护理管理制度规范护理人员培训

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1、 第一篇 护理工作制度 8 第一章 护理工作核心制度 8 第一节 查对制度 8 第二节 值班 交接班 制度 11 第三节 分级护理制度 12 第四节 执行医嘱制度 14 第五节 抢救制度 15 抢救设施配备及抢救车装备基本要求 17 第六节 护理不良事件处理与报告制度 18 第七节 护理安全管理制度 19 第八节 消毒隔离制度 21 第二章 护理工作管理制度 22 第一节 护理部工作制度 22 第二节 护理工作会议制度 22 第三节 护理投诉管理制度 24 第四节 护理质量管理和持续改进制度 24 第五节 危重患者报告制度 2

2、5 第六节 危重病人安全护理制度和措施 25 第七节 护理查房制度 26 第八节 护理会诊制度 27 第九节 护理病例讨论制度 28 第十节 护理文书管理制度 29 第十一节 重点环节护理管理制度 30 第十二节 护理业务技术档案管理制度 32 第十三节 护理人力资源调配制度 32 第十四节 临时护士管理制度 33 第十五节 护士分层管理制度 34 第十六节 护理人员排班管理制度 36 第十七节 护理人员绩效考核制度 37 第十八节 医院感染护理管理制度 38 第十九节 重点环节的应急管理制度 39 第三章 护理工作基本制度 41 第

3、一节 病房管理制度 41 第二节 门诊管理工作制度 41 第三节 急诊科工作制度 42 第四节 治疗室工作制度 43 第五节 注射室工作制度 43 第六节 换药室工作制度 44 第七节 护理告知制度 44 第八节 患者入院、住院、出院、转科/转院管理制度 45 第九节 患者外出检查制度 47 第十节 探陪人员管理制度 47 第十一节 手术参观制度 48 第十二节 健康教育制度 49 第十三节 病人工休座谈会制度 49 第十四节 征求病人意见管理制度 50 第十五节 母乳喂养管理规定 50 世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准 52

4、第十六节 膳食管理制度 52 第十七节 药品使用管理制度 53 第十八节 给药制度 54 第十九节 重点药物观察制度 55 第二十节 物品、器材、设备管理制度 55 第二十一节 病区清洁卫生制度 56 第二十二节 医疗废物管理制度 57 第二十三节 护理工作统计制度 58 第四章 专科护理制度 59 第一节 手术室管理制度 59 第二节 门诊输液中心管理制度 60 第三节 产房管理制度 60 第四节 母婴同室管理制度 61 联合国儿童基金会／世界卫生组织 62 关于促使母乳喂养成功的十点措施 62 世界卫生组织关于《国际母乳代用品销售守则

5、》 62 第五节 新生儿病区管理制度 63 第六节 供应室管理制度 64 第五章 护理科研、教学、培训管理制度 65 第一节 护理科研管理制度 65 第二节 新业务、新技术新用具申报及准入制度 65 第三节 护理教学管理制度 66 第四节 进修护士管理制度 66 第五节 实习和见习护生管理制度 67 第六节 护理人员在职继续教育培训与考评管理制度 68 第七节 护理业务学习管理制度 75 第八节 护理人员三基培训与考核制度 75 第六章 护理风险管理制度 77 第一节 护理风险管理制度 77 第二节 患者身份识别制度 77 第三节 标

6、本采集核查制度 78 第四节 危急值报告接收登记制度 79 第五节 皮肤压力伤登记报告制度 79 第六节 防止跌倒、坠床的管理制度 80 第七节 导管护理制度 80 第八节 外周静脉留置导管相关感染的护理控制 81 第九节 导尿管相关感染的护理控制 81 第十节 气管插管相关感染的护理控制 82 第十一节 呼吸机相关感染的护理控制 83 第十二节 突发公共卫生事件应急管理制度 83 第十三节 危重病人安全护理制度和措施 84 第二篇 护理工作职责 86 第一章 各级护理管理人员任职资格与岗位职责 86 第一节 护理部主任任职资格与岗位职责 86

