神经外科病历书写的重点要求

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1、神经外科病历书写的重点要求神经外科病历书写的重点要求基本内容与普通外科病历相同，但注意下列各项:(一)病史及体格检查1.在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。2.有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。3.对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外

2、伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。4.瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。5.患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。6.患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。(二)辅助检查1.实验室检查：除血、尿、粪常规外，对手术病人应作出血，血凝时间，血小板计数，重大手术者应作肝肾功能、血生化以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌症，可行腰穿及脑脊液常规检查，必要时做蛋白定性、微生物学和细胞学检查。2.对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。3.影像学检查(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。(2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。4.其他检查 头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位；脑血流图、颈动脉多普勒检查等。