第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件

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2、核性腹膜炎的,诊断和临床表现,2.熟悉两种疾病的,病理特点、发病机制和鉴别诊断,,3.了解肠结核和结核性腹膜炎的,治疗,,,讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的诊断和临床表现,肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容,病因和发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,,,,肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容病因和发病机制,第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件,第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件,第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义课件,病因和发病机制,感染途径,,,胃肠道感染,,结核分枝杆菌侵犯肠道主要是,经口感染,，患者

3、多有开放性肺结核或喉结核．因经常吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，可引起本病,,,经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，亦可被感染,,血行播散,：粟粒性结核,直接蔓延：,女性生殖器结核,,,病因和发病机制 感染途径,病因和发病机制,,结核分枝杆菌进入肠道后，多在,回盲部,引起结核病变，可能和下列因素有关：,,,含有结核分枝杆菌的肠内容物在,回盲部停留较久,，增加了肠粘膜的感染机会,,,结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而,回盲部有丰富的淋巴组织,，因此成为肠结核的好发部位,,但胃肠道其它部位有时亦可受累,,,病因和发病机制 结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起,病因和发病机制,,结核病的

4、发病是,人体,和,结核分枝杆菌,相互作用的结果,,,经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌,数量较多、毒力较大,，并有人体,免疫功能低下,、肠功能紊乱引起,局部抵抗力削弱时,，才会发病,,,病因和发病机制 结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用,,,部位,,主要位于,回盲部（,回盲瓣及其相邻的回肠和结肠,），,其他部位依次为,升结肠,、,空肠,、,横结肠,、,阑尾,、,十二指肠,和,乙状结肠,等处，少数见于直肠,,偶见,胃结核,、,食管结核,病理,,,部位病理,,分型,,溃疡型肠结核,、,增生型肠结核,、,混合型肠结核,,,当人体,过敏反应强,，病变以炎症渗出性为主

5、；当,感染菌量多、毒力大,，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型肠结核,,,当患者机体,免疫状况良好,，,感染较轻,，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核,,兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核,,病理,,,分型 病理,病理,,溃疡型肠结核,,肠壁的,集合淋巴组织,和,孤立淋巴滤泡,呈充血、水肿及炎症渗出性病变,,进一步发展为,干酪样坏死,，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起,局限性结核性腹膜炎,或,淋巴结结核,,因溃疡基底多有,闭塞性动脉内膜炎,，故较少发生肠出血,,,病理

6、 溃疡,病理,,因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织,紧密粘连,，所以溃疡,一般不发生急性穿孔,，但可发生慢性穿孔而形成,腹腔内包裹性脓肿或肠瘘,,,,在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，导致,肠管变形和狭窄,,,病理 因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所,病理,,增生型肠结核,病变多,局限在回盲部,，有时可累及升结肠近段或回肠末段,,黏膜下层及浆膜层大量,结核肉芽肿,和,纤维组织,增生，使局部,肠壁增厚,、,僵硬,，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述改变均可使肠腔变窄，引起,梗阻,,,病理 增生型肠

7、,临床表现,,本病一般见于,中青年,，,女性,稍多于,男性,（1.85:1）,,,,,临床表现 本病一般见于中青年，女性稍多于男性（1.85,临床表现,腹痛,,大便习惯改变,,腹部肿块,,全身症状和肠外结核表现,,,临床表现腹痛,,临床表现---,腹痛,,部位,,,多位于,右下腹,或,脐周,特点,,隐病或钝痛间隙性发作，痉挛性阵痛伴腹鸣，,进餐加重,，排便或肛门排气后缓解,机理,进餐引起的,胃肠反射,或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部,肠段痉挛,或,加重肠梗阻,体征,腹部压痛，多在右下腹系回盲部病变引起的牵涉痛,,,临床表现---腹痛部位,临床表现---,大便习惯改变,,腹泻,是溃

8、疡型肠结核的主要临床表现之一,,,一般2～4次/日，重者达10余次/日，与病变,严重程度,和,病变范围,不同而异,,,粪便呈糊状,，一般不含脓血，不伴有里急后重，重者含少量粘液、脓液，但便血少见,,,胃肠功能紊乱时患者会出现,腹泻与便秘交替,,,,增生型肠结核,多以便秘为主要表现,,,临床表现---大便习惯改变 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表,临床表现---,腹部肿块,部位,,,右下腹,性质,,比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛,,多见于,增生型肠结核,,,也见于,,溃疡型肠结核,病变肠段,和,周围肠段、,肠系膜淋巴结结核,粘连,,,,,临床表现---腹部肿块部位,,临床表现---,全身