7、 第二节 护理部副主任任职资格与岗位职责 87 第三节 护理部干事任职资格与岗位职责 88 第四节 护士长任职资格与岗位职责 88 （一）病区护士长任职资格与岗位职责 88 （三）产前区护士长任职资格与岗位职责 90 （四）母婴同室护士长任职资格与岗位职责 92 （五）产科VIP护士长任职资格与岗位职责 92 （六）儿科护士长任职资格与岗位职责 92 （七）新生儿科护士长任职资格与岗位职责 93 （八）小儿外科（综合外科）护士长任职资格与岗位职责 93 （九）手术室护士长岗位职责 94 （十）急诊科护士长岗位职责 95 （十一）门诊部护士长岗位职责 96 （十

8、二）妇科门诊护士长岗位职责 97 （十三）妇保科护士长岗位职责 98 （十四）儿保科护士长岗位职责 99 （十五）供应室护士长岗位职责 100 （十六）健康管理中心副护士长工作职责 101 第五节 病区教学组长岗位职责 102 第六节 临床带教老师岗位职责 103 第七节 护理专业发展委员会职责 103 第八节 护理质量管理委员会职责 104 第九节 爱婴办工作职责 105 第二章 各级各类护理人员任职资格与岗位职责 106 第一节 副主任护师(含主任护师)任职资格与岗位职责 106 第二节 主管护师任职资格与岗位职责 107 第三节 护师任职资格与

9、岗位职责 107 第四节 护士任职资格与岗位职责 108 第五节 专科护士任职资格与岗位职责 108 第三篇 护理风险管理（应急预案） 115 第一章 危重患者护理应急预案 115 第一节 患者突发呼吸心跳骤停的护理应急 115 第二节 患者发生休克的护理应急预案 116 第三节 患者发生消化道大出血的护理应急预案 117 第四节 患者突发心律失常的护理应急预案 118 第五节 患者发生脑疝的护理应急预案 119 第六节 患者发生糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案 120 第七节 气管插管患者意外拔管护理应急预案 121 第二章 重点环节护理应急预案

10、 122 第一节 药物过敏性休克的防范与应急处理 122 第二节 输液反应防范与应急处理 123 第三节 输血反应防范与应急处理 124 第四节 用药错误防范与应急处理 126 第五节 空气栓塞的防范与应急处理 127 第六节 输液过程中出现肺水肿防范与应急处理 128 第七节 化疗药物外渗防范及应急处理 129 第八节 发生治疗错误防范与应急处理 130 第九节 发生标本错误防范与应急处理 131 第十节 围手术期防范与应急处理 131 第十一节 导管脱落防范与应急处理 132 第十二节 体温表误插及断裂防范及应急处理 134 第三章 护理

11、安全管理应急预案 136 第一节 患者发生猝死防范及应急处理 136 第二节 患者发生误吸时防范及应急处理 137 第三节 患者发生躁动时防范及应急处理 138 第四节 患者自杀防范与应急处理 138 第五节 跌倒防范与应急处理 139 第六节 坠床防范与应急处理 140 第七节 压疮防范与应急处理 141 第八节 烫伤防范与应急处理 143 第九节 窒息防范与应急处理 144 第十节 患者惊厥的防范及应急处理 146 第十一节 护理差错事故（不良事件）防范措施及处理程序 147 第三章 意外情况护理应急预案 149 第一节 停水、泛水防范及

12、应急处理 149 第二节 突然停电的应急预案 150 第三节 使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及处理程序 150 第四节 火灾的防范与应急处理 151 第五节 失窃防范与应急处理 152 第六节 走失防范与应急处理 153 第七节 公共卫生突发事件防范与应急处理 154 第八节 传染病或疑似传染病患者护理防范与应急处理 154 第九节 患者住院期间出现精神症状的应急预案 155 第十节 医院信息系统瘫痪应急预案 156 第五章 各科护理应急预案 158 第一节 防止错抱婴儿的预案及处理措施（新生儿科） 158 第二节 防止新生儿蓝光照射时皮肤擦

