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1、,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,有机磷农药中毒 典型病例学习,*,人民医院急诊科,1,学习目的及难点,目的：掌握有机磷农药中毒临床表现,掌握有机磷农药中毒诊断分度,掌握有机磷农药中毒治疗原则,难点：有机磷农药中毒解毒药物应用,2,病情特点,患者，男性，,44,岁。,主诉：服敌敌畏后呕吐、大汗淋漓,9+h,。,现病史：敌敌畏，毒蕈碱样、烟碱样症状及中枢神经系统症状。,既往史：无特殊。,3,个人史：无特殊,家族史：无特殊,体格检查：,-,4,辅助检查,血清胆碱酯酶,412u/L,淀粉,430u/L,静脉血糖,8.2mmol/L,。,血常规：
2、,wbc27.30 x109/L,，中性,79.5%,。,血气分析：,PH6.955,，,PCO2 55.5mmhg BE-19.9mmol/L,lac16.04mmol/L,So2 92%,。,心肌酶谱异常,5,目前诊断,急性敌敌畏中毒（重度）并呼吸机麻痹,缺血缺氧性脑病,吸入性肺炎,代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒失代偿,MODS,（肺脏、肝脏、肾脏、心脏、胰腺,）,6,有机磷农药分类,从化学结构来看，可分为五大类：,磷酸脂类（敌敌畏，敌百虫等）；,一硫代磷酸脂类（,1605,，,1059,）；,二硫代磷酸脂类（马拉硫磷，乐果等）；,磷酰胺磷酸脂类（甲胺磷等）；,焦磷酸脂类（硫特普等）。,7,其
3、结构的共同形式为 ，进入人体内后的转化主要形式为氧化和水解两种，“,Z“,基团为氧时，毒力增强。乐果的“,Z”,为“,S”,，在肝内转化为氧化乐果的速度较慢，中毒的潜伏期和病程都较长。,8,口服中毒时，若用高锰酸钾溶液洗胃，则可增强其毒性。,有机磷农药对胆碱酯酶抑制作用的大小，与有机磷农药化学结构有密切关系。一般来说，,P=O,结构的有机磷农药抑酶能力比,P=S,结构的有机磷农药强，例如氧化乐果的抑酶能力比乐果大近万倍。,9,中毒机理及临床表现,有机磷农药通过各种途径进入机体后和胆碱酯酶结合成磷酰化酶，胆碱酯酶（,CHE),失去水解乙酰胆碱活力，导致体内累积过多的乙酰胆碱作用于胆碱能受体，而产
4、生一系列的中毒症状或体征。,中、重度中毒病人若急救不及时或治疗不当，将很快出现中枢呼吸抑制，呼吸循环衰竭而死亡。,10,有机磷农药中毒后，临床表现除有一般共性外，由于有机磷农药种类不同，中毒程度及救治早晚不同，其临床表现略有差异。,临床表现：,急性胆碱能危象,中间综合征,迟发性周围神经病。,11,急性胆碱能危象,是所有有机磷农药中毒共有的临床表现，发病为接触毒物后数分钟到数小时不等。,主要表现为毒蕈碱样症状（腺体分泌增多流涎、出汗、肺水肿、呼吸困难、呼吸衰竭；恶心呕吐、腹痛腹泻、瞳孔缩小等）；烟碱样症状,(,肌颤、四肢无力、呼吸肌麻痹等,),；中枢神经系统症状（头晕、乏力、重者神志恍惚、阵发性
5、惊厥、脑水肿、昏迷及中枢性呼吸衰竭）。此时化验全血胆碱酯酶活力明显降低。,12,中间综合征,是,OPS,（有机磷农药）中毒的一种神经毒性表现。,于,1987,年由斯里兰卡学者,Senayake,和,Karaliedde,首次报道。因其出现在急性,Ops,中毒后,2-7,天，急性胆碱能危象消失和迟发性周围神经病之前。故命名为,IMS,。,13,IMS,的突出临床表现,IMS,的突出临床表现为肌无为，且以颅神经支配的肌肉、颈部肌肉和呼吸肌麻痹为特征的临床表现。发病早期，患者神志清楚。在急性胆碱能危象（,ACC),消失后，患者出现对称性肌无力，表现为声音嘶哑，吞咽困难或复视，眼球活动受限、抬头力弱，