9、症状和肠外结核表现,,结核毒血症多见于,溃疡型肠结核,，表现为不规则低热，盗汗、消瘦、贫血、乏力,,,增生型肠结核,,病程较长,，,全身情况一般较好，无发热或有时低热，无明显结核毒血症症状,,,临床表现---全身症状和肠外结核表现 结核毒血症多见于溃,临床表现---,并发症,,,肠梗阻（,多见,),,,瘘管（慢性穿孔，,少见,）,,腹腔脓肿（,少见,）,,,肠出血（,较少见,）,,急性肠穿孔（,偶见,）,,可因合并,结核性腹膜炎,而出现其相关并发症,,,临床表现---并发症 肠梗阻（多见),,实验室和其他检查---,实验室,血沉多明显增快,，,可作为估计结核病活动程度的指标之一,,

10、,粪便可见,少量脓细胞,与,红细胞,,结核菌素试验,呈强阳性或,结核感染T细胞斑点试验,（T-SPOT)阳性有助于本病诊断,,,,实验室和其他检查---实验室 血沉多明显增快，可作为估计结,实验室和其他检查---,X线钡剂灌肠,,X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有,重要价值,（,并发肠梗阻时,，钡餐造影要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡检查）,,除进行钡餐检查外，宜常规加,钡剂灌肠检查,或,结肠镜检查,以寻找可能同时存在的结肠病变,,,,实验室和其他检查--- X线钡剂灌肠 X线胃肠钡餐造影对,实验室和其他检查---,,X线检查,,X线钡剂激惹征,,溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹

11、征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好,,,X线表现,粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈结节状,,肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失,,,,实验室和其他检查--- X线检查 X线钡剂激惹征,实验室和其他检查---,结肠镜检查,,结肠镜对本病诊断有重要价值,,内镜下表现,,病变肠粘膜,充血、水肿,，溃疡形成（常呈,环形、边缘呈鼠咬状,），大小及形态各异的,炎症息肉,，,肠腔变窄,等,,,活检如能找到,干酪样坏死性肉芽肿,或,结核分枝杆菌,具确诊意义,,,,实验室和其他检查---结肠镜检查 结肠镜对本病诊断有重要价,实验室和其他检查---,结肠镜检查,,升

12、结肠结核（溃疡型）,,溃疡,,,实验室和其他检查---结肠镜检查,实验室和其他检查---,结肠镜检查,,回盲部结核：溃疡为主,溃疡,,,实验室和其他检查---结肠镜检查,诊断,和鉴别诊断,有下列情况应考虑本病,,,中青年患者有肠外结核，主要是肺结核,,有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状,,X,线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象,,结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄,（,活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义,）,,PPD（结核菌素）试验强阳性或T-SPOT阳性

13、,,,诊断和鉴别诊断有下列情况应考虑本病,诊断,和鉴别诊断,,对高度怀疑肠结核的病例，加抗,结核治疗（2～6周）,症状明显改善，,2-3个月后肠镜检查,病变明显改善或好转可作出肠结核的临床诊断,,,对诊断有困难病例而又有手术指征的病例行,手术剖腹探查,，病变肠段或（及）肠系膜淋巴结病理组织学检查发现,干酪性肉芽肿,可获确诊,,,诊断和鉴别诊断 对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗（2,鉴别诊断,,克罗恩（Crohn）病,,,本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核,酷似,,,鉴别困难，可以先行抗结核治疗,,有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查,,,,,鉴别诊断 克

14、罗恩（Crohn）病,鉴别诊断,,,鉴别诊断,鉴别诊断,,右侧结肠癌,,本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上,,,一般无发热、盗汗等结核毒血症表现,,X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠,,结肠镜检查,及,活检,可确诊结肠癌,,,鉴别诊断 右侧结肠癌,鉴别诊断,,阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,,,既往有相应感染史,,,脓血便常见,,,粪便常规或孵化检查发现有关病原体,,,结肠镜检查多有助鉴别诊断,,,相应特效治疗有效,,,鉴别诊断 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,鉴别诊断,,其他,肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病,,,鉴别诊断

15、 其他,治 疗,,肠结核的治疗目的,,消除症状,,改善全身情况,,促使病灶愈合及防治并发症,,强调早期治疗(,早期病变是可逆的,),,,治 疗 肠结核的治疗目的,治 疗,,抗结核化学药物治疗,,是本病治疗的关键,,,治疗原则,,早期、规律、全程、适量、联合,,,,治 疗 抗结核化学药物治疗,治 疗,早期,有利于病变吸收和减少传染性,规律,避免耐药性的产生,全程,保证完成规律的治疗是提高治愈率和减少复发率的重要措施,适量,严格遵照适当的药物剂量用药，剂量过低影响疗效和产生耐药性，剂量过大产生药物毒副作用,联合,可提高疗效，通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生,,,