13、伤的预案及处理措施 158 第三节 防止新生儿股静脉穿刺后血肿形成的预案及处理措施 159 第四节 防止红臀预案及处理措施 160 第五节 防止会阴缝合时断针的预案及处理措施 161 第六节 防止漏产的预案及处理措施 162 第七节 防止阴道内残留物的预案及处理措施 163 第八节 防止孕妇摔伤的预案及处理措施（产前区） 164 第九节 妊高征的应急预案及程序 164 第十节 产后出血患者的应急预案及程序 165 第一十一节 防止产妇摔倒、晕倒的 166 预案及处理措施（产后区） 166 第一十二节 防止错抱婴儿预案及处理措施（产科） 167 第一十

14、三节 防止新生儿丢失应急预案（产科） 168 第一十四节 防止新生儿溺水应急预案 168 第一十五节 宫外孕失血性休克的应急预案及程序 170 第一十六节 急性肠梗阻患者的应急预案及程序 171 第一十七节 针刺伤(锐器伤)防范与应急处理 171 第一十八节 供应室对发生意外事故的应急预案及程序 173 第一十九节 气管切开和气管插管相关感染的护理控制 174 第二十节 呼吸机相关感染的护理控制 175 第五篇 株洲市妇幼保健院 177 护理文书书写规范与管理规定 177 第一章 护理文书管理制度 177 第二章 护理文书书写基本要求 179 第三

15、章 护理文书书写内容及相关要求 181 (一)“体温单”填写说明 181 (二)“医嘱单”填写说明 184 (三)“手术清点记录单”填写说明 185 (四)“手术安全核查表”填写说明 186 (五)“护理记录单”书写说明 186 (六)相关专科护理记录单填写说明 188 (七)“病区护理交班志”书写说明 190 第四章 护理电子病历使用规范 191 （一）各类记录单使用规范 191 （二）转床、转科护理单使用规范 191 （三）护理电子病历质控规范 191 第五章 病历排序 193 （一）住院病历排列顺序： 193 （二）出院病历排列顺序： 194 六、附表

16、： 195 长期医嘱单(样式) 196 临时医嘱单(样式) 197 手术清点记录单(样式) 198 手术安全核查表(样式) 199 危重患者风险评估及防范措施表(样式) 200 护理记录单(样式) 201 株洲市妇幼保健院产科护理记录单 202 213 第一篇 护理工作制度 第一章 护理工作核心制度 第一节 查对制度 （一）医嘱查对制度 1.医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 2.各项医嘱处理后，应核对并签名。 3.临时执行的医

17、嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。 4.抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。 5.对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 （二）发药、注射、输液查对制度 1.发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 一注意：注意用药后的反应。 2.备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕

18、；密封铝盖有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。 3.备药后必须经第二人核对，方可执行。 4.麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。 5.使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 6.发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 7.输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。 （三）输血查对制度 1.抽交叉配血查对制度 （1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 （2）抽血时要有2名护士(一名护士

19、值班时，由值班医师协助)核对无误后方可执行。 （3）抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的标识签，标识签字迹必须清晰无误。 （4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和标识签，切勿在错误化验单和错误标识签上直接修改。 2.取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。 3.输血过程查对制度 （1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院

20、号、血型、血量；核对供血者的姓名编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。 （2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 （3）输血时查对：须由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认后方可输血。 （4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名编号、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报

21、告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。 （四）无菌物品查对制度 1.使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。 2.使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。 3.消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 4.科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无