6、肩外展或屈髋困难，甚至胸闷憋气、呼吸困难等症状时，即可诊断为,IMS,。,14,IMS,发生机制,一般认为是,CHE,（胆碱酯酶）活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量,ACH,持续作用于突触后膜上的,N,受体、使其失敏，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。突触后膜主要的电生理改变为持续性去极化和最终极电位消失。,15,迟发性周围神经病,发生于中毒后,2-3,周，主要累及肢体远端肌肉，不累及颅神经和呼吸肌。初为感觉神经受累，渐及运动神经，病人可有肢体感觉和运动障碍。肌电图检查为失神经电位。其病理特征是中枢,周围性远轴索病变。,16,有机磷农药中毒的诊断,1,、认真仔细地询问病史；,2,、
7、详细全面地体格检查；,3,、不择时机、不择地点、不择手段地酶学检测。,具体的讲是根据患者服入或接触毒物史及气味，临床表现特点（,M,、,N,样症状及,CNS,表现）；呕吐物、洗胃液或残余毒物原液及剩饭菜等毒物鉴定和血胆碱酯酶活力低下即可明确诊断。对病史不清，体征又非典型，而临床又高度怀疑有机磷中毒时，可试用阿托品,1-2mg,作诊断性治疗。,17,有机磷农药中毒诊断分度,轻度：轻度毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活力,50-70%,中度：烟碱样症状，或者只有大汗淋漓、有肺部啰音，胆碱酯酶活力,30-50%,重度：意识障碍，脑水肿、呼吸衰竭，胆碱酯酶活力,30%,以下,18,有机磷农药中毒的救治原则,救治
8、原则,:,清、解、排、维“四大”原则,清除毒物：如口服中毒常规采用,0.9-1%25-38,温盐水洗胃，约,10000-20000ml/,次。胃注,20-30g,活性炭，保留胃管,24,小时，以便重复洗胃。,解毒药物：长托宁、碘解磷定等。,促使毒物排泄：血液净化（透析、灌流、血浆置换）,维护重要脏器功能：呼吸循环等脏器支持,心理疏导：避免再次接触毒物,19,解毒药物及其应用原则,抗胆碱能药物,胆碱酯酶复能剂,镇静催眠药,20,（一）抗胆碱能药物,有机磷农药中毒后,ChE,活力下降，导致过多的,Ach,作用于,AChR,而出现,M,、,N,样及,CNS,症状。抗胆碱能药能和,Ach,争夺,ACh
9、R,，阻滞,Ach,的作用，故能对抗上述三类中毒症状。,21,1.,周围作用的抗胆碱能药,最早应用：阿托品，用量大，治疗效应与中毒症状接近。,阿托品主要是阻断节后神经支配的效应器上的,M-ChR,，对抗,Ach,引起的毒蕈症状。表现为松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌、加速心率和扩大瞳孔等。较大剂量时引起中枢作用。但由于阿托品对中枢的,N-ChR,无明显作用，故对惊厥、躁动不安等症状对抗作用差。并且不能对抗肌颤和肌肉麻痹,等烟碱样症状。,22,2.,中枢和外周作用抗胆碱能药,近十年以来应用长托宁（盐酸戊乙奎醚）,1mg/,支,优点：,a,、对,M,受体有明显选择性，作用于,M1,、,M3,受体，
10、对心脏,M2,受体无明显作用，对心率无明显影响；,b,、具有较强、全面的中枢和外周抗胆碱作用,对惊厥、躁动不安等中枢神经系统症状对抗作用，同时对,N1,、,N2,受体也有一定作用。,C,、中毒后期或者胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化,1,次,/8-12h,。,d,、消除半衰期长，用量小，维持时间长,。,23,3.,其它中枢抗胆碱药,东莨菪碱和苯那辛。,这类药物与阿托品等不同之处是对中枢神经,M-ChR,和,N-ChR,均有明显作用。故有较强的中枢作用。因此，它既能较好地对抗,M,样症状，又能较好地减轻或消除,CNS,症状，目前我们常用有氢溴酸东莨菪碱,0.3mg/,支。,90,年代军事科学