16、治 疗早期,治 疗,,抗结核药物血中,高峰浓度,的杀菌作用优于经常性维持较低药物浓度水平的情况,,,每日剂量一次顿服比分次服产生的高峰血浓度高3倍左右，,顿服效果比分次口服效果好,,,治 疗 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常性维持较低药,治 疗,,抗结核药物,,异胭肼（INH H）,利福平（RFP R）,（利福喷丁RFT）,吡嗪酰胺（PZA Z）,乙胺丁醇（EMB E）,链霉素（SM S）等,,,,治 疗 抗结核药物,治 疗,INH,,是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。对,巨噬细胞内外的结核分枝,干菌均具有杀菌作用,,,用法：300mg/日，顿服,副作用：肝

17、功能损害、周围神经炎,,,治 疗INH,治 疗,RFP,,对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有快速杀菌作用，特别是对,C菌群有独特的杀灭菌,作用,,,INH与RFP联合应用可显著缩短疗程,,用法：8-10mg/kg，体重50kg以下者450mg/日，体重50kg以上者600mg/日，顿服,,,副作用：,肝功能损害，大小便、眼泪呈桔红色,,,妊娠期禁用或慎用,,,治 疗RFP,治 疗,,利福平,,口服1-2小时后达血高峰浓度，半衰期3-8小时，有效血浓度可持续6-12小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠吸收，形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓度

18、,,,利福喷丁,（ RFT）,,半衰期12-15小时，适用于间歇用药，450-600mg，每周2次。RFT与RFP完全交叉耐药,,,,,治 疗 利福平,治 疗,PZA,,,杀灭巨噬细胞内,酸性环境中,的B菌群,,,6个月标准短疗程中，PZA与INH和RFP联合应用是第三个不可缺少的药物,,,用法：1.5g/d，每周3次用药为1.0-1.25g/d，,,不良反应：,,高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、恶心,,,,治 疗PZA,治 疗,EMB,,用法：0.75-1.0g/d，每周3次用药为1.0-1.25g/d,,,不良反应：,,视神经炎，儿童不用,,,,治 疗EMB,治 疗,SM,,巨噬

19、细胞外碱性,环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用,,用法：,0.75g/d，肌注，每周5次，间歇用药,为0.75-1.0g/d，每周2-3次,,,不良反应：,,耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等,,,治 疗SM,治疗,结核分枝杆菌分群,,A群,：快速繁殖，位于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌的绝大部分，易产生耐药变异,,B群,：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中,,C群,：半静止状态，可突然间隙性短暂的生长繁殖，生物学特点尚不十分清楚,,D群,：休眠状态，不繁殖，数量少,抗结核药物抗菌活性,,A群：INH、SM、RFP、EMB,B群：PZA、RFP、INH,C群：RFP、I

20、NH,D群：无作用,,,,治疗结核分枝杆菌分群,治 疗,,治疗统一标准方案,,每日给药：,,,2HRZE/4HR,2HRZSE/4-6HRE,2HRZ/4HR,,间歇给药：,,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/ 6H,3,R,3,E,3,,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,,,治 疗 治疗统一标准方案,治 疗,,复合固定剂量组合药是2-3种抗结核药,物合并为1片或1胶囊，卫非特、卫非宁150、,为非宁300，服药方便,,,治 疗 复合固定剂量组合药是2-3种抗结核药,治 疗,对症治疗,,,腹痛---,抗胆碱能,

21、药物,,摄入不足或腹泻严重者应注意,纠正水、电解质 与酸碱平衡紊乱,,对不完全性肠梗阻患者，需进行,胃肠减压,,,治 疗对症治疗,治 疗,,手术治疗,,适应证,完全性肠梗阻或部分性肠梗阻内科治疗无效者,,急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者,,肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者,,诊断困难需剖腹探查者,,,治 疗 手术治疗,患者教育,多休息，避免合并其他感染,,加强营养，给予易消化、营养丰富的食物,,肠道不完全梗阻时，应进食流质及半流质,,肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医,,按时服药，坚持全程治疗,,定期随访，疗效评价，监测药物不良反应,,,患者教育多休息，避

