皮肤科病历书写的重点要求

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1、皮肤科病历书写的重点要求皮肤科病历书写的重点要求皮肤科病历记录应按内科病历内容要求规定书写，但应注意以下几点。一、病史一、病史(一)现病史:1.可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染等；2.初发病损的类型、形态、部位；病损发生的次序，进展速度和演变情况；3.局部和全身的自觉症状与程度；4.病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系；5.治疗经过和疗效，有无不良反应。(二)既往史:曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病。有无性病史(如有则应询问其接触史、发病日期、种类、主要症状，曾否治疗及其治疗情况)。(三)个人史:应注意职业、居住地，有无与类似患者接触史等。(四

2、)家庭或单位中有无与本病有关的病史等。二、体格检查二、体格检查(一)一般体格检查：与内科相同。(二)皮科检查:皮损是皮肤病的重要临床表现，精确辨认皮损特点是诊断皮肤病的重要依据。(一)望诊：检查皮肤时光线要明亮，自然光最好，其次是日光灯。除皮肤外，还应检查患者的毛发、指(趾)甲及粘膜。检查时首先辨认皮损种类(分原发损害和继发损害两种)，然后再观察其特征。1.原发损害:由皮肤病理变化直接产生的损害。分为斑疹、丘疹、结节、水疱、风团、脓疱、肿瘤、囊肿等。2.继发损害:由原发损害转变而来或由于治疗及机械损伤(如搔抓)所引起的损害。分为鳞屑、痂皮、表皮剥脱或抓痕、浸渍、糜烂、皲裂、苔藓化、硬化、溃疡、

3、萎缩(分表皮萎缩、真皮萎缩和表皮真皮同时萎缩)、瘢痕(分为萎缩性瘢痕和增生性瘢痕）、乳头样增殖(疣状损害或刺状损害)、皮肤异色等。3.皮损特征(1)部位:暴露部位、遮盖部位，伸侧，屈侧，间擦部位，皮脂分泌多的部位，皮肤粘膜交界部位。(2)数目:皮疹数目少者，可直接计算其数目，较多者可写少数、多数、较少、较多。(3)大小:以毫米、厘米测其直径大小，或以面积(平方厘米)、体积(立方厘米)计算。(4)颜色:红、白、灰、黄等。(5)形态:平面、高起、扁平或凹陷。平面者有圆形、椭圆形、肾形、环形、线形或相互融合呈不规整形、地图形、花瓣形或回曲形。高起者呈球形、半球形、鸡冠形。(6)表面:干燥或湿润，光滑

4、或粗糙，或如颗粒状，或呈刺状，顶端尖锐或扁平，或凹陷如脐窝状。表面是否清洁，有无出血或覆盖物，覆盖物可为脓性、浆液性或纤维性苔样物，亦可为鳞屑或痂皮。(7)边缘:整齐或不整齐呈穿凿状，或高起如堤状。(8)境界(清晰或模糊)，周围皮肤(正常或有炎性浸润，充血性红晕，贫血性白晕，淤血性紫晕)。基底平坦或不平。(9)分布:全身性或泛发性，对称性或单侧性，局限性或播散性，是沿神经分布、沿血管分布还是按皮节分布。(10)排列:是散在或融合，是孤立或群集，是否排列呈线状，带状、环状、弧状、多弧状或不规则形。(二)触诊：坚实或柔软，如在皮下是否活动或与周围组织粘连，是否浸润肥厚或萎缩变薄，)附近淋巴结有无肿

5、大、触疼，皮温升高或降低。(三)其他物理检查：玻片压诊法、皮肤划痕试验、Kobner现象或同形反应、感觉检查(包括触觉、温觉及痛觉)、Nikolsky征(棘层细胞松解现象检查法)。三、辅助检查三、辅助检查(一)细胞学检查：细胞学诊断、Sezary细胞学检查。(二)皮肤组织病理学检查：皮肤活体组织检查对许多皮肤病的诊断、分类、治疗及判断预后有很重要的价值。应选择具有代表性的原发损害，同时取一部分正常皮肤，以便与病变组织作对比。(三)皮肤试验：包括斑贴试验、划痕试验、皮内试验、结核菌素试验、麻风菌试验、癣菌素试验、即刻风团试验、Kveim试验。(四)特殊检查：滤过紫外线检查(Wood灯检查)、角质层细胞及皮肤表面微生物的检查、皮肤窗技术、毛细血管镜检查等。