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1、Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,儿科病史与体格检查,概述,准确的病史采集和体格检查,正确诊断疾病的重要基础 基本功,病史记录,病情发生、发展，诊疗过程和转归,诊治疾病的重要依据,医、教、研及卫生保健等工作的信息资料,最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）,病史采集和记录,病史采集,准确（认真听、重点问）,-,患儿和家长,人文关怀（,温和、,关心、尊重）,灵活调整（,反应,，,病情,）,保护性医疗原
2、则（轻柔、温暖）,不可先入为主,不能用暗示的言语或语气诱导,病史采集和记录,采集,前器械,准备,体重计,、身高坐高计、,血压计、,体温表,压舌板,、听诊器,、,电筒,、,扣诊锤,、,软尺,玩具,病史采集和记录,病史记录,蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴,使用简化汉字,使用医学术语，法定计量单位,“手心烫、,拉稀,”？,病人叙述的诊断药品名称应加引号,按规定格式要求书写,入院病历格式和要求,入 院 病 历,姓名 入院日期,性别 采史日期,年龄*供史者及其可靠性,民族 联系人及地址电话*,籍贯 病史完成时间,入院病历格式和要求,主诉,(20,字以内）,主要症状,/,体征,+,持续时间,不宜用诊
3、断或检查结果代替,举例：“发热咳嗽气急肺炎？”,多项主诉应按发生顺序分别列出,现病史,举例：“发热4天、咳嗽两天”,起病情况,起病时间 缓急 有无诱因,主要症状的发生、发展情况,时间先后 详细,伴随症状,-,与鉴别诊断有关的阴性症状,诊疗经过,何时何地就诊 诊断？检查？治疗？,一般状况,-,神纳 二便情况,入院病历格式和要求,个人史,生产史,G,1,P,1,G,1,P,2,喂养史,生长发育史,:,体格发育,/,智力发育,7,d,生产史及其他个人史归入现病史,预防接种史：常规,/,非常规接种,按卡接种？,漏种,入院病历格式和要求,过去史：既往健康状态,既往病史：疾病、外伤、手术,药物或食物过敏史
4、,家庭及生活环境史（遗传、传染病史）,家庭成员及其健康状况,生活环境,传染病接触史,体格检查,注意事项,建立良好的关系,增加患儿安全感,（尽量让孩子与亲人在一起）,检查顺序灵活掌握,（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）,人文关怀,防止交叉感染（洗手,）,入院病历格式和要求,体 格 检 查,一般测量：,T R P W,Bp,*,头围,*,胸围 腹围 身长,一般情况：发育营养,/,体位,/,面色,/,病容,/,意识,/,精神,皮肤及皮下组织：颜色,/,瘀点（斑）,/,皮疹,/,脱屑,/,色素沉着,/,弹性,/,皮下脂肪,/,水肿,淋巴结：颈部,/,腋下,/,腹股沟区,入院病历格式和要求,头部及其
5、器官,头颅：外观,/,囟门,/,骨缝,眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔,耳 外耳道,鼻 鼻扇,口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,入院病历格式和要求,颈部,:,强直,/,气管,/,甲状腺,/,血管,胸部：胸廓对称,/,有无畸形，肋间隙,肺部,望诊：呼吸动度,/,呼吸节律,/,三凹征,触诊：语颤,/,哭颤,叩诊：清音,/,浊音,/,鼓音,听诊：呼吸音,/,干湿性罗音,/,胸膜摩擦音,入院病历格式和要求,心脏,望诊：心前区是否隆起,/,心尖搏动,触诊：心尖搏动,/,震颤,/,心包摩擦感,叩诊：心浊音界大小,听诊：心率,/,心音,/,心律,/,杂音,/,心包摩擦音,入院病历格式和要求,cm,cm,cm,
6、cm,cm,左锁骨中线,（左乳线）,cm,心 界 图,前正中线,(右胸骨线),各年龄小儿心界,年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2,cm,沿右胸骨旁线,1-4,岁 左乳线外1,cm,右胸骨旁线与右胸骨线之间,5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1,cm,接近右胸骨线,12岁 左乳线内0.5-1,cm,右胸骨线,入院病历格式和要求,腹部,望诊：肠型,/,肠蠕动波,/,脐部,触诊：肝脏,/,脾脏,/,包块,叩诊：鼓音,/,浊音,/,清音,/,移动性浊音,/,叩痛,听诊：肠鸣音,/,血管杂音,入院病历格式和要求,脊柱和四肢,肛门和外生殖器,神经系统,浅反射,/,深反射,肌力,/,肌张力,新生儿,/,小婴儿原始反射,（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）,脑膜刺激征、病理征,入院病历格式和要求,辅 助 检 查,摘 要 与 讨 论,诊疗计划,入院诊断,治疗原则 主要疾病,拟作主要检查 并发疾病,伴发疾病,XXX,Thank you,
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