22、免合并其他感染,预后,,本病的预后取决于,早期诊断,与,及时治疗,，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好,,,合理选用抗结核药物,，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键,,DOTS,（directly observerd treatment short-course),,,预后 本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出,预 防,,本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的,早期 诊断,与,积极治疗,，使痰菌尽快转阴,,,肺结核患者,不可吞咽痰液,，应,保持排便通畅,,,提倡用公筷进餐,,,牛奶应经过灭菌,,,预 防 本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早

23、期,第二节 结核性腹膜炎,tuberculous peritonitis,,,第二节 结核性腹膜炎tuberculous periton,概述,是由,结核分枝杆菌,引起的慢性弥漫性腹膜感染,,见于任何年龄，,中青年,多见,,女性>男性，,男女比例为1:2,,,概述是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染,病因和发病机制,病因,,本病多,继发于,肺结核,或体内,其它部位结核病,感染途径,,直接蔓延,：,是,主要感染途径,，约占5/6,,肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核,,血行播散,：,少数病例,,活动性肺结核（原发感染或粟粒性结核）、关节、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎,,,

24、病因和发病机制病因,病理,,病理分型,,渗出,、,粘连,、,干酪,三型，前两型多见，,渗出型最多,，其次为粘连型,,,在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为,混合型,,,病理 病理分型,病 理,,渗出型,,腹膜,充血,，水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴有,黄白色或灰白色粟粒样结节,，或相互融合较大的结节或斑块,,腹腔内有,浆液样渗出液（,纤维蛋白渗出物），呈草黄色，,少数呈血性,，偶见,乳糜性腹水,,腹水吸收后有不同程度的,纤维组织增生,，腹膜增厚,,,,病 理 渗出型,病 理,,粘连型,,大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜增厚,,,肠袢相互粘连可发生,肠梗阻,,,,,病

25、 理 粘连型,病 理,干酪型,,以干酪样坏死为主，,坏死的肠系膜参与其中，形成结核性脓肿,,病变可向肠管、腹腔或阴道穿破形成窦道或瘘管,,,多由渗出型或粘连型演变而来，是,本病重型,，,并发症,常见,,,,病 理干酪型,,,临床表现,因,病理类型,及,机体反应性,的不同而异,,,多起病缓慢，早期症状轻，不易发现,,,少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主,,,临床表现,,,临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异临床表现,临床表现---,全身症状,,发热和盗汗,,低热或中度发热为主，1/3可有驰张热，少数稽留热,,,高热,伴有明显毒血症者，主要见于,渗出型,、,干酪型,，或伴有粟粒型肺

26、结核、干酪样肺炎等,严重结核病,者,,,营养不良,,消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症,,,临床表现---全身症状 发热和盗汗,临床表现---,腹痛,,,性质,,早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现,,部位,,脐周、下腹，有时全腹,,原因,,腹痛由,腹膜炎,引起，亦可和,活动性肠结核,、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关,,,阵发性绞痛（不完全性肠梗阻）,,,急腹症,,因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的,干酪样坏死病灶破溃,引起，或肠结核急性穿孔引起,,,临床表现---腹痛 性质,临床表现---,腹部触诊,腹部柔韧感,,是结核性腹膜炎的常

27、见体征，系腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症而增厚、腹壁张力增加、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉。,,腹部压痛,,一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于,干酪型结核性腹膜炎,,,,,临床表现---腹部触诊腹部柔韧感,临床表现---,腹胀、,腹水,,,少量或中等量多见，体征查到移动性浊音，腹水量在500ml以上,,患者有腹胀感，伴有腹部膨隆，可由,结核毒血症,或,腹膜炎,伴肠功能紊乱引起,,,临床表现---腹胀、腹水 少量或中等量多见，体征查到移动性,临床表现---,腹部肿块,多见于,黏连型或干酪型,，,常位于脐周,,,肿块以,增厚的大网膜,、,肿大的肠系膜淋巴结,、,粘连成团的肠曲,或,干酪样坏

28、死脓性物聚集,而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小,,,,临床表现---腹部肿块多见于黏连型或干酪型，常位于脐周,临床表现---,其他,腹泻,性质,,粪便多呈糊样（3-4次/日）,原因,,腹膜炎所致的肠功能紊乱有关,,与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关,,有时腹泻及便秘交替,,,,,临床表现---其他,临床表现,并发症,,肠梗阻（常见）,,多见于粘连型,肠瘘,,多见于干酪型,肠穿孔,,多见于干酪型,,腹腔脓肿,,,,,,临床表现 并发症,实验室和其他检查,,血象、红细胞沉降率与结核菌素试验,,白细胞计数一般,正常,，腹腔结核病灶急性

