烧伤外科病历书写的重点要求

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烧伤外科病历书写的重点要求烧伤外科病历书写的重点要求(一)病史1.询问烧伤的时间、原因(热力、化学、电或放射等，其中热力包括火焰、沸水、热液等，热液应注明湿度)、经过、受伤时环境、衣着、灭火方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。2.注意来院前及到达急诊室期间的病情变化及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。3.对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。(二)体格检查1.一般检查 同普通外科。2.烧伤外科情况:着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢(指、趾)端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。(三)辅助检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查等。