22、菌物品无潮湿、霉变、过期。 （五）手术安全核查制度 同医务科手术安全核查制度 （六）新生儿查对制度 1.新生儿出生后，接生护士或巡回护士将新生儿的脚印及母亲的大拇指印按于新生儿出生记录单相应位置，系腕带，与产妇核对新生儿性别。 ２.入病房时，接生护士与病房当班者核对新生儿身份信息并签名。 ３.腕带识别信息的核对：腕带填写包括母亲或患儿姓名、婴儿性别、出生或入院时体重，如遇有同名产妇时，在腕带上注明父亲姓名。 ４.每个新生儿需系腕带２条，分别是系在左手和左脚，特殊情况更换部位须系做好交接班。如腕带掉落或字迹模糊需要更换时，须须两名护士仔细核对，确认补系。 ５.给新生儿执行治疗或护

23、理时(包括注射、用药、沐浴、抚触、游泳等)，严格执行“三查八对一注意”。抱离病房做检查、治疗、护理前后应与母亲核对新生儿身份信息。 ． ６.新生儿出院时，须须与监护人核对新生儿身份信息，确认无误后方可出院。 第二节 值班 交接班 制度 1.值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。 2.值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)，“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入人公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人

24、会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。 3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。 4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态(包括患者总数、入人院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)，患者病情变化及处理结果等。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量等。 5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备；做到“十不交接” (衣着穿戴不整齐不交接，危

25、重患者抢救时不交接，患者入人院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。 6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接：对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。 7.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入人院患者和手术患者及特殊患者的病情、诊断及治疗护理情况。 第三节 分级护理制度 护理级别由主管医

26、师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务，各医院、各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。 1.特级护理 (1)病情依据 ①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 ②重症监护患者。 ③各种复杂或大手术后患者。 ④严重创伤或大面积烧伤患者。 (2)护理要点 ①严密观察患者病情变化，监测生命体征。 ②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 ③根据医嘱，准确测量出入量。 ④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理

27、，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。 ⑤保持患者舒适和功能体位。 ⑥实施床旁交接班。 2.一级护理 (1)病情依据 ①病情趋向稳定的重症患者。 ②手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。 ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 (2)护理要点 ①至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。 ②根据患者病情，监测生命体征。 ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 ④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。具体的基

28、础护理服务内容见表 4—2。 ⑤提供相关健康指导。 3.二级护理 (1)病情依据 ①病情稳定，仍需卧床的患者。 ②生活部分自理的患者。 ③行动不便的老年患者。 (2)护理要点 ①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 ②根据患者病情，测量生命体征。 ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 ④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 ⑤提供相关健康指导。 4.三级护理 (1)护理依据 ①生活完全自理且病情稳定的患者。 ②生活完全自理且处于康复期的患者。 (2)护理要点 ①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 ②根据患者病情，测量生命体征。 ③根据医嘱，正确实

29、施治疗、给药措施 ④提供相关健康指导。 第四节 执行医嘱制度 1.医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。 2.按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。 3.严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。 4.长期医嘱执行时间一般安排如下： Qd 8:00 Bid 8:00 16:00 Tid 8:00 12:00 16:00 Qid 8:00 12:00 16:00 20:0

30、0 Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00 Q8h 8:00 16:00 24:00 5.医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。 6.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。 7.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时补开书面医嘱。 8.因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报

31、告医师处理并记录。 9.无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。 第五节 抢救制度 1.临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。 2.抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理(如更换过期包等)，必须保证抢救物品处于完好备用状态。 3.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。 4.

32、患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。 5.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。 6.抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。 7.及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。 8.病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能

33、及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。 9.及时与患者家属或单位联系。 10.抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。 附: 抢救设施配备及抢救车装备基本要求 1.抢救设施 吸引装置，给氧装置，根据科室特点备监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。 2.抢救车装备 (1)用物 心脏按压板，扳手，手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，抢救盒(开口门器、舌钳、压舌板、纱布)，输液用物(弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器)，吸痰用物，输氧用物，根据科室特殊需要另备复苏