29、扩散或在干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主,,,病程长或病变活动者，可有,轻度至中度贫血,,病变活动时血沉增快,,,结核菌素试验或T-SPOT实验强阳性有助本病诊断,,,,实验室和其他检查 血象、红细胞沉降率与结核菌素试验,,腹水检查,,草黄色渗出液,，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见,乳糜性,,细胞数增高，白细胞超过,500 ×10,6,/L,以淋巴细胞为主或单核细胞为主,,腹水,腺苷酸脱氨酶,增高，提示结核性腹膜炎，ADA2升高有一定特异性,,腹水结核分枝杆菌,培养阳性率低,,腹水,细胞学检查,排除癌性腹水,实验室和其他检查,,,腹水检,实验室和其他检查,,腹

30、部影像学检查,,超声、CT和MRI可发现增厚的腹膜、腹水、包块及瘘管,,X线平片可见散在钙化影，系肠系膜钙化,,胃肠X线钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块,,,,,实验室和其他检查 腹部影像学检查,实验室及其他检查,,腹腔镜,,,对诊断有确诊价值，,适用于游离腹水,,,窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的,灰白色粟粒样结核结节,，活组织检查病理可确诊,,,广泛粘连者,禁用腹腔镜检查,,,,实验室及其他检查,诊断和鉴别诊断,,有下列情况要考虑本病,,中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据,,长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感,,腹

31、水为渗出液、以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显升高,,X线胃肠钡餐检查发现肠粘连征象及腹部平片有肠梗阻或钙化,,结核菌素试验或T-SPOT实验强阳性,,,,诊断和鉴别诊断 有下列情况要考虑本病,,鉴别诊断,腹水鉴别,,腹腔肿瘤,：,腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤,,肝硬化腹水,,其他疾病引起的腹水,：,慢性胰腺源性腹水、缩窄性心包炎、结缔组织病、Meigs综合征,,,,鉴别诊断 腹水鉴别,鉴别诊断,腹块的鉴别,,可由腹块的部位、性质与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌、卵巢癌）及克隆恩病鉴别,,鉴别困难时，可剖腹探查,,,鉴别诊断

32、 腹,发热的鉴别,伤寒,,败血症,,,发热的鉴别伤寒,,鉴别诊断,腹痛鉴别：,,急性腹痛,,急性腹痛患者起病急骤，疼痛剧烈，病情重进展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重后果。现将最常见的且具代表性的几种急性腹痛分述如下,：,,,,,鉴别诊断腹痛鉴别：,鉴别诊断---,急性腹痛,,胃肠穿孔,,好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史,,突然发生中上腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩展致全腹,,体检全腹压痛，腹肌紧张，呈“板状腹”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失,,腹部X线透视隔下有游离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液,,,,鉴别诊断---急

33、性腹痛,,急性阑尾炎,,大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心,,体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张,,实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断可以确立,,若急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾炎发展为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾周围脓肿,鉴别诊断---,急性腹痛,,,,鉴别诊断---,急性腹痛,,急性胰腺炎,,多有暴饮暴食史，突然发作中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热,,上腹或左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显。若腹痛加剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛，甚至

34、发现腹水，脐周皮肤出现蓝色改变、左腰部皮肤出现蓝一绿一棕色斑，并迅速出现休克，则提示为出血坏死性胰腺炎,,血清淀粉酶常于症状发作后6－12h升高，出血坏死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示预后凶险,,,,鉴别诊断---急性腹痛,鉴别诊断---,急性腹痛,,急性胆囊炎、胆石症,,好发于50岁以上，肥胖、中青年妇女,,常在脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛，向右肩放射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆石进人胆囊管或胆总管时，可引起右上腹阵发性绞痛，伴黄疸、发热，并可有寒战、高热,,右上腹明显压痛、肌紧张，墨菲氏征阳性,,实验室检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高,,超声检查、X线检查有助于诊断,,,

35、,鉴别诊断---急性腹痛 急性胆囊炎、,鉴别诊断---,急性腹痛,,急性梗阻性化脓性胆管炎,,常发生于胆管结石、胆道蛔虫症、华支睾吸虫感染、胆管瘢痕性狭窄或癌基础上,,常以恶寒或寒战、高热、右上腹痛起病，疼痛剧烈，多为阵发性绞痛。发热呈弛张热型或败血症热型，伴有不同程度的黄疸。可并发感染中毒性休克,,肝脾肿大、压痛,,白细胞及中性粒细胞增高，血清转氨酶、胆红素升高，血培养常呈阳性,,,鉴别诊断---急性腹痛,鉴别诊断,---,急性腹痛,,腹腔脏器破裂,,因外力导致的脾破裂、肝癌结节自发破裂、宫外孕自发破裂等，发病突然，剧烈腹痛，常伴有休克,,体检全腹压痛，腹肌紧张，多有

