骨科矫形外科病历书写的重点要求

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1、骨科矫形外科病历书写的重点要求骨科矫形外科病历书写的重点要求基本内容与普通外科病历相同，但注意下列各项：(一)病史1.起病:起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史:受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。3.症状:如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力、功能障碍和全身表现等。4.过去史:应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏

2、、出血倾向等。5.个人史:如职业、经历及工作情况等。6.家族史:有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。(二)体格检查 专科检查应注意下列各项:1.望诊:患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。2.触诊:检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查)，肌肉

3、张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。3.叩诊:有无叩击痛(传导痛)。4.听诊:关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。5.测量:(1)肢体长度:测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。(2)肢体周径:选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。(3)肢体轴线测量:(4)关节活动度测量:观测(目测或测量角器测量)，并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。6.神经系统检查:详见神经内科病历书写的重点要求。7.各关节特殊检查(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动、拾物试验、床边试验(Gaenslen征)、骨盆挤压分离试验、直腿抬高试验(Lasegue征)等。(2)髋关节检查:Thomas征、“4”字试验(Feber征)、站立提腿试验(Trendelenburg试验)、Nelaton线等。(3)膝关节检查:浮髌试验、侧方加压试验、抽屉试验、麦氏(McMurray)征等。(4)肩关节检查:Dugas征。(5)肘关节检查:Mill征、肘后三角与Hueter线。