34、囊，消毒手套等。 (2)药物 肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼可刹米 (可拉明)，利多卡因，多巴胺，间羟胺(阿拉明)，毛花苷丙(西地兰)，呋塞米(速尿)，去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，10％葡萄糖酸钙。 说明： (1)以上药品根据科室实际情况适当增减，统一编号放于抢救车内，各科根据需要确定基数(2～10支)，每次用后补足基数并帖好封条，签上封存日期及姓名。 (2)静脉输液品种的配备：各科室根据实际需要配备常用的液体1～2瓶。 (3)药品、设施由专人负责管理，定位放置，定时检查，常规每周检查清点一次，每次使用后及时补充，随时保持备用状态。 第六节 护理不良事件

35、处理与报告制度 1.护理不良事件定义 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。 2.处置 (1)发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。 (2)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。 (3)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员

36、、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。 (4)科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时向护理部递交护理不良事件报告表。每月组织一次分析讨论会。 3.上报程序 (1)一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。 (2)严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过

37、15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。 (3)护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。 4.结果分析 不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，杜绝此类事件再次发生。 5.惩罚及奖励 （1）根据医院差错事故委员会讨论结果按相关规定给予处罚 （2）对观察及时，避免了护理不良事件发生的科室和个人按医院相关规定给予奖励； （3）对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与

38、个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。 第七节 护理安全管理制度 1.患者安全管理 (1)评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。 (2)儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。 （3）玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。 （4）新生儿科(室)及母婴同室病区要严格执行

39、出入人人员的核查与管理。 （5）严格交接班制度，每班清点患儿（新生儿），坚持床头交接，认真履行岗位职责。 （6）对无法有效沟通的患儿使用“手腕牌”等作为患儿的识别标志，如昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、手术、急诊抢救、新生儿等患儿。 2.环境安全管理 (1)病区(部门)物品固定放置，不影响行走。病区(部 门)走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。 (2)患者使用的物品合理放置，便于拿取。 (3)提供足够的照明设施。 (4)洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。 3.消防安全管理 (1)病区(部门)内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯

40、及点燃明火，以防失火。 (2)保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。 (3)保持消防设施完好(如灭火器等)。 (4)医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。 4.用电安全管理 (1)有停电的应急措施，病区(部门)备应急灯或其他照明设施。 (2)有停电的应急预案。 5.用氧安全管理 (1)防火、防油、防热、防震，标志明显。 (2)有氧、无氧标志清楚。 (3)对用氧患者进行注意事项宣教。 6.防盗安全管理 (1)做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区(部门)，有温馨提示标识。 (2)严格执行探陪制度，规范病房作息时间，按时锁好大门，确保病房安全。

41、 (3)加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。 第八节 消毒隔离制度 1.科室设兼职监控员，做好各项监测。 2.病区(部门)人、物流向符合环境卫生学要求。 3.严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。 4.治疗用物按规定消毒灭菌。 5.护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。 6.正确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。 7.按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。 8.洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，

42、遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。 9.保证患者饮食卫生。做好卫生员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。 10.无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。 第二章 护理工作管理制度 第一节 护理部工作制度 1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。 2.根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经主管院领导审批后组织实施。 ３.协助人事科做好临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护理单元护理人力及应急状况下护理人力资源调配。 4.建立并落实各项护理管理制

43、度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。 5.建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。 6.落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。 7.定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等，及时传达各种精神和要求。 8.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。 9.负责护理文件档案管理，严格保密制度。 第二节 护理工作会议制度 １.护理部质量控制委员会会议：由分管院长

44、主持，护理部主任、副主任、各科护士长或副护士长参加。每月一次，主要内容：汇报和总结上月工作情况和存在的问题以及解决问题的措施或建议，安排月工作和具体要求，汇报临床护理工作难点及需医院协调解决的问题，听取主管院长对近期护理工作的安排。 ２.护理部部务会 由护理部主任主持，护理部全体成员参加，每月至少2次。传达有关会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。 ３.护士长例会 由护理部主任主持，全院护士长参加，每月1—2次。会议主要内容：小结、讨论、分析和讲评护理工作；传达相关会议精神，布置工作等。 ４.护理单元护士会 由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科主任等参加，每