36、反跳痛,,对找不到明确失血原因而出现失血性休克者，应及时做腹腔穿刺，女性怀疑宫外孕，可穿刺后穹窿部位，抽出不凝固血性腹水即可诊断,,,,鉴别诊断---急性腹痛,鉴别诊断---,急性腹痛,,,输尿管结石,,腹痛常突然发生，多于左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，并向股内侧或会阴部放射。可伴恶心、呕吐。排尿异常、血尿,,体检腹部压痛，疼痛发作时查尿常规可见大量红细胞,,腹部B超、X线腹平片、静脉肾盂造影可明确诊断,,,,鉴别诊断---急性腹痛,鉴别诊断---,急性腹痛,,肠梗阻,,儿童以蛔虫症、肠套叠为多，成人以肠粘连为多，中老年可由结肠癌等引起。呈阵发性腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，排便排气停止,,可见肠型

37、及蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至可闻及“气过水”声,,腹部透视或X线平片检查，可见肠腔充气，并有多数液平即可诊断,,,,鉴别诊断---急性腹痛,鉴别诊断---,急性腹痛,,肠系膜动脉急性阻塞,,病因多为心瓣膜病，心房纤颤，感染性心内膜炎，心肌梗塞后心室附壁血栓形成等,,腹痛发生急骤且呈持续性，可有阵发性加重，疼痛部位视阻塞部位而异。使用大量镇痛剂、解痉剂疼痛难以缓解，伴恶心、呕吐、发热、白细胞增高,,体检腹部压痛，肌紧张，可有肠鸣音减弱或消失,,腹部血管造影可明确诊断,,,,鉴别诊断---急性腹痛 肠系,鉴别诊断---,急性腹痛,,急性心肌梗塞,,多见于

38、中老年人。常于劳累、紧张、情绪激动或饱餐后突然发生,,表现为剧烈而较持久的胸骨后疼痛，烦躁不安，恐惧、有濒死感觉。伴发热。心动过速、心律失常、血压下降及休克，梗塞部位在隔面面积较大者，多有中上腹部疼痛，常伴恶心，而易被误诊为溃疡病穿孔或急性胰腺炎,,及时做心电图检查、血清心肌酶活力测定有助于诊断,,,,鉴别诊断---急性腹痛,鉴别诊断---,急性腹痛,,急性腹痛还有,腹型紫癫,、,腹型癫痫,、,铅中毒,、,血叶啉病,等，比较少见,,,,鉴别诊断---急性腹痛 急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫,,鉴别诊断---,慢性腹痛,,慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂,,慢性腹痛与急性腹痛的病因又

39、常互相交叉，常造成诊断上的困难,,下面分述几种常见的慢性腹痛,,,,鉴别诊断---慢性腹痛 慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，,鉴别诊断---,慢性腹痛,,消化性溃疡,,青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等症状,,十二指肠溃疡疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于上腹部偏右,,胃溃疡疼痛多发生于餐后1小时左右，压痛部位于上腹正中及偏左,,服用制酸药物疼痛可以缓解,,X线钡餐造影、胃镜检查可以明确诊断,,,鉴别诊断---慢性腹痛,鉴别诊断---,慢性腹痛,,胃癌,,中老年多发，中上腹不适或疼痛，无明显节律性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦,

40、,粪便隐血试验持续阳性，X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查可确立诊断,,,,鉴别诊断---慢性腹痛,鉴别诊断---,慢性腹痛,,慢性胆囊炎,,持续性右上腹钝痛或不适感，疼痛有时可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹饱胀、暖气等症状,,体检右上腹压痛、肝脾不大，一般触不到胆囊,,B超、CT、胆囊造影助于诊断,,,,鉴别诊断---慢性腹痛,鉴别诊断---,慢性腹痛,,慢性胰腺炎,,反复发作上腹疼痛，间隔数月或数年发作一次，以后疼痛间隔逐渐缩短，直至变为持续性疼痛，伴恶心、呕吐及发热，腹胀及腹泻,,体检上腹部不同程度压痛。肌紧张，有时可触及包块,,发作期间白细胞增高，血尿淀粉酶升高，逆行胰胆管造影（ER

