心血管内科病历书写的重点要求

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1、心血管内科病历书写的重点要求心血管内科病历书写的重点要求(一)病史1.现病史:心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。(1)心悸:发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状(如发热、胸闷、下肢浮肿等)，有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。(2)胸痛:发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。(3)呼吸困难:发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血(

2、或粉红色泡沫痰)等。(4)水肿:初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系,体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。(5)昏厥:发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸,发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐,以往有无中枢神经系统疾病史(如脑缺血等)或心血管疾病史(如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)既往有无相同发作史及家族史等。(6)紫绀:发病年龄与性别，发绀部位及特点发病诱因及持续时间等。出生时即有紫绀或劳累后紫绀，有无杵状指(趾)。特殊

3、治疗和检查情况也应详细记录,包括：药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；心血管手术(如瓣膜置换术等)及介人治疗(如经皮冠状动脉腔内成形术等)的情况；做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图(包括运动试验、24小时动态心电图)、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。2.既往史:有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。3.个人婚育史、家族史:有无烟、酒嗜好,父母是否为近亲结婚,家族中有无猝死者或类似疾病等。(二)体格检查应进行全面系统的检查，不可只注意心血管方面的体征而忽视其

4、他的相关表现。l.有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等;有无二尖瓣面容；皮肤、粘膜有无淤点,有无皮下小结或环形红斑，有无唇、指(趾)紫绀或杵状指(趾)，有无巩膜黄染、突眼等；有无颈静脉怒张、颈静脉搏动,甲状腺有无肿大或杂音，颈部、锁骨上区有无血管杂音或震颤，颈部有无肿大淋巴结。2.胸廓、脊柱有无畸形，有无浅表小动脉扩张、搏动；两肺有无湿罗音(特别是两肺下背部)或哮鸣音;腹部有无肝、脾肿大和压痛(特别是肝脏),有无腹水征,腹部有无血管杂音;有无下肢、腰骶部水肿;有无关节红肿、畸形;有无偏瘫(包括肢体瘫和面瘫)体征，有无病理反射征引出。3.心脏及血管检查:望诊:有无胸廓畸形,心尖搏动或心脏搏动的

5、位置、范围和强度。触诊:有否心尖或心前区(或胸骨)抬举样搏动感,心尖有否异常搏动;心尖搏动的位置、强度,有无震颤(部位、期限)或摩擦感。叩诊：心脏浊音界的大小。听诊:心率,心律,心音(包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律),杂音(部位、性质、时期、强度及传导方向)和心包摩擦音。脉律及脉率,有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征,有无脉搏短细,有无水冲脉、交替脉、奇脉,有无脉搏缺如(桡动脉或足背动脉),有无动脉枪击音,测量血压(必要时测量下肢血压)。(三)辅助检查：按病情需要选择。1、实验室检查：三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。2、心电图检查：包括运动试验、动态心电图。3、胸部正、侧位X线片。4、超声心动图、心功能测定。5、其他检查：心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心放射核素、心脏CT或MR、心包活检等。