11、院研制解磷注射液（含苯那辛）。,24,抗胆碱能用药现状及利弊,早期足量,应用抗胆碱能药物，迅速达到,阿托品化,是抢 救有机磷农药中毒成功的关键。,阿托品化观察指征,：心率、瞳孔、面色、皮肤、肺部啰音,。（体温、神志）,抗胆碱药物滥用常见的原因为：,（,1,）对有机磷农药中毒程度判断不准；,（,2,）对中毒药物类别认识不清；,（,3,）对阿托品化指征的掌握过于死板；,（,4,）对于抗胆碱药物毒理知识了解不多。,25,抗胆碱能用药现状及利弊,阿托品,M-,胆碱能受体阻滞药：,M-ChR,从药理学上分为,M1,、,M2,、,M3,亚型，其中神经元突触前膜的,M2,通过负反馈调控神经末梢递质释放。当阿
12、托品剂量过大时便可阻滞,M2,受体通过负反馈调控,Ach,释放，导致,Ach,释放过增多，产生一系列类似严重有机磷农药中毒的症状，常被误认为是有机磷农药中毒加重或反跳。而进一步加大阿托品用量，会引起危及生命的恶性循环。,26,抗胆碱能用药现状及利弊,抗胆碱药物反复大剂量应用后可引起的不良后果：,（,1,）中毒死亡；,（,2,）毒蕈碱样症状加重，反抑制现象；,（,3,）外周呼吸机麻痹，尤其是膈肌麻痹。,27,4.,抗胆碱能药物使用原则,（,1,）要与复能剂伍用；,（,2,）尽早足量使用，尽快达到阿托品化，此后视病情酌情应用，维持轻度阿托品化；,（,3,）在观察中使用，在使用中观察，切忌定时定量。
13、,总之，抗胆碱药物的使用可概括为“虎头蛇尾，见好就收，密切观察，酌情增减”。只有这样，方可达到“三少一高”的效果。即住院时间少、花钱少、反抑制少、治愈率高。,28,（二）胆碱酯酶复活剂,有机磷农药进入体内和,ChE,结合形成磷酰化酶,ChE,失去水解,Ach,的活力，导致体内的,Ach,蓄积而产生一系列中毒症状或体征。中毒酶在“老化”前,ChE,重活化剂能使中毒酶重活化，恢复水解,Ach,的活力，故这类药物也称为,ChE,复活剂或复能剂，是治本的药物。,29,常用的重活化剂为两类，即单肟类和双肟类。,我们曾用有：解磷注射液,2ml/,支，复方制剂（含阿托品,3mg,、本那辛,3mg,、氯磷定,
14、0.4,）。碘解磷定,0.5/,支、氯解磷定,0.5/,支。,由于有机磷农药中酶大多在,48,小时以后发生老化。因此肟类药物使用的时间普遍是,1-2,天。但是，服毒剂量大，,48,小时后仍有继续吸收中毒，酌情延长。,30,复能剂的使用原则是尽早、足量、重复。根据病情轻重，决定给药剂量的多少。,若有严重外周呼吸肌麻痹型呼吸衰竭发生，在气管插管和呼吸机辅助通气的前提下,(,剂量过大或者注射速度过快可发生中毒反应，严重时引起反抑制，抑制胆碱酯酶活力，抑制呼吸,),我们主张用氯解磷定或者碘解磷治疗，其用药方案为：氯解磷定,1.0+NS50ml ivgtt,1,次,/1h3,次,1,次,/2h3,次，后
15、改为,1,次,/3-4h,或者,4-6h,。直至脱离呼吸机前、,ChE,活力恢复约,60,左右时停用。,31,（三）镇定静催眠药,安定作用机制与复能剂、抗胆碱药不同，对于严重有机磷农药中毒时的心脏损害，肌紧张与肌颤、抽搐有缓解作用，并使中枢神经系统镇静。,1,、能减少中枢神经细胞,Ach,释放；,2,、对神经肌肉接头的作用；,3,、对心脏并发症的治疗作用；,4,、对中枢神经系统症状作用。,32,总结解毒药物的应用原则,1,、确诊后尽早用药；,2,、多种解毒剂伍用；,3,、首次足量给药；,4,、给药途径合理；,5,、酌情重复用药；,6,、根据酶活力停药。,33,注意事项,早期禁止输入用大量葡萄糖、,COA,、,ATP,，因为他能使乙酰胆碱合成增加，维生素,c,不利于毒物分解；,口服中毒避免过早进食，特别是高脂肪类；避免应用利胆、胃动力药物；,应用大剂量维生素,B6,可以增加酶代谢。,34,思考题,1,.,有机磷农药中毒治疗原则？,2.,根据中毒程度长托宁的首选用量？,3.,解毒药物应用原则？,4.,阿托品化指征？,35,结束,谢谢聆听,!,36,
有机磷农药中毒典型病例学习课件