41、CP可显示主胰管口径增大且不规则，可呈串珠状，可见假囊肿、钙化，B超、CT检查有助于诊断,,,鉴别诊断---慢性腹痛,鉴别诊断---,慢性腹痛,,胰腺癌,,中老年最为多见，顽固性上腹疼痛、厌食和进行性体重减轻，胰头癌黄疽出现早，体尾部癌腰背部疼痛，夜间及仰卧位时加重，需蜷曲、前倾坐位疼痛方可缓解,,胰腺癌早期诊断十分困难，以下表现应当重视：近期消瘦伴无法解释的上腹疼痛，尤其是老年的糖尿病患者；原来精神正常的老年人发生严重精神抑郁综合征者；伴有多发性静脉血栓形成，或游走性血栓静脉炎者,,综合B超、CT、ERCP、肿瘤标记检测等，可提高胰腺癌的诊断水平,,,鉴别诊断---慢性腹痛,鉴别诊断---,

42、慢性腹痛,,溃疡性结肠炎,,轻中度腹痛，疼痛部位常局限于左下腹或下腹部，亦可遍及全腹，有疼痛一便意一便后缓解的特点,,腹泻、粘液脓血便，轻者每日2－3次，重者每1－2h 1次，可为脓血或血水而无粪质，直肠炎可有里急后重,,重症患者可有发热、脉搏增快、贫血、消瘦、水电解质失衡及营养障碍,,X线钡灌肠造影及纤维结肠镜检查可以明确病变的性质、程度及范围,,,,,鉴别诊断---慢性腹痛,鉴别诊断---,慢性腹痛,,克罗恩病,,腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，轻者为隐痛，突发性腹痛，常误诊为急腹症,,大部分有腹泻，大便多无脓血及粘液，肛周或直肠周围 脓肿、瘘管较常见，可有发热、出血及营养缺乏,,常并

43、发关节炎、结节性红斑、炎症性眼病等肠外表现，,X线或结肠镜检查可见肠腔节段性狭窄，粘膜呈铺路石样改变，纵行溃疡及裂沟,,组织病理有非干酪样肉芽肿为本病的重要诊断依据,,,鉴别诊断---慢性腹痛,治疗,,治疗关键,,及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症,,,,,,治疗 治疗关键,治疗,抗结核化学药物治疗,,早期、适量、联合、规则、全程,,疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长,,,治疗抗结核化学药物治疗,治疗,对症治疗,,如有大量腹水，可适当放腹水，,有粘连，可用a-糜蛋白酶,纠正电解质水酸碱平衡紊乱,肾上腺皮质激素的应用,,血型播散、全身中毒症状

44、严重，多发浆膜腔积液者，可短期应用肾上腺皮质激素,,强的松30mg/d，注意同时应用抗结核药物,,,治疗对症治疗,,治疗,手术治疗,适应症,,并发完全肠梗阻或不完全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者,,,急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者,,,抗结核治疗和加强营养不能闭合的肠瘘,,,,本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时,,,治疗 手术治疗,,预防,早期诊断与早治疗肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核有助于预防本病,,,,,预防,预后,,,渗出型预后好,,粘连型预后次之,,干酪型预后较差,,严重肺结核粟粒性结核合并脑膜炎者预后差,,女性输卵管结核可引起

45、不孕,,,,预后,谢 谢,,,谢 谢,护理病例讨论,---------刘绣燕(本助08）,莆田学院医学院,2011—8---31,,护理病例讨论,104,患者的基本情况,患者王世友，男性，,57,岁，因“头晕头痛反复发作,3,年，加重,1,天”于,2011,年,08,月,28,日,16:50,由门诊拟“高血压危象”收入院。,患者的基本情况患者王世友，男性，57岁，因“头晕头痛反复发作,105,,,简要病史及阳性体征,1,、主诉：头晕头痛反复发作,3,年，加重,1,天。,2,、病史：患者,3,年前无明显诱因出现,头晕头痛,，无天旋地转感；头痛以巅,顶部疼痛,为主，,呈胀痛

46、，,无放射痛；左侧肢体麻木，乏力，活动不利。至当地医院求治，诊断为“高血压病、脑出血（桥脑）”入院症见：头晕头痛，头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，纳眠可，二便正常。,,简要病史及阳性体征1、主诉：头晕头痛反复发作3年，加重1天。,106,3,、体格检查：,T,：,36.6℃,，,P,：,64,次,/,分，,R,：,21,次,/,分，,BP,：,210/130mmHg,，,神志清楚，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作，左侧瞳孔直径约,3mm,，对光反射灵敏，,左眼视物尚清晰，右侧瞳孔因右眼白色翳状胬肉覆盖，,未能视及，右眼视物模糊；,仅有光感；,左侧鼻唇沟变浅，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在

