病历质量监控管理制度

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1、病历质量监控管理制度病历质量监控管理制度1 目的规范病历书写管理，落实医院病案管理的相关制度，提高医院的整体医疗质量水平。2 范围适用于各临床科室各类病历质量的病历。3 定义3.1 病历（case history）：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。3.2 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。4 规定4.1 医院病历质量考核对象：各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。4.2 病历质量考核实行院科两

2、级考核制。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。4.3 病历质量考核评分标准为四川省医院住院病历质量检查评分表、门急诊病历检查评分表和急诊留观病历检查评分表。4.4 院级病历质控：医务部质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。4.5 科级病历质控：科室病历质量小组在科主任领导下，重点实施运行病历控制，所有出科病历需经过科室三级医师监控并签字，科室每月由科主任组织科室质量小组会议，对每月的病历质量进行考核总结、奖惩及持续质量改进。4.6 病案室负责归档病历的收集、整理和统计；负责病历的复印，负责

3、归档病历的借阅和保管。4.7 在下月 10 日前院级质控将病历质量考核结果汇总，总结、分析，并已书面形式反馈临床科室，由科室提出改进意见和措施，根据考核结果进行相应奖惩及召开相关会议决定持续改进措施。4.8 病案室负责归档病历的收集、整理和统计；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。4.9 医务部每月在科主任例会上通报和点评，并以简报形式分发到各科室，对优秀的进行表彰，对做得不好的进行批评。对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流，制定整改措施，并限时整改。具体奖惩见医院医院缺陷管理办法执行。5 相关文件病历书写基本规范（卫生部 2010 版）医疗机构病历管理规定四川省住院病历评审标准（2012 版）四川省打印病案的暂行规定（2012）病历书写基本规程病历书写制度麻醉病历记录书写制度