤 完 整 ， 无 压 疮 发 生1.建 立 翻 身 卡 ， Q2H翻 身 。 班 班 交 接 皮 肤 情 况 ；2.保 持 床 单 位 干 净 、 平 整 ， 防 止 皮 肤 受 摩 擦 ；3.避 免 各 种 管 道 ， 心 电 电 线 等 磨 损 皮 肤 ； 使 用 完 整 的 便 器 ，避 免 拖 、 拉 、 拽 ；5.温 水 擦 浴 ， 禁 用 刺 激 洗 涤 用 品 ； 遵 医 嘱

22、 用 药 控 制 腹 泻 ， 做好 肛 周 护 理 ， 保 持 清 洁 ；6.加 强 营 养 ， 增 加 机 体 抵 抗 力 ；评 价 ： 失 禁 性 皮 炎 有 所 改 善 ， 住 院 期 间 未 发 生 压 疮 护 理 查 房 -脑 出 血 33 目 标 ： 患 者 情 绪 稳 定1.患 者 昏 迷 期 间 做 好 家 属 的 解 释 安 慰 工 作 ， 加 强 宣 教 ；2.患 者 清 醒 后 与 患 者 多 沟 通 ， 以 成 功 的 病 例 鼓 励 患 者 ；3.指 导 家 属 多 安 慰 患 者 ， 鼓 励 患 者 积 极 参 与 到 功 能 锻 炼 中 ；4.满 足 患 者 的

23、合 理 需 求 ， 缓 解 患 者 情 绪 。评 价 ： 患 者 神 志 清 楚 ， 偶 有 烦 躁 。 护 理 查 房 -脑 出 血 34 目 标 ： 患 者 生 活 可 自 理1.将 经 常 使 用 的 物 品 放 置 在 患 者 易 于 取 放 的 位 置 ；2.协 助 患 者 进 行 生 活 护 理 ；3.加 强 功 能 锻 炼 ， 鼓 励 患 者 锻 炼 生 活 自 理 能 力 ；评 价 ： 患 者 生 活 仍 不 能 自 理 护 理 查 房 -脑 出 血 目 标 ： 患 者 及 家 属 对 相 关 知 识 了 解1.向 患 者 及 家 属 讲 解 脑 出 血 的 病 因 、 诱 因

24、 、 发 病 机 制 等 ， 讲解 治 疗 方 案 ；2.加 强 康 复 锻 炼 的 指 导 ；3.指 导 用 药 相 关 知 识 ， 讲 解 药 物 作 用 及 副 作 用 ；4.向 患 者 家 属 及 讲 解 疾 病 的 饮 食 以 及 生 活 注 意 事 项 等 。评 价 ： 患 者 及 家 属 对 疾 病 相 关 知 识 、 用 药 等 基 本 了 解 护 理 查 房 -脑 出 血 目 标 ： 患 者 无 受 伤1.绝 对 卧 床 休 息 ， 专 人 陪 护 ， 加 床 栏 以 免 坠 床 ；2.定 时 巡 视 ， 及 时 满 足 患 者 需 求 ， 避 免 一 切 危 险 因 素 ；

25、3.予 肢 体 按 摩 ， 功 能 锻 炼 ， 促 进 肌 力 恢 复 ；4.妥 善 固 定 尿 管 ， 防 止 脱 落 ；5.患 者 烦 躁 时 使 用 保 护 性 约 束 ；6.指 导 家 属 禁 用 热 水 袋 ， 防 止 烫 伤 。评 价 ： 患 者 未 受 伤 护 理 查 房 -脑 出 血 目 标 ： 无 各 种 并 发 症 发 生1.遵 医 嘱 应 用 奥 美 拉 唑 护 胃 ， 应 用 氯 化 钾 补 充 电 解 质 ；2.避 免 进 食 辛 辣 刺 激 饮 食 ；3.按 时 按 量 应 用 脱 水 剂 ， 勿 过 量 ， 及 时 更 改 医 嘱 ；4.定 期 复 查 大 便 隐

26、 血 和 肝 肾 功 能 情 况 。评 价 ： 未 发 生 各 种 并 发 症 护 理 查 房 -脑 出 血 健 康 教 育 入 院 宣 教住 院 期 间宣 教出 院 宣 教 护 理 查 房 -脑 出 血 入 院 宣 教1.热 情 接 待 患 者 ， 讲 解 病 区 的 环 境 和 规 章 制 度 ， 减 轻 患 者 的陌 生 感 。 介 绍 床 位 医 生 及 责 任 护 士 ；2.讲 解 疾 病 相 关 知 识 ， 予 病 因 、 发 病 机 制 、 治 疗 护 理 方 案 的宣 教 ；3.加 强 安 全 宣 教 ， 避 免 跌 倒 坠 床 、 烫 伤 、 被 盗 等 。 。 护 理 查

27、房 -脑 出 血 住 院 期 间 宣 教1、 用 药 指 导 ： 讲 解 药 物 的 作 用 、 副 作 用 及 用 药 注 意 事 项 ；2、 饮 食 宣 教 ： 鼻 饲 期 间 介 绍 鼻 饲 食 物 的 种 类 和 注 意 事 项 ；3、 检 查 宣 教 ： 对 各 项 检 查 的 注 意 事 项 、 如 何 配 合 等 给 予 宣教 ；4、 告 知 病 人 异 常 检 查 和 化 验 项 目 。 护 理 查 房 -脑 出 血 出 院 宣 教1.饮 食 指 导 ： 低 盐 低 脂 饮 食 ， 避 免 食 用 动 物 内 脏 、 动 物 油 类 ，食 盐 每 日 不 超 过 6g， 多 吃 蔬 菜 水 果 ， 多 饮 水 ；2.功 能 锻 炼 ： 先 在 床 上 进 行 被 动 和 主 动 锻 炼 ， 循 序 渐 进 ， 不可 操 之 过 急 ；3.用 药 指 导 ： 根 据 出 院 小 结 正 确 用 药 ， 不 可 擅 自 停 药 或 减 量 ，注 意 有 无 副 作 用 ， 用 后 复 查 ；4.避 免 诱 因 ： 保 持 情 绪 稳 定 、 大 便 通 畅 ， 避 免 过 度 劳 累 ， 维持 血 压 平 稳 ；5.血 压 监 测 ： 指 导 患 者 定 期 监 测 血 压 。 护 理 查 房 -脑 出 血谢 谢