47、，,鼓腮试验（,+,），,示齿试验（,+,），颈软，无抵抗，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力,Ⅳ,级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。,4,、辅助检查：查床边心电图（我院,2011-08-28,）示：,1.,窦性心律,2,、电轴左偏,3,、偶发室性早搏。,查手指血糖为,2.5mmol/l,。葡萄糖,7.97mmol/L;,尿酸,442umol/L;,胸片（,X,号：,335410,）：考虑右侧胸膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅,CT,：,1.,考虑脑干右侧软化灶。,2.,脑萎缩,,,3、体格检查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/分,107,临床诊断,中医诊断：,

48、1.,眩晕 肝阳上亢,,2.,中风后遗症 气血亏虚,西医诊断：,1.,高血压病,3级 极高危组,2、低血糖,3、脑出血后遗症,4、冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常 室性早搏,临床诊断中医诊断：1.眩晕 肝阳上亢,108,三、中医诊断依据,本病属祖国医学,",眩晕,",范畴，证属,",肝阳上亢,",。缘患者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗，肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目，肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。,三、中医诊断依据,109,护理诊断,1.,头痛 与血压升高有关,2.,有受伤的危险 与头晕、右眼视力模糊，低血糖有

49、关。,3.,活动无耐力 与,左侧肢体麻木、乏力,，活动不利,有关,.,4.,焦虑 担心病情恶化及预后有关。,5.,知识缺乏 缺乏控制诱发因素、高血压用药知识及脑出血的保健知识。,6.,潜在并发症 继发脑出血、心力衰竭。,,护理诊断1.头痛 与血压升高有关,110,护理措施,1.,头痛的护理：,减少引起或加重头痛的因素：,1.,卧床休息，抬高床头,30,度，避免头部过多移动，改变体位的动作要慢,2.,为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。,护理人员操作时要轻巧，避免惊动患者,,,要集中。,指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张等不良因素。,护理

50、措施1.头痛的护理：,111,,2.,有受伤的危险,应协助患者在床上解大小便。,做完治疗要及时把床栏固定好，防坠床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及处。,,,,2.有受伤的危险应协助患者在床上解大小便。,112,3.,活动无耐力,1..,指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸时间，使气体完全呼出。,2.,适当按摩左侧肢体，促进血液循环，减轻麻木感。,,3.活动无耐力1..指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸时间，使气,113,4.,高血压急症的护理,病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。,保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。,稳定患者的情绪，必要时用镇静剂。,监测血压、心

51、律、心率、呼吸、神志、瞳孔等变化，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的改变，肢体运动障碍，应立即通知医生。,迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降血压药物，用药过程注意监测血压的变化，避免出现血压骤降。,4.高血压急症的护理病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良,114,,5.,心理护理（焦虑）,1.,关心体贴病人，了解病人的心理状态，鼓励病人说出心中的感受，给予心理支持。,2.,尊重患者，进行任何检查和治疗必须讲清目的和不良反应。,3.,患者有情绪紧张或焦虑消极感时，要避免各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病情，尤其在病情恶化时应沉着冷静。,4.,向病人介绍有

52、关治病成功的事例，以树立病人治病的信心，以至于更好地配合治疗。,5.,指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。,,5.心理护理（焦虑）1.关心体贴病人，了解病人的心理状态,115,6.,用药护理,向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。,遵医嘱严格使用降压药物治疗，监测血压的变化以判断疗效，观察药物的不良反应，如,硝酸甘油,可有头痛，偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现。 治疗剂量大可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱等不良反应；,卡托普利,，可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味觉迟钝等。,强调长期用药的重要性 ，不能擅自突然停药

53、、加药或者改用其它药物,.,6.用药护理向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时,116,7.,饮食指导,①限制钠盐摄入，每天应低于,6,克。,②保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。,③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。,④增加粗纤维食物的摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至血管破裂。,⑤,忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入；忌过咸、生、冷、辛辣刺激性食物。,7.饮食指导①限制钠盐摄入，每天应低于6克。,117,现存护理问题,患者现,BP,：,159/105mmHg,,偶发有早搏，仍有,巅顶部胀痛，左侧肢体麻木、乏力,,,右眼视物模糊，仅有光感，大便三天未解，,请老师同学们指导补充，以便患者更好地康复。,现存护理问题患者现BP：159/105mmHg,偶发有早搏，,118,