胸部外科病历书写的重点要求

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1、胸部外科病历书写的重点要求胸部外科病历书写的重点要求一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项:(一)病史 1.肺、胸膜及纵隔疾病:注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。2.食管疾病:注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。3.心脏疾病:注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。4.胸部外伤:注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。5.询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况

2、。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。(二)体格检查 在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度、时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。(三)辅助检查：根据病情需要选择。1.实验室检查:手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、凝血时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)，必要时作纤维支气管镜检查。2.X线检查:胸部疾病应行常规透视或摄片，必要时加体层、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。3.其他检查:按需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。