45、月1次，小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评定，传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。 ５.护理单元早会 由护士长主持，护士参加，小结前一日护理工作，布置当日工作重点；就病区近期使用的新药物、开展的新技术及疑难重症患者护理等内容进行提问与讲解。 ６.病人工休座谈会 由护士长或指定专人主持，收集患者及家属对护理服务的意见与建议，同时对患者进行健康教育。 ７.临床教学会 由护理部负责临床教学的人员主持，分别召开临床带教老师和实习生会议。每半年一次，了解带教实习护生的情况，总结实习工作，反映存在问题；分析讲评临床带教质量等。 第三节 护理投诉管理制度

46、 1.是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因引起患者和家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。 2.护理部设专人接待护理投诉，认真、耐心倾听投诉者的陈述及要求，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。 3.护理部设护理投诉登记与处理本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。 4.护理部接到投诉(包括来信、来访、电话等途径)后，应尽快予以调查，将信息反馈至有关病区(部门)。被投诉病区(部门)护士长及时组织本病区(部门)护理人员认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。 5.投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关

47、规定给予相应处理。 6.护理部每月在全院护士长会上通报、分析投诉情况，提出相应整改措施。 第四节 护理质量管理和持续改进制度 1.成立由分管院长、护理部主任(副主任)、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查护理质量，制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，并追踪改进结果。 2.实行护理部(护理质量管理委员会)－一科室(护理质量管理小组)――护士三级质量控制。 3.护士长每天查环节质量、每月组织科室质量管理小组成员对本科室的护理工作质量进行自查，在科室护士会上进行讲评，对存在的问题进行讨论分析，制定相应的整改措施。 4.护理部

48、定期或不定期下科室抽查，并组织每月重点检查，每月在护士长例会上进行质量讲评，将质控结果反馈给各科室。必要时在院周会上点评 5.科室根据存在的问题，进行分析、讨论、制定改进措施后上报护理部，护理部将根据质量改进情况进行效果评价，以达到持续改进的目的。 6.护理部组织护士长例坚持晚夜班、节假日查房制。 7.护理部汇总质控检查结果并评分，与医院绩效考核挂勾。 第五节 危重患者报告制度 1.病区收治的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。 2.病区将需护理部给予指导的病危患者报告(以电子版或纸质形式)护理部。 3.护理部主任接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导

49、性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记入患者护理记录单。 4.护理部主任现场指导时在“病危患者报告表”上记录时间并签名。 第六节 危重病人安全护理制度和措施 1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接受科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好病人病情交接。 2、落实分级护理制度。 3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。 4、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。 5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷

50、静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。 6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止以外的发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。 8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。 9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，保证病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，确保安全。 10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。 第七节 护理查房

51、制度 1.护理质量查房 （1）定期护理质量查房 由护理部主任主持，相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果。 （2）不定期护理质量查房 护理部主任(副主任)经常到病区(部门)对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。 （3）节假日及晚夜班查房 护理部组织护士长参加节假日及晚夜班查房，每周至少1次，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题。 （4）基础护理

52、查房 护理部每天安排一位护士长对全院2-3个病区的基础护理工作进行督导，及时了解、发现并解决问题。 2.护理业务查房 (1)业务查房主要对象 危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者(压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮)、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。 (2)具体方法 ①护士长每日晨交班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。 ②护士长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。 ③主管院长或护理部主任有针对性地组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。其查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。 3.护理教学查房 (1

53、)由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1—2次。 (2)查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等。 (3)查房情况记录于护理临床教学记录本上。 第八节 护理会诊制度 1.本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区(部门)或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。 2.一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力的护理人员前往会诊，较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。 3.及时组织会诊，一般会诊在24～48小时内完成，紧急会诊即时执行。 4.责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分

54、讨论，提出会诊意见和建议。 5.做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。（护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。护理会诊单存护理病历中保存） 第九节 护理病例讨论制度 1.病例选择：需进行讨论的护理病例有死亡病例、疑难危重病例（如出现护理并发症的病例、跨专科的病例）、特殊病例（少见病例、出现重大过失、事故的病例）、新开展项目、新技术的病例及学科专业中护理问题较多的病例等。 2.病例讨论的目的：对死亡病例，寻求护理过程中是否存在问题，有问题的应制定纠正措施，并组织实施。疑难病例：针对疑难的问题（如采取常规护理无效或效果不明显的）讨论应如

55、何解决存在的护理问题、出现的并发症。出现重大过失、事故的病例讨论的目的是对重大过失、事故进行定性，讨论避免的措施，从中吸取教训。 3.讨论的形式：可针对需要解决的问题进行讨论，也可就整个病例的护理情况进行讨论。 4.病例讨论的流程：确定讨论病例，通知参加人员，责任护士汇报病例及护理进程，参加人员进行讨论，护士长进行总结。 5.参加人员：可根据讨论的目的和需讨论的护理问题，安排本科内或全院性讨论。 6.讨论前的准备：应有讨论的目的及需讨论的护理问题，可事先就某方面的问题请拟参加的同志进行思考，必要时应查找文献进行循证，以确保达到讨论的目的。 7.病例讨论时参加人员应积极参与，根据自身的

56、工作经验提出意见或建议。 8.护士长或主持人最后总结，明确讨论结果，科室做好记录并实施。 9.护理病例讨论每季一次，有特殊病例可随时进行，设立护理病例讨论本，每次讨论结果详细记录，也可以参加医疗病历讨论并记录。 第十节 护理文书管理制度 1.护士需要填写、书写护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。 2.归档护理文书包括体温单、医嘱单(含长期医嘱单与临时医嘱单)、手术清点记录、护理记录。各科室可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护

57、理记录，单项监测记录单须报护理部审核，纳入归档护理文书管理。 3.非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由科室保存管理。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。 4.护理文书必须保持清洁，各种记录单应按住院病历排列须序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。 5.病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。 6.体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述

58、护理文书时，按医院相关规定执行。 7.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管。 8.印有医院标志的护理文书表格，只限于本院使用，不得转让和出售。 9.护理电子病历管理制度 ①护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 ②护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 ③录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。 ④体温单满一星期打印。电子病历满页打印，必须审核签名方为有效。护理记录单审核签名必须为护士长或责任护士、质控护士。满页打印后审核及时签名。 ⑤如遇患者需复印病

59、历，必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 ⑥护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。 第十一节 重点环节护理管理制度 l.密切观注护理薄弱环节、重点环节，适时督导、监控。包括以下内容： （1）重点环节：患者交接、围手术期、患者身份识别、患者管道管理、压疮预防、有创护理操作、输血、分娩助产、医护合作性环节、新药新技术应用环节、大批伤员抢救。 （2）重点时段：午间、N班、连班、节假曰、交接班及工作繁忙时。 （3）重点患者：疑难危重患者、新入

60、院患者、大手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者、有心理障碍、精神异常患者，龙其对护理有偏见，不配合治疗和护理的患者和家属。 （4）重点员工：业务能力低、责任心不强、安全意识缺乏，实习护士、新上岗护士、轮转护士、进修护士，情绪状态不良、护患沟通交流欠缺者、新上任护士长。 （5）重点科室：手术室、消毒供应中心、新生儿科、产房、ICU、质量检查考核末位科室、新开科室或新技术开展科室、危重病人多的科室。 2.建立健全各项护理规章制度、护理操作规程、应急预案、护理常规及岗位职责，并组织实施、督促检查。 3.加强重点时段的交接班管理和人员管理，强化警示，确保各项治疗及护理

61、工作能及时准确完成。护士长应根据病房的具体情况，科学合理安排人力，适时加强人力调配，实行弹性排班，对高危时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，建立特殊事项交接本。 4.对重点患者应给予尊重、关怀，主动沟通和交流，及时救治与护理，保证安全，把工作做细、做到位。根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。 5.对重点员工加强安全意识教育、业务培训、技能培训，规范排班，注意新老护士搭配，能力强弱互补，有利于各层护理人员职能发挥，以提高工作效率。 6.管理者要掌握重点科室工作情况，加强指导督促，提高

62、安全管理意识。对重点因素要做到心中有数，及时发现苗头，进行深入沟通，稳定员工情绪。 第十二节 护理业务技术档案管理制度 护理业务技术档案内容 1.护理技术资料：包括本院指定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定的科研计划，护理学术论文，国内外科技新动态，以及全国、省、市有关护理学术论文资料等，编目存档。 2.护理业务工作档案：包括护理工作制度、月计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、每月护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种有关会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、学习、出勤情况、奖、惩、差错事故资料，均应登记存档。 3.各级护理

63、人员业务技术档案： 主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。 护理业务技术档案管理方法 1.护理部指定专人负责资料收集、登记和保管工作。 2.建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。 第十三节 护理人力资源调配制度 （一）常态下护理人力资源调配 1.病区(部门)护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如病区(部门)突然接受较多急危重患者，或者病区在短期内较多人员因病、因事休假及病区加床等，应依照层级管理原则实施护士调配。首先由护士长在本科室内解决；科室内不能解决时，护士长向护理部提出申请，由护理

64、部统一调配。 2、护理部设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士，以备急需时调配。 3.晚夜班、节假日应安排二线值班人员。 4.定期对科室人员进行应急预案、抢救知识和技术培训，并考核合格。 （二）紧急状态下护理人力资源调配方案 1.紧急状态是指突然发生、造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 2.在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。 3.建立科室工作人员联络卡（包括家庭住址、电话号码），保证通信工具的畅通，紧急情况能随叫随到。科室二线值班护士可作为科室紧急状态下的人力储备。 4.护理

65、部成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加并进行相关知识培训，小组成员随时接受统一调配。 5.护理部制订突发公共卫生事件应急预案，医院统一组织定期进行模拟演练。 第十四节 临时护士管理制度 1.协助人事科做好新聘临时护士的考核录聘工作。 2.临时护士的管理培训及考核同正式的在职护士，由所在科室负责其具体业务和行政管理工作。护理部负责指导和督查。 3.护士在聘用期内，应积极参加医院组织的规范化培训和继续教育。 4.科室护士长每月对临时护士德、能、勤、才等方面进行一次考核，重点考核工作成绩。连续三次考核不合格予以辞退。 5.护理部对临时护士的考核培训同在职护士一样，

66、聘用护士的各项考核结果和教育培训成绩作为其奖励、续聘及转合同护士正式护士的依据。 6、临时护士工作满三年，有资格参加合同护士录聘考核，录用比例为参加考试人员的50%。 第十五节 护士分层管理制度 1.分层管理原则： 根据护士工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，分为一级护士（N1）、二级护士(N２)、三级护士（N3）及专家型护士(N4)，实现扁平管理。 2.分层标准： 一级护士（N1）： （1）具有护理专业中专及以上学历。 （2）具有中华人民共和国护士执业资格注册证、护士执业资格证书。 （3）临床实习期满一年考核合格。 （4）临床实习期间至少交一篇工作体会或论文给护理部 （5）需同时符合以上条件方可定级。 二级护士(N２)： （1）护师以上职称。 （2）担任一级护士四年考核合格。 （3）需符合以上条件之一并且在任一级护士期间至少在市级正规学术期刊发表论文1篇者方可定二级。 三级护士（N3）： （1）主管护师以上职称 （2）担任二级护士六年考核合格 （3）需符合以上条件之一并且在任二级护士期间至少在省级及以上正规学术期刊发表论文1篇。